Berührungsmedizin – ein komplementärer therapeutischer Ansatz unter besonderer Berücksichtigung der Depressionsbehandlung

ZusammenfassungHaut-zu-Haut-Berührung stellt die ursprünglichste Sinneserfahrung von Mensch und Tier dar. Ein Mangel an Berührung in der Kindheit ist mit negativen Folgen für die psychosoziale und körperliche Gesundheit verbunden. Für die Entdeckung von Rezeptoren für Temperatur und Berührung im Körper wurde 2021 der Medizin-Nobelpreis verliehen. Klinische Studien belegen den Nutzen von professionellen Berührungstechniken zur Prävention und Therapie verschiedener Erkrankungen. Der breiten Anwendung einer professionellen Berührungstherapie gilt jedoch bis heute nur ein geringes klinisches Interesse. Wir schlagen eine neue Fachdisziplin der „Berührungsmedizin“ vor und spannen nachstehend einen Bogen zwischen den Erkenntnissen moderner Berührungsforschung und der klinischen Medizin. Exemplarisch steht dabei die Behandlung der primär als Leibkrankheit konzipierten Depression im Vordergrund. Kontrollierte Studien und systematische Übersichten belegen die antidepressive, anxiolytische sowie analgetische Wirksamkeit spezieller Massagetechniken in dieser Indikation. Auch für die Neonatologie, Pädiatrie, Schmerzmedizin, Onkologie und Geriatrie konnte die Wirksamkeit heilsamer Berührung gezeigt werden. Die jeweiligen Wirkmechanismen werden auf verschiedenen Konstrukt-Ebenen diskutiert. Im Vordergrund des internationalen Forschungsinteresses stehen derzeit das Interozeptionskonzept, zum anderen endokrinologische, z. B. oxytocinerge Effekte und die Aktivierung sog. CT-Afferenzen.

„Child Life Specialist“-Interventionen in der klinischen pädiatrischen Versorgung: Ein systematischer Review zu Effekten auf psychische Gesundheitsparameter von Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung Ziel der Studie Krankenhausaufenthalte können bei Kindern zu psychischen Belastungen führen, die in der Regelversorgung häufig nicht ausreichend adressiert werden. Ein neuer Ansatz ist es, spezialisierte psychosoziale Fachkräfte, sog. Child Life Specialists (CLS), in die klinische Versorgung einzubinden. CLS begleiten Kinder durch den Klinikalltag und können Belastungen durch gezielte Interventionen auffangen und das Wohlbefinden der PatientInnen fördern. Ziel dieser Arbeit ist es, die Effekte von CLS-Interventionen auf Angst, Schmerz und Stress von Kindern im klinischen Kontext zu analysieren. Methodik Es wurde eine systematische Literatursuche in den Datenbanken Medline, Embase und PsycINFO durchgeführt. Die Ergebnisse wurden in tabellarischer und graphischer Form dargestellt. Ergebnisse Es wurden vier randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) eingeschlossen, die die Effekte von CLS-Interventionen bei 459 Kindern im Alter von 0–15 Jahren untersuchten. Eine signifikante Verbesserung der Zielkriterien wurde jeweils in mindestens einer Studie berichtet. Bei allen Studien ist von einem mittleren bis hohen Verzerrungsrisiko auszugehen. Schlussfolgerung In den eingeschlossenen RCTs werden positive Effekte von CLS-Interventionen auf Ergebnisvariablen psychischer Gesundheit von Kindern im klinischen Setting berichtet. Aufgrund der geringen Anzahl von Studien sowie deren Heterogenität und Qualität ist weitere Forschung notwendig.

