Erweiterte pathohistologische Kriterien zur Bewertung der Langzeitprognose des Magenkarzinoms

Zusammenfassung Hintergrund Das Magenkarzinom zählt zu den häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. Trotz zahlreicher Innovationen in der Diagnostik und Therapie ist die Prognose weiterhin schlecht, da die Detektion der Erkrankung auf tumorassoziierte Symptome angewiesen ist, welche in der Mehrzahl der Fälle spät auftreten. Eine weitere Verbesserung der Behandlungsergebnisse kann durch eine differenziertere und individuellere Bewertung der Tumorbiologie erzielt werden. Wir stellen hierzu eine umfangreiche Analyse potenziell prognostisch bedeutsamer Faktoren vor. Material und Methoden In einer prospektiv fortgeführten Tumordatenbank wurden von 1995 bis 2011 Daten von 923 Patienten mit Magenkarzinom zusammengetragen. Es erfolgte eine monovariate und multivariate Faktorenanalyse. Für die statistische Analyse wurde das Programm SPSS Version 19.0 verwendet. Die Literaturrecherche erfolgte mithilfe von Medline. Ergebnisse 748 Patienten wurden chirurgisch exploriert. Die Resektionsrate betrug 87 % mit einer Morbidität und Letalität von 27 und 9 % (2004 bis 2011: 13 und 5 %). 36 und 29 % der Patienten zeigten ein 5-Jahres- bzw. 10-Jahres-Überleben. Das 5- und 10-Jahres-Gesamtüberleben nach kurativer Resektion betrug 58 und 46 %. Die TNM-assoziierten Kriterien, die Tumorgröße, das histologische Wuchsmuster, die intestinale Metaplasie, die Tumorlage und die Lauren-Klassifikation hatten in der monovariaten Analyse einen statistisch signifikanten Einfluss. Multivariat erwiesen sich die kurative Resektion, der Lymphknotenstatus und die Tumorgröße als unabhängige Prognosefaktoren. 90 % der 238 Tumorrezidive traten innerhalb der ersten 5 Jahre auf. Das mediane rezidivfreie Intervall betrug 16 Monate. Je nach Rezidivart waren unterschiedliche Überlebenszeiten festzustellen. Für die 228 Patienten mit nodal negativem, kurativ reseziertem Magenkarzinom zeigte sich eine deutlich bessere Langzeitprognose. Monovariat analysierte Prognosefaktoren waren der diffuse Typ nach Lauren, die Tumorgröße, das nicht tubuläre histologische Wuchsmuster, das weibliche Geschlecht und der Nachweis einer Serosainfiltration durch den Primärtumor. In der multivariaten Analyse erwies sich die Tumorgröße als unabhängiger signifikanter Prognosefaktor (p = 0,05). Schlussfolgerung Die Auswertung der Daten zeigt, dass die Bewertung des Magenkarzinoms durch weitere, bislang nicht etablierte Faktoren sinnvoll erweitert werden kann. Der Benefit einer individuell strukturierten Therapie und Nachsorge auf der Basis erweiterter Kriterien sollte in zukünftigen Studien geprüft werden.

Klinik und Diagnostik des Pankreaskarzinoms

Das Pankreaskarzinom ist charakterisiert durch eine oft quälende Symptomatik und eine sehr schlechte Prognose. Um dem Patienten in dieser misslichen Situation die ihm angemessene Therapie anbieten zu können, müssen die Diagnose gesichert, das Tumorstadium möglichst genau festgelegt und die Ursachen für Beschwerden erkannt werden. Die Leistungsfähigkeit der bildgebenden und endoskopischen Diagnoseverfahren konnte in letzter Zeit deutlich verbessert werden. Für die Zuverlässigkeit der Diagnostik ist nicht zuletzt die Qualifikation des Anwenders ausschlaggebend. Das vorrangige Ziel ist, eine lokale Inoperabilität oder Metastasen zu erkennen, damit dem Patienten eine Probelaparotomie erspart und die palliative Therapie zügig eingeleitet werden kann. Sind die erhobenen Befunde nicht eindeutig, dann ist nur durch eine Operation zu entscheiden, ob eine kurative Resektion möglich ist.

