Weaning in der Situation einer Pandemie – Ein Positionspapier

ZusammenfassungDie logistischen und infektiologischen Besonderheiten und Erfordernisse in der Pandemie stellen die intensivmedizinischen Behandlungsteams vor außerordentliche Herausforderungen, die eine erfolgreiche Liberation von Patienten im prolongierten Weaning erschweren können. Gerade in der Pandemie gilt es daher, alle Potenziale zur Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung von Patienten im prolongierten Weaning oder in der Langzeitbeatmung auszuschöpfen. Weaning-Zentren stellen Einheiten der intensivmedizinischen Betreuung mit besonderer Spezialisierung auf prolongiertes Weaning dar und sind integraler Bestandteil eines kontinuierlichen Versorgungskonzeptes dieser Patienten. Ein systematisches Weaning-Konzept in der Pandemie setzt strukturelle, personelle, apparative, infektiologische und hygienische Aspekte voraus. Im Mittelpunkt dieses Positionspapiers stehen als Ergänzung zur S2k-Leitlinie „Prolongiertes Weaning“ eine neue Klassifikation im prolongierten Weaning und zukünftig erforderliche Organisationsstrukturen für die Pandemie-Situation. Patienten der Kategorie A mit hohem Weaning-Potenzial bedürfen der strukturierten Respiratorentwöhnung in spezialisierten Weaning-Einheiten, um so die größtmögliche Chance auf erfolgreiches Weaning zu realisieren. Patienten der Kategorie B mit geringem oder aktuell nicht vorhandenem Weaning-Potenzial sollten verzögert nach einer Zwischenphase der weiteren Stabilsierung in einer außerklinischen Beatmungseinrichtung einen Weaning-Versuch erhalten. Patienten der Kategorie C ohne Weaning-Potenzial benötigen eine dauerhafte außerklinische Versorgung, alternativ eine palliativmedizinisch begleitete Beendigung der Beatmung. Die sich aus den 3 Kategorien ergebenden Aufgaben für die Weaning-Zentren werden im Positionspapier vertieft.Schließlich werden unter perspektivischer Betrachtung im Positionspapier folgende zukünftig denkbare Netzwerke und Register benannt: 1. lokal organisierte regionale Netzwerke von zertifizierten Weaning-Zentren, 2. ein zentrales, bundesweites Register der Weaning-Kapazitäten entsprechend dem DIVI-Register und 3. eine Registrierung der Patienten im schwierigen oder prolongierten Weaning.