Therapiestrategien der Psoriasisarthritis

Zusammenfassung Bestehende Therapieempfehlungen und deren Limitationen In den letzten Jahren haben sich die Basistherapieoptionen für die Behandlung der Psoriasisarthritis deutlich erweitert. Das Sicherheitsprofil der verfügbaren Therapien ist gut untersucht und für die verschiedenen Präparate bekannt. Verschiedene Empfehlungen zur Auswahl und Steuerung der geeigneten Therapie stehen dem Behandler zur Verfügung. Hierbei finden die Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) und der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) national und international in der Routine Anwendung. Zugelassene Therapieoptionen zur Behandlung der Psoriasisarthritis csDMARD-Therapien haben im Vergleich zur RA in der PsA-Behandlung eine schlechte Evidenzlage. Für neue Substanzen in den Kategorien tsDMARD und bDMARD liegen höhere Evidenzniveaus vor. Da neue Therapien unterschiedliche Zielstrukturen adressieren, bieten sich zunehmend Chancen der personalisierten und individualisierten Therapieentscheidung. Gerade neue pathophysiologische Erkenntnisse zum Erkrankungsbild und die daraus resultierenden Therapieoptionen, die gezielt spezifische Targets adressieren, bieten Möglichkeiten einer immer differenzierteren und individualisierten medikamentösen Behandlung zur Verbesserung der Versorgung der PsA-Patienten, v. a. mit Fokus auf personalisierte Strategien zur optimalen Behandlung verschiedener Manifestationsformen und -muster. Randomisierte kontrollierte Studien und deren Relevanz für den Versorgungsalltag Studienendpunkte randomisierter kontrollierter Studien, deren Studiendesign oft aus der rheumatoiden Arthritis entliehen ist, dienen auch aufgrund der großen Heterogenität der Erkrankung kaum als Basis für individuelle Therapieentscheidungen. Ein mehrschrittiges Vorgehen bei der Auswahl eines individualisierten Behandlungsregimes ist wichtig unter Berücksichtigung der klinischen Manifestation, potenzieller Begleiterkrankungen, von Langzeitsicherheitsaspekten, Kontraindikationen, Applikationsformen und nicht zuletzt des Patientenwunschs.

Klinischer Nutzen von Tocilizumab und anderen immunmodulatorischen Substanzen bei COVID-19

Was ist neu? Immunologischer Verlauf der COVID-19-Erkrankung Der pathogenetische Verlauf der COVID-19-Erkrankung lässt sich in eine replikative und eine hyperinflammatorische Phase unterteilen. Da bei schweren Verläufen die Hyperinflammation von zentraler Bedeutung ist, nehmen Immunmodulatoren aktuell eine immer größere Rolle in der Behandlung von COVID-19 ein. So gehört Dexamethason mittlerweile zur empfohlenen Therapie bei drohendem schwerem Verlauf. Weitere Immunmodulatoren wie Tocilizumab und JAK-Inhibitoren erscheinen ebenfalls vielversprechend in der Behandlung von COVID-19. Wirkungsweise von Tocilizumab und Baricitinib Tocilizumab greift als IL-6-Rezeptor-Antagonist in zentrale Schlüsselpositionen der proinflammatorischen Signalkaskade ein und wird seit einigen Jahren erfolgreich bei rheumatologischen Krankheitsbildern eingesetzt. Baricitinib ist ein JAK-1/2-Inhibitor und wird gegenwärtig zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Neben der immunmodulatorischen Wirkung durch Inhibition der Janus-Kinasen im Bereich der Inflammations-Kaskade werden auch direkte antivirale Effekte diskutiert. Bisherige Studienlage zu direkten Immunmodulatoren bei COVID-19 Mehrere Studien zu Tocilizumab zeigten einen potenziellen positiven Effekt bei schwerer COVID-19-Erkrankung. Daten einer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse über 9 randomisierte kontrollierte Studien konnten kumulativ eine Mortalitätsreduktion durch Tocilizumab nachweisen. Der Einsatz im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung bei schweren Verläufen von COVID-19 wird daher empfohlen. Die Behandlung mit JAK-Inhibitoren scheint bei Patienten mit leichter COVID-19 Erkrankung ebenfalls einen positiven Effekt zu haben. Jedoch ist die Datenlage zu JAK-Inhibitoren und anderen Immunmodulatoren wie Anakinra im Vergleich zu Tocilizumab gegenwärtig noch uneinheitlich und bedarf weiterer Studien. Nach Therapie mit JAK-Inhibitoren wird die Gabe von Tocilizumab bei klinischer Verschlechterung aufgrund der fehlenden Datenlage derzeit nicht empfohlen.

