Myocardial Injury after Noncardiac Surgery and Perioperative Atrial Fibrillation

One in 60 patients who undergo major noncardiac surgery dies within 30 days following surgery. The most common cause is cardiac complications, of which myocardial injury after noncardiac surgery (MINS) and perioperative atrial fibrillation (POAF) are common, affecting about 18 and 11% of adults, respectively, after noncardiac surgery. Patients who suffer MINS are at a higher risk of death compared to patients without MINS. Similarly, patients who develop POAF are at a higher risk of stroke and death compared to patients who do not. Most patients who suffer MINS are asymptomatic, and its diagnosis is not possible without routine troponin monitoring. Observational studies support the use of statins and aspirin in the management of patients with MINS. The only randomized controlled trial to date that has specifically addressed the management of MINS was the MANAGE trial that demonstrated the efficacy and safety of intermediate dose dabigatran in this population. There are no specific prediction models for POAF and no randomised controlled trial evidence to guide the specific management of POAF. Management guidelines in the acute period follow the management of nonoperative atrial fibrillation. The role of long-term anticoagulation in this population is still uncertain and should be guided by a shared care decision model with the patient, and with consideration of the individual risk for stroke balanced against the risk of bleeding. In this review, we present a case-based approach to the detection, prognosis, and management of MINS and POAF based on the existing evidence. RÉSUMÉUn patient sur 60 qui subit une intervention chirurgicale majeure non cardiaque meurt dans les 30 jours suivant l’opération. La cause la plus fréquente est celle des complications cardiaques, dont les lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque (LMCNC) et la fibrillation auriculaire périopératoire (FAPO) sont courantes et touchent respectivement environ 18 et 11 % des adultes après une chirurgie non cardiaque. Les patients présentant des LMCNC sont exposés à un risque plus élevé de décès que les patients qui ne présentent pas de LMCNC. De même, les patients chez qui on voit apparaître une FAPO ont un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral et de décès que ceux qui ne connaîtront pas cette complication. La plupart des patients atteints de LMCNC sont asymptomatiques, et il est impossible d’établir un diagnostic sans surveiller régulièrement la troponine. Des études d’observation appuient l’utilisation des statines et de l’aspirine dans la prise en charge des patients atteints de LMCNC. À ce jour, le seul essai contrôlé randomisé qui s’est penché précisément sur le traitement des LMCNC est l’essai MANAGE qui a démontré l’efficacité et l’innocuité du dabigatran à dose intermédiaire chez cette population. Il n’existe aucun modèle de prédiction précis pour la FAPO ni aucune donnée probante provenant d’essais contrôlés randomisés pour orienter précisément son traitement. Les lignes directrices concernant la prise en charge au cours de la période aiguë suivent celles de la prise en charge de la fibrillation auriculaire non liée à une opération. Le rôle de l’anticoagulation à long terme chez cette population est encore incertain et devrait être guidé par un modèle de prise de décision partagée avec le patient et tenir compte du risque individuel d’accident vasculaire cérébral par rapport à celui d’hémorragie. Dans cette revue, nous présentons une approche fondée sur des cas pour la détection, le pronostic et le traitement des LMCNC et de la FAPO sur la base des données probantes existantes.

Atrial fibrillation during acute coronary syndrome with ST elevation

Introduction. La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme supra ventriculaire le plus fréquent ; sa survenue dans le syndrome coronarien aigu (SCA) avec élévation du segment ST, complique la prise en charge et aggrave le pronostic, son incidence et ses facteurs prédictifs ont fait l’objet de plusieurs études internationales, cependant ses données épidémiologiques manquent en Algérie. Objectifs. L’objectif principal de notre étude est la détermination de la fréquence de la FA dans le SCA avec élévation du segment ST, alors que l’objectif secondaire est l’analyse des facteurs prédictifs et la mortalité associée à cette arythmie. Méthodes et matériels. Dans cette étude prospective, menée dans le service de cardiologie du CHU Hussein Dey (AlgerAlgérie), 467 patients présentant un syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST (87 femmes et 380 hommes) ont été colligés entre le 28 Février 2014 et le 16 Juillet 2015 ; l’enregistreur ECG Holter des 48 heures est placé à l’admission. Les tests ANNOVA ou H de Kruskal ont été utilisés pour la comparaison des variables quantitatives, le test χ2 ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour les variables qualitatives, tous les tests ont été réalisés avec un risque de 1ère espèce de 5%. Résultats. La fréquence de la FA est de 6 % (28 patients), IC95% : [3.8%-8.2%], l’analyse multi variée a permis l’identification des facteurs prédictifs indépendants suivants : l’âge avancé et le territoire droit du SCA, Le risque de mortalité exprimé par le Hazard Ration (HR) est à 5 (IC95% : 1.6-15.58), p : 0.004), les facteurs prédictifs de la mortalité sont l’échec de la thrombolyse, l’atteinte rénale, le territoire droit du syndrome coronarien aigu, et la fibrillation ventriculaire. Conclusion. La fibrillation auriculaire est une complication rythmique fréquente, durant le syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST, ses deux facteurs prédictifs selon notre étude sont l’âge et le territoire droit du syndrome coronarien aigu, sa survenue augmente le risque de la mortalité hospitalière, ce risque élevé est en parti expliqué par la stratégie thérapeutique.

