Akute komplexe endovaskuläre Aortenchirurgie – Off-the-Shelf vs. Surgeon-modified Stentgrafts

Zusammenfassung Hintergrund Die Behandlung komplexer abdomineller und thorakoabdomineller Aortenaneurysmen stellt für alle Beteiligten eine Herausforderung dar. Die offene chirurgische Versorgung ist ein Hochrisikoeingriff und ist besonders im Notfall mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert. Die endovaskuläre Ausschaltung mithilfe eines patientenspezifischen maßgefertigten Stentgrafts steht aufgrund der erforderlichen Herstellungszeit bei Patienten mit symptomatischen oder rupturierten komplexen Aneurysmen nicht zur Verfügung. In diesen Fällen müssen alternative endovaskuläre Techniken angewendet werden. Ergebnisse Zu den endovaskulären Therapieoptionen komplexer Aneurysmen in dringenden Fällen und Notfällen zählen die „off-the-shelf“ und die „surgeon-modified“ Stentgrafts. Die ersten sind standardisiert hergestellte fenestrierte oder gebranchte Endoprothesen, die aufgrund der anatomischen Gegebenheiten bei etwa 50 – 80% der Patienten eingesetzt werden können. Die „surgeon-modified“ oder „vom Chirurgen modifizierten“ Stentgrafts beschreiben eine Technik, bei der eine kommerzielle Stentprothese unter sterilen Bedingungen und direkt vor der Implantation durch den Operateur bearbeitet wird, damit die benötigten Fenestrierungen, Scallops und Branches geschaffen werden. Die Modifikationsdauer beträgt 60 – 120 min angepasst an die Anatomie des Patienten. Es handelt sich um einen „off-label“-Gebrauch eines kommerziellen Stentgrafts außerhalb der Anweisungen des Herstellers und wenn möglich, sollte eine entsprechende ausführliche Patientenaufklärung als Behandlungsversuch stattfinden. In der Literatur sind ähnliche Ergebnisse bez. Morbidität und Mortalität zwischen „off-the-shelf“ und „surgeon-modified“ Prothesen publiziert. Ein direkter Vergleich dieser Verfahren scheint aus mehreren Gründen (unterschiedliches Prothesendesign, Selektionsbias, unterschiedliche Techniken in der Prothesenmodifikation) jedoch schwierig und anhand der Literatur allein nicht eindeutig durchführbar. Schlussfolgerung Die „surgeon-modified“ sowie die „off-the-shelf“ fenestrierten/gebranchten Stentprothesen werden in der Versorgung von Hochrisikopatienten mit symptomatischen oder gedeckt rupturierten komplexen Aortenaneurysmen angewendet. Die Ergebnisse beider Techniken sind vergleichbar gut, obwohl die langfristige Funktionsdauer der modifizierten Stentprothesen weiter getestet werden sollte.

Das moderne Management arterioviszeraler/-lumenaler Fisteln – eine Auswahl repräsentativer Fallkonstellationen

Zusammenfassung Einleitung Verbindungen abdomineller Arterien zu umgebenden luminären Organen, insbesondere bei triggernden Begleitumständen, sind seltene Erkrankungen, die jedoch im Rahmen der Verbreitung endovaskulärer Therapien und komplexer viszeral-/tumorchirurgischer Eingriffe mit nachfolgenden langwierigen adjuvanten Therapien zunehmend in Erscheinung treten. Methode Narrative Übersicht auf Basis aktueller wissenschaftlicher Referenzen und eigener klinischer und operativer Erfahrungen im entscheidungstechnischen Herangehen, im taktischen Vorgehen, den operativen Möglichkeiten sowie deren perioperativem Management anhand von 5 repräsentativen Fallkomplexen. Ergebnisse Ureteroarterielle Fisteln werden i. d. R. durch eine rezidivierende und intermittierende Makrohämaturie symptomatisch. Das Diagnostikum der Wahl stellt nach wie vor die Angiografie bei gleichzeitiger Möglichkeit der endovaskulären Therapie dar, die aufgrund der minimalen Invasivität, geringen Morbidität und Mortalität die offen chirurgischen Verfahren verdrängt hat. Aortoösophageale Fisteln können Folge von infektiösen und malignen Grunderkrankungen sowie offener und endovaskulärer Therapien an der Aorta sein. Das Mehrzeilen-Kontrast-CT des Thoraxes und Abdomens sowie die Gastroskopie haben in der Diagnostik Vorrang. Endovaskuläre Verfahren können nur als Bridging-Verfahren verstanden werden, allein der Prothesenausbau mit aortaler und gastrointestinaler Rekonstruktion gilt als kurativ. Aortoenterale Fisteln sind in sekundärer Form seltene Komplikationen der offenen und endovaskulären Aortenchirurgie. Das kontrastmittelverstärkte Mehrzeilen-CT weist eine hohe Sensitivität und Spezifität auf. Die offen chirurgische Therapie unterscheidet eine In-situ-Rekonstruktion von der extraanatomischen Rekonstruktion mit Aortenligatur. Die endovaskuläre Therapie ist Ausnahmefällen vorbehalten. Entzündliche Aneurysmen viszeraler Arterien können im Zusammenhang mit nahe gelegenen Entzündungsprozessen auftreten, wobei es sich meist um Pseudoaneurysmen handelt. Das geeignetste diagnostische Mittel besteht in der kontrastmittelverstärkten Dünnschicht-CT-Angiografie. Therapie der Wahl ist die endovaskuläre Ausschaltung mittels gecoverter Stents oder Embolisation. Schlussfolgerung Arterioviszerale/-lumenale Fisteln sind in Pathogenese, prädisponierenden Faktoren und klinischen Symptomen ähnlich. Unterstützt durch ein modernes Mehrzeilen-CT mit Kontrastmittel ist eine schnelle Verifizierung und Therapieplanung möglich. Die Suche nach einem individuellen Therapieansatz im interdisziplinären Konsil sollte berücksichtigen, dass die endovaskulären/interventionellen Verfahren primär sicher und effektiv sind, während die offene chirurgische Sanierung meist einzig kurativ ist.

Laparoskopisches Ausschalten eines Aneurysmas der A. lienalis

Zusammenfassung Zielsetzung Viszeralarterienaneurysmata stellen seltene, jedoch gefürchtete Gefäßpathologien dar. Am häufigsten sind die Äste des Truncus coeliacus und in diesem Zusammenhang die A. lienalis betroffen. Meist werden Viszeralaneurysmata erst diagnostiziert, wenn eine Blutungskomplikation durch die Aneurysmaruptur auftritt. Folglich wird bei einer vorherigen Detektion eine frühzeitige Ausschaltung nach Diagnosestellung empfohlen. Als primäres Verfahren bietet sich hierbei die endovaskuläre Ausschaltung an. Falls eine endovaskuläre Ausschaltung nicht möglich ist, kann auch durch eine chirurgische Ausschaltung das Viszeralaneurysma erfolgreich therapiert werden. Indikation Nachgewiesenes Milzarterienaneurysma im Hilusbereich. Ein endovaskuläres Coiling hätte voraussichtlich eine Ischämie der Milz bedingt. Methode Laparoskopische Ausschaltung des Milzarterienaneurysmas. Schlussfolgerung Bei für endovaskuläre Therapie nicht geeigneten Pathologien der A. lienalis stellt die laparoskopische Ausschaltung eine sicher und effektiv durchführbare minimalinvasive Option dar.