Update ESC-Leitlinie 2017: Periphere arterielle Verschlusserkrankung

Was ist neu? Epidemiologie, Risikofaktoren, Screening und Sekundärprävention Die europäischen Fachgesellschaften der Kardiologen, Angiologen und Gefäßchirurgen haben erstmals eine gemeinsame Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Erkrankungen erarbeitet. Die Kooperation der medizinischen Fachgruppen mündet in der Empfehlung, multidisziplinäre „Vascular Teams“ zur Behandlung der peripheren arteriellen Erkrankungen einzurichten, analog zu den „Heart Teams“ in der Kardiologie und Kardiochirurgie. Antithrombozytäre Therapie Erstmals wurde ein Kapitel zur antithrombotischen Therapie ergänzt. Eine antithrombozytäre Therapie wird bei asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung (PAVK) nicht länger empfohlen. Bei symptomatischer PAVK empfiehlt die Leitlinie hingegen eine lebenslange antithrombozytäre Therapie. Karotis-Stenose Ab einem Stenosegrad von 50 % wird symptomatischen Patienten eine Revaskularisation empfohlen. Für asymptomatische Patienten werden Prädiktoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko definiert, nach denen auch in dieser Patientengruppe mit einer mindestens 60 %igen Karotis-Stenose eine Revaskularisation erwogen werden kann. Atherosklerose der unteren Extremitätenarterien Eine Neuerung betrifft die Einteilung der Stadien. Viele Patienten mit arterieller Verschlusserkrankung der unteren Extremitäten sind asymptomatisch und können nur anhand eines erniedrigten Knöchel-Arm-Indexes (ABI) identifiziert werden (Stadium I). Bei dieser Subgruppe liegt nach neuer Terminologie eine „masked LEAD (lower extremity artery disease)“ (etwa „maskierte PAVK“) vor. Bei Patienten mit PAVK wird ein intensiviertes Screening empfohlen. Neben der erhöhten Wahrscheinlichkeit für andere Manifestationen der Atherosklerose ist auf eine mögliche Herzinsuffizienz und ein Bauchaortenaneurysma zu achten. Interventionelle Therapie der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung Für die stabile PAVK wird eine Kombination aus supervidiertem Gehtraining und Revaskularisation empfohlen. Eine rasche Revaskularisation mittels Bypass oder endovaskulär sollte bei der chronischen Extremitätenischämie durchgeführt werden. Die akute Extremitätenischämie gebietet eine sofortige Revaskularisation.

Behandlung des Ulcus cruris mixtum

ZusammenfassungDem Ulcus cruris mixtum ist bis heute zu wenig Beachtung geschenkt worden, nur wenige Arbeiten hierzu sind publiziert. Im klinischen Alltag jedoch sollte beim Ulcus cruris stets an eine gleichzeitig bestehende arterielle Verschlusserkrankung gedacht werden. Das Ulcus cruris mixtum wird in 10% bis 20% der Patienten mit einem Ulcus cruris diagnostiziert und bedarf einer differenzierten Diagnostik der arteriellen Verschlusserkrankung und der venösen Abflussstörung. Im eigenen Krankenkollektiv von 390 Ulcera cruris fanden sich 39 Ulzera mit einem tcpO2 <20 mmHg. Diese Patienten hatten im Vergleich zu den restlichen Patienten eine signifikant schlechtere Abheilungswahrscheinlichkeit. Die schlechte Prognose der Patienten mit Mischulzera ist abhängig von der Verbesserung der arteriellen Perfusion. Erst bei ausreichender arterieller Perfusion kann eine suffiziente Kompressionstherapie oder venenchirurgische Sanierung erfolgen, dies gilt auch für große chirurgische Wunddebridements oder die Fasziektomie. Aufgrund der schlechten Studienlage sind prospektive Studien zu fordern, die ein Behandlungskonzept für diese Patienten evaluieren.