Anticoagulant Utilization and Direct Oral Anticoagulant Prescribing in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation

ABSTRACTBackground: Direct oral anticoagulants (DOACs) are indicated for prevention of stroke and embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF). These agents have been shown to be non-inferior to warfarin in terms of efficacy and safety. However, their uptake in practice has been variable, and prescribed dosages may be inconsistent with manufacturer recommendations.Objectives: To evaluate patterns of oral anticoagulant use in patients with NVAF, including determination of patient characteristics associated with the prescribing of warfarin or DOACs and whether prescribed dosages of DOACs were concordant with manufacturer recommendations.Methods: This retrospective chart review was conducted from April to September 2017 at Abbotsford Regional Hospital, Abbotsford, British Columbia. Patients at least 18 years of age with NVAF and CHADS-65 score of 1 or higher were included. Patients with contraindications to oral anticoagulants, those with reversible atrial fibrillation, and those undergoing renal dialysis were excluded. The dosage of DOACs was categorized as too low, too high, or correct in relation to manufacturer recommendations for the Canadian product. Results: A total of 120 patients were included. At discharge, 83 (69%) of the patients had a prescription for DOAC, 25 (21%) had a prescription for warfarin, and 12 (10%) had no prescription for an oral anticoagulant. There were no statistically significant differences between the warfarin and DOAC groups with respect to patient characteristics. Among the 56 patients for whom a full DOAC dose was indicated, 7 (13%) received a dose that was too low. Among the 23 patients for whom a full DOAC dose was not indicated, 4 (17%) received a dose that was too high. Conclusions: At the study hospital, most patients with NVAF and CHADS-65 score of at least 1 had a discharge prescription for DOAC. Patient characteristics appeared to be similar between the warfarin and DOAC groups. For a notable proportion of patients who received a DOAC, the dosage was incorrect. Appropriate prescribing of oral anticoagulants could be further improved by education for prescribers and involvement of hospital pharmacists.RÉSUMÉContexte : Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués pour prévenir les AVC et les embolies parmi les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV). Il a été démontré que l’efficacité et l’innocuité de ces agents n’étaient pas inférieures à la warfarine. Cependant, leur adoption dans la pratique est inégale, et les doses prescrites peuvent être contraires aux recommandations des fabricants.Objectifs : Évaluation des habitudes d’utilisation des anticoagulants oraux pour les patients atteints de FANV, y compris la définition des caractéristiques des patients associées à la prescription de la warfarine ou des AOD, ainsi que de la conformité des doses prescrites de ces derniers aux recommandations des fabricants.Méthodes : Cet examen rétrospectif des dossiers a été mené d’avril à septembre 2017 à l’Hôpital régional d’Abbotsford à Abbotsford, en Colombie-Britannique. Des patients âgés d’au moins 18 ans, atteints de FANV et ayant un score CHADS-65 d’au moins 1, ont été inclus dans l’étude. Les patients présentant une contre-indication aux anticoagulants oraux, ceux atteints de fibrillation auriculaire réversible et ceux soumis à une dialyse rénale en ont été exclus. La dose d’AOD destinés au marché canadien a été catégorisée comme trop faible, trop élevée ou correcte par rapport aux recommandations du fabricant.Résultats : Cent-vingt patients au total ont participé à l’étude. Au moment du congé, 83 (69 %) d’entre eux avaient une prescription d’AOD, 25 (21 %) avaient une prescription de warfarine et 12 (10 %) n’avaient pas de prescription d’anticoagulant oral. En ce qui concerne les caractéristiques des patients, il n’y avait aucune différence statistique notable entre les groupes ayant reçu une prescription de warfarine et ceux ayant reçu une prescription d’AOD. Des 56 patients qui avaient reçu une indication de dose complète d’AOD, sept (13 %) ont reçu une dose trop faible. Des 23 patients qui n’avaient pas reçu d’indication de dose complète d’AOD, quatre (17 %) ont reçu une dose trop élevée.Conclusions : À l’hôpital où s’est déroulée l’étude, la plupart des patients atteints de FANV et ceux ayant un score CHADS-65 d’au moins 1 recevaient une prescription d’AOD au moment du congé. Les caractéris-tiques des patients semblaient similaires entre les groupes ayant reçu une prescription de warfarine et ceux ayant reçu une prescription d’AOD. La dose d’AOD reçue par une proportion notable de patients était incorrecte. La prescription appropriée d’anticoagulants oraux pourrait encore être améliorée si on sensibilisait les prescripteurs avec la collaboration des pharmaciens d’hôpitaux.