Aorta ascendens und Arcus aortae – endovaskuläre Therapie heute und in der Zukunft

ZusammenfassungPathologien im Bereich des Aortenbogens können isoliert auftreten, weit häufiger jedoch sind auch benachbarte Abschnitte der thorakalen Aorta – die Aorta ascendens oder Aorta descendens – mit betroffen. Die ersten operativen Eingriffe zur Behandlung des Aortenbogens wurden vor knapp 6 Jahrzehnten vorgenommen. Trotz zahlreicher Verbesserungen und Innovationen während des 20. und Anfang des 21. Jahrhunderts bleiben diese Eingriffe mit einer relevanten operativen Mortalität und neurologischen Komplikationsrate vergesellschaftet. Endovaskuläre Techniken sowie moderne Hybridverfahren erweitern das therapeutische Spektrum im Bereich des Aortenbogens zunehmend, auch wenn das offene operative Vorgehen aktuell noch der Goldstandard ist. Die endovaskuläre Behandlung eines Aortenaneurysmas wurde erstmals im Bereich der infrarenalen Aorta abdominalis in den frühen 1990er-Jahren durchgeführt. Es dauerte nicht lange, bis die ersten endovaskulären Therapieversuche zur Behandlung des Aortenbogens unternommen wurden. Schon 1996 berichteten Inoue et al. über den Einsatz der ersten gebranchten Endoprothese zur Behandlung von Aneurysmen im Aortenbogen. Fortwährende Verbesserungen und Verfeinerungen der Implantationstechniken und auch des implantierten Materials führten dazu, dass heutzutage im Bereich der deszendierenden thorakalen und abdominellen Aorta die endovaskuläre Therapie eine immer bedeutsamere Option im Vergleich zu den offenen chirurgischen Verfahren darstellt und diese teils als Goldstandard abgelöst hat. Diese Übersichtsarbeit soll einen Überblick über Voraussetzungen, Ergebnisse, aber auch Grenzen der endovaskulären Chirurgie des Aortenbogens geben.

Atherosklerose der intrakraniellen Arterien und der extrakraniellen Karotis

Zusammenfassung. Intrakranielle atherosklerotische Stenosen sind die häufigste Ursache von ischämischen Hirnschlägen weltweit. Drei Behandlungsverfahren stehen heutzutage für Patienten mit intrakraniellen atherosklerotischen Stenosen zur Verfügung: Das beste konservative Management (bestehend aus Medikamenten, einer optimalen Einstellung vaskulärer Risikofaktoren und einem gesunden Lebensstil), die endovaskuläre Therapie und die chirurgische Therapie. Bei asymptomatischen intrakraniellen atherosklerotischen Stenosen wird aktuell ein bestes konservatives Management empfohlen, ebenso in der Regel bei Patienten mit symptomatischen intrakraniellen atherosklerotischen Stenosen. Ausgewählte Patienten können aber von einer zusätzlichen endovaskulären Therapie profitieren, bspw. wenn sie trotz bestem konservativen Management wiederholte Hirninfarkte im Gefässterritorium der Stenose zeigen. In seltenen Fällen kann auch ein chirurgisches Vorgehen in Frage kommen. Bei Patienten mit symptomatischer extrakranieller atherosklerotischer Karotisstenose konnte wiederholt gezeigt werden, dass die Behandlung mittels Karotisendarterektomie (CEA) ein tieferes Sterblichkeits- und Hirnschlagrisiko aufweist als die Behandlung mittels endovaskulärer Therapie (CAS). Insbesondere bei Patienten im Alter von über 70 Jahren sollte aktuell in der Regel eine CEA dem CAS vorgezogen werden, da das Risiko innerhalb von 30 Tagen nach Behandlung zu versterben oder einen Hirnschlag zu erleiden bei Patienten, welche mit einem CAS behandelt werden praktisch doppelt so hoch liegt, wie bei Patienten, die mittels CEA behandelt werden. Die Studienergebnisse, welche modernisierte Techniken und Devices verwenden, bleiben abzuwarten. Aktuell bleibt es unklar, ob Patienten mit asymptomatischer extrakranieller atherosklerotischer Karotisstenose unter bester konservativer Therapie überhaupt von einer invasiven Therapie im Sinne einer CEA oder eines CAS profitieren.

Höhere früh postoperative Kosten bei endovaskulärer Versorgung von thorakoabdominalen Aortenaneurysmata

Thorakoabdominale Aortenaneurysmata (TAAA) wurden seit den frühen 1950er-Jahren offen chirurgisch behandelt. 2001 wurde die erste endovaskuläre Therapie berichtet. Diese Methode war zunächst für Hochrisikopatienten reserviert, die Indikation für das Verfahren wurde dann aber unter der Erwartung einer geringeren Morbidität und perioperativen Mortalität ausgeweitet. Daten zu einem Kostenvergleich beider Methoden liegen für den Langzeitverlauf bislang nicht vor.

Ureteroiliakale Fistel als eine Urologische Notfallsituation

ZusammenfassungEine ureteroiliakale Fistel stellt eine urologische Notfallsituation mit erheblicher Mortalität dar. In der vorliegenden Arbeit präsentieren wir 2 Fälle einer ureteroiliakale Fistel. Den Goldstandard in der Behandlung dieser Erkrankung stellt heutzutage die minimalinvasive endovaskuläre Therapie dar. Voraussetzung für eine optimale Behandlung ist ein multidisziplinäres Team mit einer raschen Verfügbarkeit von Radiologie, Gefäßchirurgie, Urologie und Anästhesie.

Aortenaneurysma: fenestrierte/gebranchte abdominale EVAR (fbEVAR) und fenestrierte/gebranchte thorakale EVAR (fbTEVAR). Ist die komplette endovaskuläre Therapie schon da?

ZusammenfassungFünf Jahre nach der ersten endovaskulären Aortenrekonstruktion (EVAR) berichten Park et al. über die erste Implantation einer fenestrierten Endoprothese. In der Zwischenzeit wurden mehrere fortgeschrittene Generationen von fenestrierten und gebranchten Prothesen entwickelt. Diese können in den meisten Fällen in 2 Gruppen unterteilt werden. Zur 1. Gruppe gehören die „custom-made“-Prothesen, die für elektive Operationen individuell für Patienten mit spezifischer Anatomie hergestellt werden. Eine 2. Gruppe bilden die sog. „off-the-shelf“-Prothesen, die sich durch vom Hersteller vergebene Charakteristika im Sinne von Länge, Breite und Durchmesser auszeichnen und bei allen Prothesen gleich sind. Die offene gefäßchirurgische Therapie der thorakoabdominellen Aortenaneurysmen ist selbst bei elektiven Eingriffen mit relevanter Mortalität und Morbidität assoziiert. Die Entwicklung von endovaskulären Modalitäten wie z. B. fenestrierte oder gebranchte endovaskuläre Aortenrekonstruktionen (F-EVAR, B-EVAR) ermöglichten die Nutzung weniger invasiver Prozeduren für die Behandlung der komplexen Aortenpathologien sowohl im thorakoabdominalen Abschnitt als auch im Aortenbogen. Eine umfassende Behandlung aller Segmente der Aorta mit endovaskulären Techniken wurde noch nicht vollständig evaluiert. Das Ziel dieses Artikels ist die Präsentation eines Überblicks der zurzeit verfügbaren endovaskulären Möglichkeiten der Behandlung von komplexen abdominellen und thorakoabdominellen Aortenaneurysmen, die sowohl eine komplexe thorakale als auch komplexe abdominale Versorgung benötigen.