Der Einsatz von Idarucizumab bei intrazerebraler Blutung – Ein Fallbericht

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Aufnahme eines 82-jährigen Patienten mit Verdacht auf zerebrale Blutung nach häuslichem Sturz unter Dauerantikoagulation mit Dabigatran wegen Vorhofflimmern. Untersuchungen Die kraniale Computertomografie zeigte beidseitige chronische Subduralhämatome mit frischen Blutanteilen eines ausgedehnten, linksseitigen Subduralhämatoms und Mittellinienverlagerung. Die Laboranalyse ergab eine nur mäßig hohe Dabigatran-Konzentration bei durchlaufender Thrombinzeit. Diagnose Sturzbedingte intrazerebrale Blutung und chronisches Subduralhämatom unter Antikoagulation. Therapie und Verlauf Präoperative Gabe von Idarucizumab zur Antagonisierung von Dabigatran und neurochirurgische Hämatom-Evakuation mit rückläufiger Mittellinienverlagerung. Heparinisierung und Wiederaufnahme der Dabigatran-Behandlung nach Rehabilitation in klinisch stabilem Verlauf bei neurologisch geringgradigen Residuen.

Schlaganfall aus der Perspektive des Neurologen (Teil 1): Neues aus der Akutdiagnostik

Zusammenfassung. Die vaskuläre Neurologie ist im Wandel. In den folgenden drei «Praxis»-Ausgaben wird aus der Perspektive des Neurologen ein Update des akuten Schlaganfalls in der Akutdiagnostik, in der Akutbehandlung und in der Sekundärprävention gegeben. Der erste Teil wird die Neuerungen in der Akutdiagnostik erarbeiten. Trotz der Fortschritte ist der Schlaganfall in der Schweiz häufig und die wichtigste Ursache schwerer Behinderung im Erwachsenenalter. Das pathophysiologische Korrelat dessen ist die zerebrale Ischämie oder zerebrale Blutung, welche die häufigsten Ursachen für persistierende Behinderungen sind und hohe Gesundheitskosten ausmachen. Der kürzeste Weg zur korrekten Diagnose und zur adäquaten Therapie kann Leben retten und vor allem verbessern. Die rasche klinische und bildgebende Diagnostik der Patienten, die von einer Therapie profitieren, ist der Schlüssel im Wettlauf mit der Zeit. In den letzten Jahren sind einige randomisiert-kontrollierte Studien veröffentlicht worden, die neue Evidenz bringen und die ärztlichen Perspektiven schärfen.

Akute Kopfschmerzen bei zerebralen Kavernomen

Wir berichten den Fall einer 52-jährigen Patientin mit akuten Kopfschmerzen, bei der multiple zerebrale Kavernome vorbeschrieben waren. In einer kranialen Computertomographie konnte eine zerebrale Blutung ausgeschlossen werden. Kavernome sind seltene vaskuläre Malformationen des venösen Blutgefässsystems (Synonym kavernöse Angiome) mit sehr langsamen Blutfluss. Sie manifestieren sich klinisch zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr mit meist unspezifischen neurologischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Schwindel, aber auch epiletische Anfälle und Blutungen können vorkommen. Meistens ist die Therapie rein symptomatisch. Epileptische Anfälle stellen jedoch eine Indikation für eine antikonvulsive Medikation dar. Ein operatives Vorgehen ist bei oberflächlich gelegenen Kavernomen mit frischer Einblutung oder bei Kavernomen mit therapieresistenter Epilepsie zu diskutieren. Sollte wegen anderer Erkrankungen (z.B. koronare Herzerkrankung, Vorhofflimmern, Thrombose, Lungenembolie) eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien benötigt werden, stellen zerebrale Kavernome keine absolute Kontraindikation dar. Das Risiko, beispielsweise im Rahmen eines Vorhofflimmerns einen ischämischen Hirninfarkt zu erleiden, ist mit 5–20% höher einzustufen als das Risiko, unter einer Antikoagulantien-Therapie in ein zerebrales Kavernom einzubluten.