Barrettkarzinom – Chirurgische Therapie

Endoskopie mit bioptischer Diagnosesicherung sowie Endosonographie und CT erlauben verlässliche Aussagen zum Ausbreitungsgrad eines Speiseröhrenkrebses als Entscheidungsgrundlage für die Therapieempfehlung. Da beim Barrett-Frühkarzinom vom Mukosa-Typ (pT1m) das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung nahezu Null, auf jeden Fall aber geringer als das Operationsrisiko ist, tritt hier die organerhaltende endoskopische Mukosa-Resektion, ggf. in mehreren Sitzungen, in Konkurrenz zur einzeitig ausgeführten subtotalen transmediastinalen Ösophagektomie als chirurgischer Standardtherapie.Beim submukösen Typ (pT1sm) liegen dagegen in 18 bis 50% bereits Lymphknotenmetastasen vor, sodass hier die Karzinombeseitigung nur chirurgisch gelingt. Allerdings sind überwiegend die in Tumornähe lokalisierten Lymphknoten befallen, deren Entfernung auch bei einer limitierten Resektion der distalen Speiseröhre und des proximalen Magenanteils mit nachfolgender Passagerekonstruktion durch ein Jejunuminterponat möglich ist. Diese von Merendino und Dillard [1] bereits 1955 zur Behandlung gutartiger Erkrankungen am ösophagogastralen Übergang inaugurierte, onkologisch vermutlich gleichwertige Alternative zur subtotalen Ösophagektomie reduziert das Operationstrauma und damit das perioperative Risiko, geht mit einer niedrigeren Morbidität als die ausgedehnteren Resektionsverfahren einher und liefert deutlich bessere funktionelle Ergebnisse bei gleichzeitiger Refluxverhütung. Fortgeschrittenere Karzinome bedürfen der klassischen Ösophagusresektion mit Passagerekonstruktion über eine posteromediastinale Schlauchmagen-Transposition mit zervikaler Anastomose und je nach Lokalisation und Tumorgrösse auch einer neoadjuvanten Radiochemotherapie (RCTx), um die Chance für eine kurative Resektion zu erhöhen. Ob sich diese präoperative Vorbehandlung auch in einem Überlebensvorteil bei den betroffenen Patienten niederschlägt, wird derzeit in kontrollierten Studien geprüft. In der adjuvanten Form bringen die alleinige Bestrahlung oder die RTCx nach der aktuellen evidenzbasierten Datenlage keinen Überlebensgewinn. Nicht vorbehandelte oder nicht auf eine adäquate Vorbehandlung ansprechende T4-Tumoren stellen deshalb nach allgemeiner Auffassung heute keine Operationsindikation mehr dar.

Die isolierte Extremitätenperfusion mit Tumornekrosefaktor und Melphalan bei fortgeschrittenen Weichgewebssarkomen

Bei lokal fortgeschrittenen Weichgewebssarkomen im Extremitätenbereich kann aufgrund der Tumorausdehnung und -lage in vielen Fällen eine kurative Resektion nur mit grossem Funktionsverlust oder mit einer Amputation erreichbar sein. Durch eine isolierte Extremitätenperfusion mit Tumornekrosefaktor-alpha (TNF) und Melphalan kann bei ungefähr 60–80% der behandelten Patienten eine Tumorrückbildung erreicht werden. Dies ermöglicht bei der anschliessenden kurativen Tumorresektion ein extremitätenerhaltendes Vorgehen. Insgesamt können über 80% der Patienten mit fortgeschrittenen oder lokal rezidivierten Tumoren durch dieses Verfahren ohne Amputation behandelt werden. Die bisherigen Ergebnisse in Bezug auf die langfristige lokale Tumorkontrolle sind sehr gut.