Pro Endo: No Need for Open Any More ... Surveillance is All Important

ZusammenfassungSeit dem ersten Bericht im Jahr 1991 hat sich die endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR) von abdominellen Aortenaneurysmen (BAAs) zu einer etablierten und bevorzugten Behandlungsmethode bei vielen Patienten entwickelt. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von EVAR und offener Rekonstruktion haben einen frühen Überlebensvorteil, eine niedrigere perioperative Morbidität und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt mit EVAR gezeigt. Infolgedessen ist EVAR in den meisten Gefäßzentren die häufigste Methode zur elektiven Reparatur von BAAs geworden. Trotz der verbreiteten Anwendung gibt es noch immer Untergruppen des Patientenkollektivs, bei denen der Nutzen von EVAR nicht eindeutig nachgewiesen wurde. Die in diesem Zusammenhang am häufigsten diskutierten Untergruppe ist der Patient mit wenigen Risikofaktoren, wegen Bedenken hinsichtlich der Dauerhaftigkeit der Methode und dem Bedarf von Reinterventionen. EVAR kann bei diesen jüngeren Patienten Haltbarkeit und Langzeitüberleben ähnlich denen mit offener Reparatur bieten, solange die Anatomie des Aneurysmas berücksichtigt und die Gebrauchsanweisung eingehalten werden. Die Evidenz über die Auswirkungen der Nachkontrollen auf die Überlebensrate der Patienten aktuell ist umstritten Mit zunehmendem Wissen über das Verhalten von Endoprothesen und Faktoren, welche die Komplikationen des Endografts beeinflussen, kam es zu Veränderungen in der Nachsorge. Eine eher patientenspezifische Nachsorge und weniger die Einhaltung eines rigorosen Nachsorgeschemas ist gefordert.

S3-Leitlinie Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen

Zusammenfassung Hintergrund Sauerstoff (O2) ist ein Arzneimittel mit spezifischen biochemischen und physiologischen Eigenschaften, einem definierten Dosis-Wirkungsbereich und mit unerwünschten Wirkungen. Im Jahr 2015 wurden 14 % von über 55 000 Krankenhauspatienten in Großbritannien mit O2 behandelt. Nur 42 % der Patienten hatten dabei eine O2-Verordnung. Gesundheitspersonal ist oft unsicher über die Relevanz einer Hypoxämie, und es besteht ein eingeschränktes Bewusstsein für die Risiken einer Hyperoxämie. In den letzten Jahren wurden zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien zu Zielen der Sauerstofftherapie veröffentlicht. Eine nationale Leitlinie ist deswegen dringend erforderlich. Methoden Im Rahmen des Leitlinienprogramms der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) wurde unter Beteiligung von 10 Fachgesellschaften eine S3-Leitlinie entwickelt und im Juni 2021 veröffentlicht. Bis zum 1. 2. 2021 wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um 10 Schlüsselfragen zu beantworten. Zur Klassifizierung von Studientypen hinsichtlich ihrer Validität wurde das Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) System („The Oxford 2011 Levels of Evidence“) verwendet. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) wurde verwendet und zur Bewertung der Evidenzqualität und zur Einstufung von Leitlinienempfehlungen wurde ein formaler Konsensbildungsprozess durchgeführt. Ergebnisse Die Leitlinie enthält 34 evidenzbasierte Empfehlungen zu Indikation, Verordnung, Überwachung und Abbruch der Sauerstofftherapie in der Akutversorgung. Die Hauptindikation für die O2-Therapie ist Hypoxämie. In der Akutmedizin sollten sowohl Hypoxämie als auch Hyperoxämie vermieden werden. Hyperoxämie scheint mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden zu sein, insbesondere bei Patienten mit Hyperkapnie. Die Leitlinie empfiehlt Zielsauerstoffsättigung für die Akuttherapie mit O2 ohne Differenzierung zwischen Diagnosen. Zielbereiche sind abhängig vom Hyperkapnierisko und Beatmungsstatus. Die Leitlinie bietet einen Überblick über verfügbare Sauerstoffzufuhrsysteme und enthält Empfehlungen für deren Auswahl basierend auf Patientensicherheit und -komfort. Fazit Dies ist die erste nationale Leitlinie zum Einsatz von Sauerstoff in der Akutmedizin. Sie richtet sich an medizinisches Fachpersonal, das Sauerstoff außerklinisch und stationär anwendet. Sie ist bis zum 30. 06. 2024 gültig.