Prolongiertes Weaning

ZusammenfassungBeatmungstherapie stellt einen zentralen und wesentlichen Bestandteil der modernen Intensivmedizin dar. Sie kommt bei Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz infolge Versagens der muskulären Atempumpe oder bei direkter oder indirekter Schädigung des Lungenparenchyms mit nachfolgendem Oxygenierungsversagen zum Einsatz, wenn mit anderen nicht-medikamentösen Maßnahmen, Sauerstoffgabe, Sekretmobilisation, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck – Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) oder Nasal-High-Flow-Therapie, keine ausreichende Stabilisierung erreicht werden kann.Die maschinelle Beatmung dient der direkten Behandlung der Atmungsinsuffizienz und schafft Zeit für die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache. Der überwiegende Anteil beatmeter Patienten kann nach kurzzeitiger Beatmungstherapie und kausaler Behandlung unproblematisch von der Beatmung entwöhnt werden. Allerdings muss die Beatmung bei ca. 20 % der Patienten auch noch dann fortgesetzt werden, wenn die ursprüngliche Indikation (z. B. eine schwere Pneumonie) längst behoben ist, sodass sich die Phase des Weanings (Entwöhnung von der maschinellen Beatmung) deutlich verlängert. Ungefähr 40 – 50 % der gesamten Beatmungszeit eines Intensivpatienten entfallen aufgrund einer prolongierten Atmungsinsuffizienz auf den Prozess, den Patienten von der Beatmung zu trennen. Neben der respiratorischen Funktionsstörung tragen häufig hohes Alter und Komorbiditäten der Patienten zum prolongierten Weaning-Prozess bei.Nach internationalem Konsens liegt ein prolongiertes Weaning dann vor, wenn es erst nach 3 erfolglosen Spontanatmungsversuchen (spontaneous breathing trial = SBT) oder nach über 7 Tagen Beatmung nach dem ersten erfolglosen SBT gelingt, den Patienten von der Beatmung zu trennen.Das Patientenkollektiv mit prolongiertem Weaning stellt das behandelnde Team vor eine besondere Herausforderung. Ganz wesentlich für den Therapieerfolg ist die eng verzahnte interdisziplinäre Behandlung der Patienten im prolongierten Weaning. Nicht selten sind es der fehlende multidisziplinäre Ansatz und die unzureichende Beachtung der multifaktoriellen Ursachen, die ein erfolgreiches Weaning verhindern. Dieses erfolgreich durchzuführen, setzt eine hohe Expertise in der modernen Intensivmedizin, der Anwendung invasiver und nichtinvasiver Beatmungsverfahren, ein klares Weaning-Konzept, und eine enge, fachübergreifende interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus.Im komplexen prolongierten Weaning-Prozess gelingt es in spezialisierten Weaning-Zentren/-Einheiten nach Verlegung der invasiv beatmeten Patienten in ca. 50 % der Fälle doch noch, ein Weaning-Versagen abzuwenden. Bei einem Teil der Patienten schlagen auch wiederholte Weaning-Versuche fehl, sodass gegebenenfalls eine dauerhafte invasive Beatmung in außerklinischer Umgebung erforderlich ist.Vor dem Hintergrund der wachsenden Bedeutung des prolongierten Weanings, insbesondere der medizinischen, psychosozialen und ökonomischen Folgen des Weaning-Versagens, wurde erstmals 2014 diese Leitlinie auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) gemeinsam mit anderen wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die sich zum Thema prolongiertes Weaning engagieren, publiziert. Aktuelle Forschungs- und Studienergebnisse, Registerdaten und die Erfahrungen in der täglichen Praxis machten die Revision dieser Leitlinie erforderlich.In der revidierten Leitlinie werden Definitionen, Epidemiologie und Weaning-Kategorien, die zugrundeliegende Pathophysiologie, Strategien zur Prävenion von prolongiertem Weaning, das gesamte Spektrum der verfügbaren Therapiestrategien, die Weaning-Einheit, die Überleitung in eine außerklinische Beatmung und schließlich Empfehlungen zu Therapieentscheidungen am Ende des Lebens bei prolongiertem bzw. erfolglosem Weaning abgehandelt.Besondere Schwerpunkte in der Revision der Leitlinie sind folgende Themenfelder:– Eine neue Klassifikation der Untergruppen der Patienten im prolongieren Weaning– Wichtige Aspekte der pneumologischen Rehabilitation und Neurorehabilitation im prolongieren Weaning– Infrastruktur und Prozessorganisation in der Versorgung von Patienten im prolongierten Weaning im Sinne eines kontinuierlichen Behandlungskonzeptes– Therapiezieländerung und Kommunikation mit AngehörigenDie Besonderheiten bei pädiatrischen Patienten werden innerhalb der einzelnen Kapitel jeweils gesondert behandelt.Wichtige Adressaten dieser Leitlinie sind Intensivmediziner, Pneumologen, Anästhesisten, Internisten, Kardiologen, Chirurgen, Neurologen, Pädiater, Geriater, Palliativmediziner, Rehabilitationsmediziner, Pflegekräfte, Logopäden, Physiotherapeuten, Atmungstherapeuten, der medizinische Dienst der Krankenkassen und die Hersteller von Beatmungstechnik.Die wesentlichen Ziele der revidierten Leitlinie sind es, den aktuellen Wissensstand zum Thema „Prolongiertes Weaning“ wissenschaftlich zu bewerten und auf Basis der Evidenz und der Erfahrung von Experten Empfehlungen hinsichtlich des prolongierten Weanings nicht nur für den Bereich der Akutmedizin, sondern auch für den Bereich „Chronic critical care“ zu geben.