Immunthrombozytopenische Purpura und letale zerebrale Blutung als unerwünschte Wirkung von Furosemid

Ein 74-jähriger Patient wird wegen progressiv verlaufender Purpura hospitalisiert. 18 Monate zuvor hatte er bei koronarer Herzkrankheit einen AC-Bypass erhalten. Wegen linksventrikulärer Herzinsuffizienz wurde ihm nun 14 Tage vor Eintritt Furosemid verschrieben, welches er alternierend einnahm. Laborchemisch konnte eine schwere Thrombozytopenie diagnostiziert werden. Trotz unmittelbarem Einsatz von Prednisolon i.v. und Plättchentransfusionen erlag er innerhalb weniger Stunden einer schweren intrazerebralen Blutung. Die Autopsie bestätigte eine diffuse hämorrhagische Diathese und zeigte eine zelluläre Reaktion im Knochenmark vereinbar mit einer akuten Immunreaktion. Die Manifestation einer Purpura neun bis zehn Tage nach Einnahme der ersten Dosis Furosemid, der Ausschluss anderer möglicher Ursachen für eine Purpura und die fokale Proliferation von T-Lymphozyten im Knochenmark machen es höchstwahrscheinlich, dass Furosemid im Rahmen einer Immunreaktion für die schwere Thrombozytopenie verantwortlich war. Furosemid wird ein autoimmunologisches Potential zugeschrieben, welches möglicherweise durch die im Medikament enthaltene Sulfonylgruppe gegeben ist. In Fallberichten werden unter dieser Therapie vaskulitische und allergische Prozesse beschrieben. Die Bildung von Antikörpern gegen Thrombozyten aber auch eine direkte Hemmung der Megakaryozyten scheinen massgebende Faktoren für die Entstehung der Thrombozytopenie zu sein. Da unser Patient nach erfolgter Bypass-Chirurgie vor 18 Monaten vorübergehend mit Furosemid behandelt worden war, hat möglicherweise eine vorgängige Sensibilisierung stattgefunden.

Ergebnisse der systemischen Lysetherapie mit ultrahoch dosierter Streptokinase bei tiefen Beinvenenthrombosen

ZusammenfassungErfolgskriterien und Komplikationsraten sind in den publizierten Studien zur Lysetherapie von Beinvenenthrombosen (TVT) sehr unterschiedlich. Wir beschreiben unsere Ergebnisse mit ultrahoch dosierter Streptokinase (UHSK) bei standardisierter externer Erfolgsbewertung. Methoden: 90 Patienten (60 Männer, 30 Frauen, mittleres Alter 50,5 Jahre) mit TVT (Alter 4,0 ± 4,1 Tage, 1 Etage 4, 2 Etagen 12, 3 Etagen 61, 4 Etagen 13) erhielten täglich 9 Mio. E Streptokinase (SK) über im Mittel 3,1 Tage. Nach drei Zyklen und nach Abschluß erfolgten Kontroll-Phlebographien. Ergebnisse: Eine Vollrekanalisation ergab sich bei 41 (45,6%), eine Teilrekanalisation bei 24 (26,7%). Fieber (47,8%) und leichtere Hautblutungen (43,3%) waren häufig. Bei 7 Patienten wurde die Therapie wegen einer Blutung abgebrochen. Eine zerebrale Blutung oder ein tödlicher Ausgang wurden nicht beobachtet. Schlußfolgerung: Die UHSK-Lyse der TVT hat auch außerhalb von Studien und bei unabhängiger Bewertung der Ergebnisse eine Erfolgsrate von 72,3% bei einer relativ hohen Blutungsrate. Ob die geschätzte Reduktion des postthrombotischen Syndroms von 35% tatsächlich zu erreichen ist, müssen prospektive Studien zeigen.