Evaluation des webbasierten PaarBalance®-Partnerschaftsprograms bei beratungsbegleitendem Einsatz

<b><i>Hintergrund:</i></b> Beziehungsprobleme gehen mit psychischen und physischen Problemen einher. Auch wenn effektive Behandlungsmöglichkeiten existieren, suchen viele Paare spät oder keine professionelle Hilfe. Die Kombination eines Online-Programms mit einer Paarberatung kann helfen, Barrieren wie hohe Kosten, lange Anfahrtswege oder Wartezeiten zu reduzieren und den Zugang zu effektiver Beratung zu erleichtern. <b><i>Methoden:</i></b> Die Studie prüfte die Wirksamkeit des PaarBalance®-Online-Programms zur Verbesserung der Beziehungszufriedenheit in Kombination mit einer niederfrequenten Face-to-Face-Paarberatung in einem unkontrollierten Prä-post-Design. In diesem naturalistischen, an die Routinepraxis der Beratenden (<i>n</i> = 8) angelehnten Design erhielten die 92 Teilnehmenden, welche über die Beratungsstellen oder über Zeitungsartikel rekrutiert wurden, während eines 15-wöchigen Interventionszeitraums neben wenigen Beratungsterminen einen Zugang zum Online-Programm. Gemessen wurde die Auswirkung des kombinierten Unterstützungsangebots auf Beziehungszufriedenheit, Depressivität und Angst zu drei Messzeitpunkten (Prä, Post nach 15 Wochen und Follow-up nach 12 Wochen). Die Daten wurden mit hierarchisch linearen Modellen analysiert. <b><i>Ergebnisse:</i></b> Die Beziehungszufriedenheit verbesserte sich signifikant während der Interventionsphase (Cohens <i>d</i> = 0,29) und blieb während der Follow-up-Phase stabil. Für Depression und Angst zeigten sich keine signifikanten Veränderungen. <b><i>Schlussfolgerungen:</i></b> Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass das PaarBalance®-Programm in Kombination mit einer niederfrequenten Paarberatung ein effektives Mittel zur Verbesserung der Beziehungszufriedenheit darstellen könnte. Zukünftige kontrollierte Studien sind nötig, um die Wirksamkeit dieses Modells abschließend zu klären.

Telemedizin in der rehabilitativen Nachsorge von Frauen mit Brustkrebs – Eine systematische Übersicht

Zusammenfassung Hintergrund Brustkrebs ist die bedeutendste Krebserkrankung bei Frauen. Die tumor- und therapiebedingten Folgen führen zu einer langfristigen Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit. Der nachhaltige Transfer rehabilitativer Erfolge in den Alltag stellt eine Herausforderung für alle Akteure des Systems dar. Der Einsatz von Telemedizin erscheint vor diesem Hintergrund als eine Möglichkeit, das in der Rehabilitation Erreichte im Alltag langfristig zu stabilisieren. Das Ziel der vorliegenden Übersicht ist es die Evidenz von telemedizinischen Nachsorgeangeboten bei Frauen mit Brustkrebs darzulegen und die Wirksamkeit auf verschiedenen Ebenen der Funktionsfähigkeit herauszuarbeiten. Methodik Es erfolgte eine systematische Suche nach deutsch- oder englischsprachigen randomisiert kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von telemedizinischen rehabilitativen Nachsorgeangeboten für Frauen mit Brustkrebs in den Fachdatenbanken PubMed und The Cochrane Library im Zeitraum April bis Mai 2020 und einer Aktualisierung der Suche im August 2020. Ergebnisse Insgesamt wurden 11 relevante Publikationen zu 10 Interventionsstudien identifiziert. Es wurde keine Studie aus Deutschland gefunden. Es fanden sich Studien für die Bereiche psychosoziale Interventionen und Interventionen zur Lebensstilveränderung. Hinsichtlich der untersuchten Zielvariablen sind vor dem Hintergrund der heterogenen Studienlage in einzelnen Parametern (therapieinduzierte Wechseljahresbeschwerden, Fatigue, Schlaffunktionen, Adhärenz) Hinweise auf positive Effekte zugunsten der Intervention festzustellen. Für einen Teil der Parameter (mentale Funktionen bzw. emotionale und kognitive Funktionen, gesundheitsbezogene Lebensqualität) kann jedoch keine ausreichende und belastbare Evidenz zur Wirksamkeit konstatiert werden. Schussfolgerungen Die Ergebnisse betonen den Bedarf der stärkeren Evidenzbasierung von telemedizinischen Angeboten zur rehabilitativen Nachsorge der Frauen mit Brustkrebs. Zur Absicherung der Befundlage sind randomisiert kontrollierte Studien im deutschen Versorgungskontext erforderlich.

