Aorta ascendens und Arcus aortae – endovaskuläre Therapie heute und in der Zukunft

ZusammenfassungPathologien im Bereich des Aortenbogens können isoliert auftreten, weit häufiger jedoch sind auch benachbarte Abschnitte der thorakalen Aorta – die Aorta ascendens oder Aorta descendens – mit betroffen. Die ersten operativen Eingriffe zur Behandlung des Aortenbogens wurden vor knapp 6 Jahrzehnten vorgenommen. Trotz zahlreicher Verbesserungen und Innovationen während des 20. und Anfang des 21. Jahrhunderts bleiben diese Eingriffe mit einer relevanten operativen Mortalität und neurologischen Komplikationsrate vergesellschaftet. Endovaskuläre Techniken sowie moderne Hybridverfahren erweitern das therapeutische Spektrum im Bereich des Aortenbogens zunehmend, auch wenn das offene operative Vorgehen aktuell noch der Goldstandard ist. Die endovaskuläre Behandlung eines Aortenaneurysmas wurde erstmals im Bereich der infrarenalen Aorta abdominalis in den frühen 1990er-Jahren durchgeführt. Es dauerte nicht lange, bis die ersten endovaskulären Therapieversuche zur Behandlung des Aortenbogens unternommen wurden. Schon 1996 berichteten Inoue et al. über den Einsatz der ersten gebranchten Endoprothese zur Behandlung von Aneurysmen im Aortenbogen. Fortwährende Verbesserungen und Verfeinerungen der Implantationstechniken und auch des implantierten Materials führten dazu, dass heutzutage im Bereich der deszendierenden thorakalen und abdominellen Aorta die endovaskuläre Therapie eine immer bedeutsamere Option im Vergleich zu den offenen chirurgischen Verfahren darstellt und diese teils als Goldstandard abgelöst hat. Diese Übersichtsarbeit soll einen Überblick über Voraussetzungen, Ergebnisse, aber auch Grenzen der endovaskulären Chirurgie des Aortenbogens geben.

Akute komplexe endovaskuläre Aortenchirurgie – Off-the-Shelf vs. Surgeon-modified Stentgrafts

Zusammenfassung Hintergrund Die Behandlung komplexer abdomineller und thorakoabdomineller Aortenaneurysmen stellt für alle Beteiligten eine Herausforderung dar. Die offene chirurgische Versorgung ist ein Hochrisikoeingriff und ist besonders im Notfall mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert. Die endovaskuläre Ausschaltung mithilfe eines patientenspezifischen maßgefertigten Stentgrafts steht aufgrund der erforderlichen Herstellungszeit bei Patienten mit symptomatischen oder rupturierten komplexen Aneurysmen nicht zur Verfügung. In diesen Fällen müssen alternative endovaskuläre Techniken angewendet werden. Ergebnisse Zu den endovaskulären Therapieoptionen komplexer Aneurysmen in dringenden Fällen und Notfällen zählen die „off-the-shelf“ und die „surgeon-modified“ Stentgrafts. Die ersten sind standardisiert hergestellte fenestrierte oder gebranchte Endoprothesen, die aufgrund der anatomischen Gegebenheiten bei etwa 50 – 80% der Patienten eingesetzt werden können. Die „surgeon-modified“ oder „vom Chirurgen modifizierten“ Stentgrafts beschreiben eine Technik, bei der eine kommerzielle Stentprothese unter sterilen Bedingungen und direkt vor der Implantation durch den Operateur bearbeitet wird, damit die benötigten Fenestrierungen, Scallops und Branches geschaffen werden. Die Modifikationsdauer beträgt 60 – 120 min angepasst an die Anatomie des Patienten. Es handelt sich um einen „off-label“-Gebrauch eines kommerziellen Stentgrafts außerhalb der Anweisungen des Herstellers und wenn möglich, sollte eine entsprechende ausführliche Patientenaufklärung als Behandlungsversuch stattfinden. In der Literatur sind ähnliche Ergebnisse bez. Morbidität und Mortalität zwischen „off-the-shelf“ und „surgeon-modified“ Prothesen publiziert. Ein direkter Vergleich dieser Verfahren scheint aus mehreren Gründen (unterschiedliches Prothesendesign, Selektionsbias, unterschiedliche Techniken in der Prothesenmodifikation) jedoch schwierig und anhand der Literatur allein nicht eindeutig durchführbar. Schlussfolgerung Die „surgeon-modified“ sowie die „off-the-shelf“ fenestrierten/gebranchten Stentprothesen werden in der Versorgung von Hochrisikopatienten mit symptomatischen oder gedeckt rupturierten komplexen Aortenaneurysmen angewendet. Die Ergebnisse beider Techniken sind vergleichbar gut, obwohl die langfristige Funktionsdauer der modifizierten Stentprothesen weiter getestet werden sollte.

