Plastische Deckung eines ausgedehnten Defekts nach Entfernung zweier kutaner Plattenepithelkarzinome mittels doppeltem vaskularisierten Brückenlappen am Skalp

ZusammenfassungGenerell stellt die Deckung von ausgedehnten Defekten am Skalp eine große Herausforderung dar. Bei großen Defekten spielen ästhetische und funktionelle Faktoren wie Kompromittierung der Perfusion der Lappenplastiken nach Tumorresektion, natürliches Angebot an Gewebe zur Deckung bei Rotationslappenplastiken aber auch der Verlauf der natürlichen Haargrenze eine Rolle, die die erfolgreiche Deckung erschweren. Wir berichten über den interessanten Fall eines Patienten, der sich mit einem etwa 8 × 9 cm großen kutanen Plattenepithelkarzinom des Skalps vorstellte. Nach histologischer Sicherung und Bestimmung von Größe und Topografie des Befunds mittels Schichtbildgebung erfolgte die chirurgische Entfernung des bis in den Sinus sagittalis superior reichenden Befundes. Die Deckung des großen Defekts erfolgte mit zwei doppelt gestielten Brückenlappen welche in fronto-occipitaler und occipito-frontaler in gegenläufiger Richtung in den zentralen Defekt geschwenkt wurden. Diese Art der doppelten Brückenlappenplastik stellt eine suffiziente Möglichkeit der Defektdeckung für Defekte der beschriebenen Art dar.

Fallpauschalenabbildung plastischer Rekonstruktionen bei malignen Hauttumoren im Kopf-Hals-Bereich

Zusammenfassung Hintergrund In Deutschland wurden vor nunmehr 13 Jahren Fallpauschalen als medizinisch-ökonomisches Klassifikationssystem eingeführt. Im Folgenden soll die Abbildung plastischer Rekonstruktionen bei malignen Hauttumoren im Kopf-Hals-Bereich durch Diagnosis Related Groups (DRG) analysiert werden. Material und Methoden Vier verschiedene Hauptdiagnosen (Malignes Melanom, Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Carcinoma in situ) an bis zu 6 unterschiedlichen Lokalisationen im Kopf-Hals-Bereich wurden mit folgenden Prozeduren kombiniert und mittels DRG-Grouper untersucht: Exzision mit Primärnaht, Exzision mit temporärer Weichteildeckung, Plastische Deckung durch Eigenhaut, lokale, freie, gestielte regionale Lappen und Fernlappenplastiken sowie Kombinationsdeckungen. Ergebnisse Durch 5750 verschlüsselte Diagnose-Prozeduren-Kombinationen wurden 10 unterschiedliche DRGs bestimmt. Bei großflächigen temporären Weichteildeckungen und Hauttransplantationen dominiert die DRG J22Z (Erlös 2817 €). In 2017 wurden die häufig durchgeführten lokalen Lappenplastiken hiervon abgewertet und führen aktuell in die DRG J11D (Erlös 1903 €). In diesem Zusammenhang sind Fallzusammenführungen durch ein zweizeitiges stationäres Vorgehen (Sitzung 1: Exzision, Sitzung 2: Plastische Deckung) von besonderer Bedeutung. Malignome an der Lippe ergeben eine eher unruhige DRG-Abbildung ohne klar abzuleitende Gruppierungsregeln. Die hochbewertete Basis-DRG J08 (DRGs J08A, J08B und J08C) kann nahezu ausnahmslos durch einzelne zusätzliche OPS-Ziffern erreicht werden. Schlussfolgerung Die derzeitige Fallpauschalensituation für plastische Rekonstruktionen im Rahmen maligner Hauttumoren bietet etliche potentielle Fehlanreize, welche Einfluss auf die Patientenversorgung haben können. Auf der Suche nach einem diversifizierten DRG-Portfolio bietet sich die Basis-DRG J08 neben der gängigen Kodierpraxis mit entsprechenden Fallpauschalen an. Die Autoren sehen darin die Möglichkeit, bei aktueller Abwertung auch ressourcenintensive Spezialfälle aufwandgerecht abzubilden. Vor einer unbegründeten und inflationären Anwendung wird jedoch aufgrund einer fehlenden nachhaltigen Ausrichtung aufgrund von Verwässerung ausdrücklich gewarnt.

Plastische Deckung ausgedehnter Defekte nach exenterativen Eingriffen im Becken

Die erweiterte Resektion von malignen Erkrankungen des kleinen Beckens führt zu großen Weichteildefekten im Bereich des Perineums. Dies ist der Fall bei Prozeduren wie z. B. ausgedehnter extralevatorischer Rektumexstirpation und Beckenexenteration. Aus solchen Eingriffen resultieren große sakrale/perineale Wunden, die in aller Regel schwer zu versorgen sind. Ein primärer Verschluss im kleinen Becken ist, aufgrund der häufig vorangegangenen Radiatio und der fehlenden Gewebesubstanz nach Resektion (insbesondere Muskelgewebe), oft nicht oder nur unter nicht akzeptabler Spannung durchzuführen. Die Folge können schlecht oder nicht heilende Wunden sein mit hohem Pflegeaufwand und erhöhtem Risiko für sekundäre Probleme einschließlich Tumorrezidiven. Ein dauerhafter Verschluss von guter Qualität kann daher nur durch Mobilisation von Muskelgewebe erfolgen. Dies kann durch das Rotieren oder Verschieben von Muskellappen mit oder ohne Hautinsel erfolgen wie dem M.-glutaeus-maximus-Lappen, dem vertikalen M.-rectus-abdominis-Lappen (VRAM) oder freien Lappen wie dem M.-latissimus-dorsi-Lappen.

Therapie des Pilonidalsinus – ist mehr wirklich mehr?

Der Pilonidalsinus wird heute als erworbene Erkrankung in Form von rupturierten Haarfollikeln angesehen. Sie tritt meist im Bereich der proximalen Rima ani auf und stellt insbesondere bei jungen Männern eine häufige Entität dar. Die akute Abszessbildung und die chronische Sezernierung stellen Operationsindikationen dar. Die chirurgischen Verfahren haben sich weg von der radikalen Exzision mit monatelanger offener Wundbehandlung hin zu Eingriffen mit geringerer Morbidität entwickelt. Wichtig beim akuten Abszess ist ein zweizeitiges Vorgehen mit primär sparsamer Abszessinzision in Lokalanästhesie gefolgt von einer definitiven Fistelsanierung im entzündungsfreien Intervall. Vor allem zwei Operationsmethoden scheinen sich beim Pilonidalsinus durchzusetzen. Zum einen die minimal-invasive Sinusektomie mit sparsamer Exzsion der Pori und des Fistelganges unter Schonung des gesunden Subkutangewebes. Dieser Eingriff kann in Lokalanästhesie auch ambulant durchgeführt werden. Die Rezidivrate nach knapp 4 Jahren beträgt 7 %. Alternativ kommt die primär plastische Deckung der Wunde mit einem Verschiebelappen in Frage. Die offene Wundbehandlung entfällt dabei. Die Rezidivrate beträgt 3 %. Zur Rezidivprophylaxe ist individuell eine Laserepilation zu erwägen.