COVID-19-assoziierte Koagulopathie

Was ist neu? Häufigkeit thrombotischer Ereignisse COVID-19 ist deutlich mit einem erhöhten Thromboserisiko assoziiert. 5–11 % der PatientInnen auf Normalstationen und 18–28 % der intensivpflichtigen PatientInnen entwickeln eine venöse Thromboembolie. Auch das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse ist erhöht: ungefähr 3 % der COVID-19-PatientInnen auf einer Intensivstation erleiden einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine systemische Embolie. Zusätzlich zum prothrombotischen Zustandsbild ist auch das Blutungsrisiko erhöht (3,9 % bei hospitalisierten PatientInnen). Für ambulant betreute oder bereits wieder entlassene PatientInnen dürfte das Thromboserisiko gering sein. Pathomechanismus: Koagulopathie Bei COVID-19 besteht ein prothrombotisches Zustandsbild, hervorgerufen durch ein Zusammenspiel aus Infektionserreger, Inflammation und dem Gerinnungssystem. Die sich potenzierenden Effekte verursachen eine Endothelaktivierung, die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine und eine Kettenreaktion im Gerinnungssystem. Laborchemisch imponieren bei der COVID-19-assoziierten Koagulopathie ein stark erhöhtes D-Dimer, hohes Fibrinogen, eine verlängerte Prothrombinzeit sowie eine verminderte Thrombozytenanzahl. Das überproportional hohe Auftreten von Lungenembolien lässt eine teilweise pulmonale Thrombenentstehung vermuten, welche auf Basis der entkoppelten Inflammation entsteht. Die Aktivierung des Gerinnungssystems durch COVID-19 kann sich auch prognostisch zunutze gemacht werden, um Morbidität und Letalität anhand von Gerinnungsparametern abzuschätzen. Therapie und Thromboseprophylaxe Aufgrund des hohen thrombotischen Risikos ist eine prophylaktische Antikoagulation, bevorzugt mit niedermolekularem Heparin, bei allen hospitalisierten PatientInnen indiziert. Lediglich über die Dosierung herrscht Unklarheit. Neue randomisiert-kontrollierte Studien zeigen erste Signale: eine therapeutische oder intermediäre Antikoagulation scheint keinen Vorteil gegenüber einer Standardprophylaxe für intensivpflichtige PatientInnen zu bringen. Es ist jedoch möglich, dass eine therapeutische Dosierung, eingesetzt auf Normalstationen bei PatientInnen mit (noch) moderatem Verlauf, zu einem besseren Outcome führt. Für ambulant betreute oder bereits entlassene PatientInnen ist die Evidenz nach wie vor gering. In beiden Fällen ist keine routinemäßige Antikoagulation empfohlen. Bei niedrigem Blutungsrisiko kann jedoch eine Thromboseprophylaxe erwogen werden.

Der Stellenwert der Thymektomie ohne Thymom in der Therapie der Myasthenia gravis

ZusammenfassungDer Stellenwert der Thymektomie in der Therapie der thymomfreien Myasthenia gravis blieb bis vor einiger Zeit umstritten. Die relativ geringe Inzidenz und Prävalenz der Erkrankung, die uneinheitliche Dokumentation in den verschiedenen Studien sowie die notwendige Langzeitbeobachtung zur Erfassung therapeutischer Effekte erschwerten das Generieren valider Daten. Die Veröffentlichung des MGTX-Trials 2016 im New England Journal of Medicine lieferte die ersten randomisiert-kontrollierten Daten, nach denen Patienten mit Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-positiver generalisierter Myasthenia gravis im Alter von 18 bis 65 Jahren von der chirurgischen Resektion des Thymus über eine mediane Sternotomie profitieren. Trotz fehlender Validierung des Vorteils der Thymektomie über minimal-invasive Techniken durch randomisiert-kontrollierte Studien scheinen diese das Outcome bestimmter Patientengruppen in ähnlicher Form positiv zu beeinflussen. So haben videoassistiert-thorakoskopische, roboterassistierte, subxiphoidale und transzervikale Zugangswege nicht nur ästhetische Vorteile, sondern zeigen in der Beeinflussung des Krankheitsverlaufs der Myasthenia gravis keine relevante Unterlegenheit gegenüber der medianen Sternotomie. Doch nicht nur der Nutzen und das ästhetische Ergebnis differieren, sondern auch die Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Remission sind bei den Unterformen der Myasthenia gravis unterschiedlich. Die heterogene Gruppe der Myasthenien unterscheidet sich bezüglich des Auftretens von Autoantikörpern, der betroffenen Körperregionen und des Alters der Patienten bei Erstdiagnose. Schließlich ist die Thymektomie eine wirksame kausale Therapie der Myasthenia gravis.