Thorakale zentralvenöse Obstruktionen und arteriovenöser Zugang

ZusammenfassungBenigne zentralvenöse thorakale Obstruktionen haben bei Hämodialysepatienten eine hohe Prävalenz. Die symptomatischen Stenosen führen zur Verschlechterung der Lebensqualität sowie zu Dysfunktionen der arteriovenösen Dialysezugänge bis hin zum Verschluss. Auch eine Implantation eines zentralvenösen Katheters kann dadurch erschwert oder unmöglich gemacht werden. Zu den Risikofaktoren zählen in erster Linie ein Vorhandensein oder eine Vorgeschichte eines zentralvenösen Katheters oder einer Schrittmachersonde. Die Diagnose kann meistens aufgrund der typischen Symptomatik vermutet werden, die digitale Subtraktionsangiografie bleibt als bildgebende Methode der Goldstandard der Diagnostik. Asymptomatische Patienten profitieren nicht von einer prophylaktischen Behandlung, diese kann oft zur raschen morphologischen und klinischen Progredienz der Stenose führen. Endovaskuläre Techniken stellen die primäre Therapieoption dar, die chirurgischen Maßnahmen sind Patienten ohne endovaskuläre Therapieoptionen vorbehalten. Die Standardtherapie ist die repetitive perkutane Ballonangioplastie. Eine Insertion eines nicht ummantelten Metallstents kann bei einem elastischen Recoiling bzw. bei einem Frührezidiv sinnvoll sein. Ein Einsatz eines Stentgrafts sollte in selektierten Fällen abgewogen werden. Der Stellenwert der neuen Techniken, wie die Anwendung dedizierter venöser Stents bzw. medikamentenbeschichteter Ballons, sollte im Rahmen von randomisierten Studien geprüft werden.

„Surgeon-modified“ Stentgrafts für den Notfall – Ergänzung zu „off-the-shelf“ Prothesen für die Versorgung von komplexen abdominellen und thorakoabdominellen Aortenpathologien

Zusammenfassung Hintergrund Die endovaskulären Techniken haben die Therapie von Erkrankungen der abdominellen und thorakoabdominellen Aorta revolutioniert. Für die Versorgung im Bereich der infrarenalen Aorta ist die endovaskuläre Therapie mittlerweile ein Standardverfahren für Elektivfälle und im Notfall. Für komplexe, d. h. die renoviszeralen Gefäße einbeziehende, abdominelle und thorakoabdominelle Aortenpathologien bestehen sowohl offen als auch endovaskulär große technische Herausforderungen. Aufgrund der hohen Mortalität und Morbidität der offenen Chirurgie, insbesondere im Notfall, haben sich auch hier verschiedene endovaskuläre Techniken, insbesondere für Mittel- bis Hochrisikopatienten, zur Versorgung entwickelt. Ergebnisse Zu den endovaskulären Therapieoptionen zählen grundsätzlich die fenestrierten und gebranchten Stentprothesen, die entsprechend der Anatomie runde Aussparungen („Fenestrierung“) oder Abzweigungen („Branches“) für die renoviszeralen Gefäße haben, sowie die Chimney-Graft-Technik. Im Elektivfall können patientenindividuelle fenestrierte und gebranchte Prothesen („custom-made“) bestellt werden. Planung, Produktion und Lieferung erfordern jedoch eine Wartezeit von bis zu 12 Wochen. Im dringlichen Fall steht aktuell nur eine 4-fach gebranchte und patientenunspezifische, d. h. „off-the-shelf“ („von der Stange“) Stentprothese zur Verfügung, die für nur schätzungsweise 60% der Patientenanatomien mit komplexem abdominellem und thorakoabdominellem Aortenaneurysma passt. Für Patienten ohne passende Anatomie stehen die sog. „surgeon-modified“ oder „vom Chirurgen modifizierten“ Stentprothesen als Alternative zur Verfügung. Hierbei wird eine kommerzielle Prothese direkt präoperativ mit den notwendigen Fenestrierungen modifiziert. Verglichen mit den „off-the-shelf“ Stentprothesen weist die Literatur aktuell für die „surgeon-modified“ Technik ähnliche Ergebnisse bez. Morbidität und Mortalität auf. Schlussfolgerung Die „surgeon-modified“ Stentprothesen haben ihren Stellenwert bei Hochrisikopatienten mit symptomatischen und gedeckt rupturierten komplexen Aneurysmen. Bis kommerzielle fenestrierte und gebranchte Stentprothesen für alle anatomischen Gegebenheiten als „off-the-shelf“ Prothesen vorhanden sind, stellt die „surgeon-modified“ Technik eine gute Behandlungsoption dar.