Resilienz, Kohärenz, Lebenssinn sowie andere Konzepte und Begriffe in der Palliativversorgung – eine Standortbestimmung

Zusammenfassung Innerhalb der Palliativversorgung konnte der Resilienzbegriff bislang nicht eindeutig definiert werden und das Verhältnis zu ähnlichen oder möglicherweise überlappenden Konzepten blieb aus. Dieser Beitrag erläutert daher zentrale Begriffe, welche für die Versorgung schwer kranker und sterbender Menschen, für Angehörige sowie für Palliativteams relevant sind. Beschrieben wird die Bedeutung der Salutogenese, einhergehend mit einer Gesundheits- und Ressourcenfokussierung, auch am Ende des Lebens. Aspekte der Resilienz werden mit den drei Teilkonstrukten Handhabbarkeit, Verstehbarkeit und Sinnhaftigkeit des Kohärenzgefühls sowie mit dem Autonomiebegriff, Lebenssinn, Lebensqualität und Würde verknüpft. Die Messbarkeit dieser Konstrukte stellt – nicht zuletzt aufgrund der höchst individuell bewertbaren Maßstäbe der Patientinnen und Patienten – für Behandelnde eine große Herausforderung dar. Instrumente wie die Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL) oder die Schedule for Meaning in Life Evaluation (SMiLE), bei denen individuelle Prioritäten und Bedürfnisse berücksichtigt werden, können hierbei behilflich sein. Zudem werden therapeutische Ansätze vorgestellt, welche Verbindungen zu den vorgestellten Konstrukten aufweisen. Hierzu gehören achtsamkeitsbasierte Interventionen, Biografiearbeit und die würdezentrierte Therapie. Bekannt sind viele dieser Interventionen vor allem im Zusammenhang von Präventionsmaßnahmen – z. B. der Burnout-Prophylaxe. Die Frage, ob diese jedoch auch zur Resilienzförderung geeignet sind, bleibt ebenso wie eine notwendige Operationalisierung des Resilienzbegriffs weiterhin Gegenstand aktueller Forschung.

Prolongiertes Weaning

ZusammenfassungBeatmungstherapie stellt einen zentralen und wesentlichen Bestandteil der modernen Intensivmedizin dar. Sie kommt bei Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz infolge Versagens der muskulären Atempumpe oder bei direkter oder indirekter Schädigung des Lungenparenchyms mit nachfolgendem Oxygenierungsversagen zum Einsatz, wenn mit anderen nicht-medikamentösen Maßnahmen, Sauerstoffgabe, Sekretmobilisation, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck – Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) oder Nasal-High-Flow-Therapie, keine ausreichende Stabilisierung erreicht werden kann.Die maschinelle Beatmung dient der direkten Behandlung der Atmungsinsuffizienz und schafft Zeit für die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache. Der überwiegende Anteil beatmeter Patienten kann nach kurzzeitiger Beatmungstherapie und kausaler Behandlung unproblematisch von der Beatmung entwöhnt werden. Allerdings muss die Beatmung bei ca. 20 % der Patienten auch noch dann fortgesetzt werden, wenn die ursprüngliche Indikation (z. B. eine schwere Pneumonie) längst behoben ist, sodass sich die Phase des Weanings (Entwöhnung von der maschinellen Beatmung) deutlich verlängert. Ungefähr 40 – 50 % der gesamten Beatmungszeit eines Intensivpatienten entfallen aufgrund einer prolongierten Atmungsinsuffizienz auf den Prozess, den Patienten von der Beatmung zu trennen. Neben der respiratorischen Funktionsstörung tragen häufig hohes Alter und Komorbiditäten der Patienten zum prolongierten Weaning-Prozess bei.Nach internationalem Konsens liegt ein prolongiertes Weaning dann vor, wenn es erst nach 3 erfolglosen Spontanatmungsversuchen (spontaneous breathing trial = SBT) oder nach über 7 Tagen Beatmung nach dem ersten erfolglosen SBT gelingt, den Patienten von der Beatmung zu trennen.Das Patientenkollektiv mit prolongiertem Weaning stellt das behandelnde Team vor eine besondere Herausforderung. Ganz wesentlich für den Therapieerfolg ist die eng verzahnte interdisziplinäre Behandlung der Patienten im prolongierten Weaning. Nicht selten sind es der fehlende multidisziplinäre Ansatz und die unzureichende Beachtung der multifaktoriellen Ursachen, die ein erfolgreiches Weaning verhindern. Dieses erfolgreich durchzuführen, setzt eine hohe Expertise in der modernen Intensivmedizin, der Anwendung invasiver und nichtinvasiver Beatmungsverfahren, ein klares Weaning-Konzept, und eine enge, fachübergreifende interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus.Im komplexen prolongierten Weaning-Prozess gelingt es in spezialisierten Weaning-Zentren/-Einheiten nach Verlegung der invasiv beatmeten Patienten in ca. 50 % der Fälle doch noch, ein Weaning-Versagen abzuwenden. Bei einem Teil der Patienten schlagen auch wiederholte Weaning-Versuche fehl, sodass gegebenenfalls eine dauerhafte invasive Beatmung in außerklinischer Umgebung erforderlich ist.Vor dem Hintergrund der wachsenden Bedeutung des prolongierten Weanings, insbesondere der medizinischen, psychosozialen und ökonomischen Folgen des Weaning-Versagens, wurde erstmals 2014 diese Leitlinie auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) gemeinsam mit anderen wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die sich zum Thema prolongiertes Weaning engagieren, publiziert. Aktuelle Forschungs- und Studienergebnisse, Registerdaten und die Erfahrungen in der täglichen Praxis machten die Revision dieser Leitlinie erforderlich.In der revidierten Leitlinie werden Definitionen, Epidemiologie und Weaning-Kategorien, die zugrundeliegende Pathophysiologie, Strategien zur Prävenion von prolongiertem Weaning, das gesamte Spektrum der verfügbaren Therapiestrategien, die Weaning-Einheit, die Überleitung in eine außerklinische Beatmung und schließlich Empfehlungen zu Therapieentscheidungen am Ende des Lebens bei prolongiertem bzw. erfolglosem Weaning abgehandelt.Besondere Schwerpunkte in der Revision der Leitlinie sind folgende Themenfelder:– Eine neue Klassifikation der Untergruppen der Patienten im prolongieren Weaning– Wichtige Aspekte der pneumologischen Rehabilitation und Neurorehabilitation im prolongieren Weaning– Infrastruktur und Prozessorganisation in der Versorgung von Patienten im prolongierten Weaning im Sinne eines kontinuierlichen Behandlungskonzeptes– Therapiezieländerung und Kommunikation mit AngehörigenDie Besonderheiten bei pädiatrischen Patienten werden innerhalb der einzelnen Kapitel jeweils gesondert behandelt.Wichtige Adressaten dieser Leitlinie sind Intensivmediziner, Pneumologen, Anästhesisten, Internisten, Kardiologen, Chirurgen, Neurologen, Pädiater, Geriater, Palliativmediziner, Rehabilitationsmediziner, Pflegekräfte, Logopäden, Physiotherapeuten, Atmungstherapeuten, der medizinische Dienst der Krankenkassen und die Hersteller von Beatmungstechnik.Die wesentlichen Ziele der revidierten Leitlinie sind es, den aktuellen Wissensstand zum Thema „Prolongiertes Weaning“ wissenschaftlich zu bewerten und auf Basis der Evidenz und der Erfahrung von Experten Empfehlungen hinsichtlich des prolongierten Weanings nicht nur für den Bereich der Akutmedizin, sondern auch für den Bereich „Chronic critical care“ zu geben.