WeanNet: Das Netzwerk pneumologischer Weaningzentren

ZusammenfassungDie invasive Beatmung mit dem endotrachealen Tubus als Beatmungszugang ist Therapie der Wahl der akuten respiratorischen Insuffizienz. Multifaktoriell bedingt steigt die Zahl der Patienten, die länger dauernd vom Beatmungsgerät abhängig sind. Die prolongierte Entwöhnung von der mechanischen Beatmung (engl. „Weaning“ oder „Liberation“) hat daher eine zunehmende Bedeutung.Seit den 90er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurden in pneumologischen Kliniken Weaningeinheiten etabliert. Mit dem Ziel, in diesen Weaningzentren eine möglichst hohe Behandlungsqualität zu erreichen, wurde im Jahr 2007 innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) das Netzwerk „WeanNet“ gegründet. Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Weaningzentren wird im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens überprüft. Bis zum Stand Oktober 2018 wurden 53 Weaningzentren zertifiziert.Wichtige Aussagen und Empfehlungen zu Behandlungsstrategien im prolongierten Weaning wurden im Jahr 2014 in der S2k-Leitlinie „Prolongiertes Weaning“ unter Federführung der DGP erstellt.Erstmals wurden 2016 von der WeanNet-Study Group Daten zum Outcome von 6899 Patienten mit prolongiertem Weaning aus dem WeanNet-Register veröffentlicht. Die Mehrzahl der Patienten (62 %) konnte erfolgreich vom Respirator entwöhnt werden. Eine nicht invasive Beatmung nach prolongiertem Weaning war in ca. 19 % der Patienten aufgrund einer chronisch ventilatorischen Insuffizienz erforderlich.Wegen zunehmender Patientenzahl und damit verbundenen Herausforderungen im Bereich der intra- und extrahospitalen Beatmungsmedizin steht „WeanNet“ dem Gesundheitswesen als zukunftsorientierter Gesprächspartner zur Verfügung.

Beatmungsmedizin – das Wichtigste aus 4 aktuellen Leitlinien

Was ist neu? S2k-Leitlinie: Außerklinische Beatmung Eine außerklinische nicht invasive Beatmung (NIV) nach akuter respiratorischer Azidose bei zugrundeliegender COPD sollte erst dann begonnen werden, wenn die Hyperkapnie auch 2 – 4 Wochen nach dem akuten Ereignis noch persistiert. Bevor die invasive außerklinische Beatmung wegen Weaningversagen initiiert wird, soll das erfolglose Weaning von einem in Beatmung und Weaning erfahrenen Arzt – idealerweise aus einem Weaningzentrum – festgestellt oder mindestens konsiliarisch geprüft werden. Wird ein Patient ohne vorherige Betreuung in einem Beatmungszentrum in die invasive außerklinische Beatmung entlassen, sollte zeitnah (maximal nach 3 Monaten) ein Experte aus einem Beatmungszentrum hinzugezogen werden. Alternativ kann eine Überprüfung des Weaningpotenzials und der außerklinischen Versorgungssituation durch einen ermächtigten/niedergelassenen Arzt mit Beatmungsexpertise in Rücksprache mit einem solchen Zentrum erfolgen. S3-Leitlinie: Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz Wenn trotz konsequenter Anwendung der oben empfohlenen Maßnahmen eine Befundverschlechterung eintritt, wird empfohlen ein regionales ARDS/ECMO- Zentrum zu kontaktieren. Angehörige und Patienten sollten über Langzeitfolgen der invasiven Beatmung informiert werden. S2k-Leitlinie: Prolongiertes Weaning Zunehmende Bedeutung erhält darüber hinaus die umfassende Prozessorganisation in der Versorgung von Patienten im prolongierten Weaning unter besonderer Berücksichtigung der erforderlichen interdisziplinären Versorgungskette. Hierbei kommt den Weaningzentren, der neurologischen und pneumologischen Frührehabilitation, sowie der professionellen Überleitung der Patienten in eine außerklinische Beatmung ein hoher Stellenwert zu. S3-Leitlinie: NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz Bei hypoxämischer ARI sollte NIV allenfalls in einem milden Stadium des ARDS und bei ausgewählten Patienten ohne oder mit nur geringgradigen zusätzlichen Organversagen eingesetzt werden. Der Einsatz von NIV sollte spezialisierten Zentren mit großer Erfahrung im Einsatz der NIV vorbehalten bleiben und ausschließlich unter kontinuierlichem Monitoring und ständiger Intubationsbereitschaft erfolgen.