COVID-19-assoziierte Koagulopathie

Was ist neu? Häufigkeit thrombotischer Ereignisse COVID-19 ist deutlich mit einem erhöhten Thromboserisiko assoziiert. 5–11 % der PatientInnen auf Normalstationen und 18–28 % der intensivpflichtigen PatientInnen entwickeln eine venöse Thromboembolie. Auch das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse ist erhöht: ungefähr 3 % der COVID-19-PatientInnen auf einer Intensivstation erleiden einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine systemische Embolie. Zusätzlich zum prothrombotischen Zustandsbild ist auch das Blutungsrisiko erhöht (3,9 % bei hospitalisierten PatientInnen). Für ambulant betreute oder bereits wieder entlassene PatientInnen dürfte das Thromboserisiko gering sein. Pathomechanismus: Koagulopathie Bei COVID-19 besteht ein prothrombotisches Zustandsbild, hervorgerufen durch ein Zusammenspiel aus Infektionserreger, Inflammation und dem Gerinnungssystem. Die sich potenzierenden Effekte verursachen eine Endothelaktivierung, die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine und eine Kettenreaktion im Gerinnungssystem. Laborchemisch imponieren bei der COVID-19-assoziierten Koagulopathie ein stark erhöhtes D-Dimer, hohes Fibrinogen, eine verlängerte Prothrombinzeit sowie eine verminderte Thrombozytenanzahl. Das überproportional hohe Auftreten von Lungenembolien lässt eine teilweise pulmonale Thrombenentstehung vermuten, welche auf Basis der entkoppelten Inflammation entsteht. Die Aktivierung des Gerinnungssystems durch COVID-19 kann sich auch prognostisch zunutze gemacht werden, um Morbidität und Letalität anhand von Gerinnungsparametern abzuschätzen. Therapie und Thromboseprophylaxe Aufgrund des hohen thrombotischen Risikos ist eine prophylaktische Antikoagulation, bevorzugt mit niedermolekularem Heparin, bei allen hospitalisierten PatientInnen indiziert. Lediglich über die Dosierung herrscht Unklarheit. Neue randomisiert-kontrollierte Studien zeigen erste Signale: eine therapeutische oder intermediäre Antikoagulation scheint keinen Vorteil gegenüber einer Standardprophylaxe für intensivpflichtige PatientInnen zu bringen. Es ist jedoch möglich, dass eine therapeutische Dosierung, eingesetzt auf Normalstationen bei PatientInnen mit (noch) moderatem Verlauf, zu einem besseren Outcome führt. Für ambulant betreute oder bereits entlassene PatientInnen ist die Evidenz nach wie vor gering. In beiden Fällen ist keine routinemäßige Antikoagulation empfohlen. Bei niedrigem Blutungsrisiko kann jedoch eine Thromboseprophylaxe erwogen werden.

Thromboserisiko bei RA-Patienten

Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und hoher Krankheitsaktivität leiden besonders häufig unter Thrombosen. Eine aktuelle schwedische Studie kommt zu dem Ergebnis, dass unter Patienten mit hoher Krankheitsaktivität einer von hundert innerhalb eines Jahres eine venöse Thromboembolie entwickelt – das entspricht einem Anstieg um mehr als das Zweifache im Vergleich zu Patienten in Remission.