Limitierte Resektionen oder Radiofrequenzablationen bei Hochrisikopatienten

Die Standardtherapie maligner T1-Lungentumoren bei Patienten in gutem Allgemeinzustand ist die radikale chirurgische Resektion mit Lobektomie und mediastinaler Lymphadenektomie. Bei lungenfunktionell oder aufgrund ihrer Komorbidität inoperablen Patienten gewinnen alternative Verfahren eine zunehmende Bedeutung. Bei Patienten, die aufgrund einer unzureichenden pulmonalen Reserve für eine Lobektomie nicht qualifizieren, kann eine limitierte Resektion durchgeführt werden. Anatomische Segmentresektion oder großzügige extraanatomische Wedgeresektion zeigen teilweise gute Resultate im Langzeitverlauf, aber grundsätzlich ist mit einer höheren Lokalrezidivrate zu rechnen. Eine zusätzliche Brachytherapie kann die Resultate verbessern. Interventionell-radiologische Verfahren bieten ebenfalls interessante alternative Methoden. Einerseits stehen thermische Verfahren wie Radiofrequenz-Ablation (RFA), Kryoablation oder Mikrowellenablation zur Verfügung, anderseits sind die selektive Instillation von Zytostatika und die Embolisation über einen vaskulären Katheter-Zugang möglich (transpulmonale Chemoembolisation (TPCE) oder arterielle Chemoperfusion). Alle genannten alternativen Therapieansätze zeigen zwar vielversprechende Resultate bei selektionierten Patienten, aber sie sollten vorerst nur in kontrollierten Studien eingesetzt werden.

Chirurgische Therapie der Komplikationen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Die Ätiologie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist weiterhin unbekannt, sodass sich die Therapie auf die medikamentöse Behandlung der Immun- und Entzündungsreaktion beschränkt. Für die chirurgische Therapie ist die Differenzierung von M. Crohn und Colitis ulcerosa Voraussetzung, da die chirurgische Strategie aufgrund des unterschiedlichen Charakters beider Erkrankungen entgegengesetzt anzulegen ist. Die chirurgische Therapie beschränkt sich beim M. Crohn auf die Behandlung der Komplikationen in Form der darmerhaltenden Operation durch limitierte Resektion oder Strikturenplastik. Morbidität und Rezidivrate werden nicht negativ beeinflusst. Bei der Colitis ulcerosa ist durch eine Entfernung der kolorektalen Mukosa eine Heilung möglich, sodass die chirurgische Therapie nach dem Prinzip der radikalen Chirurgie erfolgt, d.h. in Form der restaurativen Proktokolektomie. Die Ergebnisse zeigen, dass bei rechtzeitiger Indikationsstellung in 70 bis 90% ein zufrieden stellendes Resultat mit einer Fehlerrate von 10 bis 15% innerhalb einer 10-Jahresperiode erzielt und der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst wird und somit eine Verbesserung der Lebensqualität der Patienten erreicht werden kann.

Barrett-Ösophagus – Ösophagus-Karzinom: Chirurgische Therapie

Chronischer gastro-ösophagealer Reflux führt zur Zylinderzell-Metaplasie in der distalen Speiseröhre und zum Barrett-Ösophagus. Besteht der Reflux weiter, kann sich innerhalb der intestinalen Metaplasie über eine «low grade»- und nachfolgende «high grade»-Dysplasie ein Barrett-Karzinom entwickeln. Der Refluxverhütung kommt daher überragende Bedeutung zu. Eine Antireflux-Operation (z.B. Fundoplikatio) ist diesbezüglich einer medikamentösen Langzeittherapie überlegen. Liegt bereits ein Karzinom vor, gilt die Resektionsbehandlung als therapeutischer Goldstandard. Nach klassischer subtotaler transhiataler Ösophagektomie mit en bloc-Resektion des Fundus und systematischer Lymphadenektomie erfolgt die Passagerekonstruktion über eine posteromediastinale Magentransposition mit Anastomosierung zwischen Schlauchmagen und zervikalem Speiseröhrenrest. Beim Barrett-Frühkarzinom (pT1) bietet heute die limitierte Resektion der distalen Speiseröhre mit ösophagogastraler Jejunuminterposition eine vermutlich onkologisch gleichwertige Alternative mit geringerer Letalität und Morbitität und einer Heilungschance beim nodal negativen Patienten von 90%. Dies gilt auch bei submuköser Tumorinfiltration, wo endoskopische Ablationsverfahren versagen.