Angehörigenbefragung zum Sterben im Krankenhaus: Ein Vergleich zwischen Abteilungen für innere Medizin und Palliativstationen in der Steiermark (Österreich)

Zusammenfassung Hintergrund 49% der Verstorbenen in Österreich sterben gegenwärtig im Krankenhaus, wodurch der Versorgungsqualität am Ende des Lebens sowie der Sterbensqualität im stationären Bereich eine zentrale Bedeutung zukommt. Ziel dieses Kurzbeitrages ist ein Vergleich der Wahrnehmung der Betreuung und des Sterbens im Krankenhaus zwischen Abteilungen für innere Medizin und Palliativstationen aus dem Blickwinkel Angehöriger. Methode Im Rahmen einer Pilotstudie wurden 2015–2017 210 Angehörige von Patienten die auf 4 Abteilungen für innere Medizin und 2 Palliativstationen im Bundesland Steiermark verstorben waren hinsichtlich ihrer Wahrnehmung der Kommunikation durch die Betreuer, der Betreuungssituation sowie der Zeit des Sterbens des Patienten mittels Fragebogen befragt. Ergebnisse Es zeigte sich, dass hinsichtlich der Betreuung der Patienten und bezüglich der Zeit des Sterbens (d. h. rechtzeitige Verständigung bei Zustandsverschlechterung des Patienten, beim unmittelbaren Sterben anwesend sein, Vorbereitung auf das Sterben sowie Qualität des Sterbens) die beiden Palliativstationen von den Angehörigen jeweils deutlich besser bewertet wurden als die Abteilungen für innere Medizin. Schlussfolgerungen Vor dem Hintergrund der großen Anzahl an Menschen die in Österreich im Krankenhaus versterben, wurde im Rahmen dieser explorativen Studie gezeigt, dass die Betreuungs- und Sterbensqualität auf palliativmedizinischen Stationen im Vergleich zu Stationen für innere Medizin von Angehörigen Verstorbener als besser eingeschätzt wurde. Daher wird eine umfassendere und systematischere Evaluation des möglichen Mehrwerts palliativmedizinischer Einrichtungen in Krankenhäusern in Österreich empfohlen.