Classically Presenting GCA with an Unusual Evolution

Giant cell arteritis (GCA) is a primary vasculitis of large and medium-sized arteries. It is the most common vasculitis affecting the elderly. GCA involves the cranial branches of the carotid arteries and classically presents with cranial symptoms such as headache or jaw claudication. Aortitis can occur, and cases of mesenteric ischemia have been reported. Diagnosis can be challenging, and subclinical mesenteric ischemia in GCA may be more prevalent than previously recognized. ResumeL’artérite temporale est une vasculite primaire des artères de gros et de moyen calibre. Il s’agit de la vasculite la plus courante chez les personnes âgées. Elle touche les ramifications crâniennes des carotides, et la forme classique se manifeste par des symptômes crâniens comme la céphalée ou la claudication intermittente de la mâchoire. Une aortite peut survenir, et des cas d’ischémie mésentérique ont été rapportés. Le diagnostic peut être difficile à poser, et l’ischémie mésentérique infraclinique dans les cas d’artérite temporale est peut-être plus fréquente que ce que l’on croyait auparavant. Ce cas met en évidence la nature systémique et l’évolution clinique potentiellement imprévisible de l’artérite temporale. Nous décrivons les caractéristiques histopathologiques de l’atteinte mésentérique et résumons l’état actuel de la documentation scientifique sur le sujet en mettant l’accent sur des stratégies de prise en charge.

RE: Myocardial Injury After Noncardiac Surgery and Perioperative Atrial Fibrillation: From Evidence to Clinical Practice

In the perioperative medicine special issue, Borges et al. discussed aspects of myocardial injury after noncardiac surgery (MINS) care and recommend initiating aspirin and moderate-to-high dose statin in all patients diagnosed with MINS. One aspect of MINS management that was not discussed in the article was patients in whom MINS management might be different, such as with patients on dialysis. Borges et al. are not alone in this regard: the CCS perioperative guidelines do not mention any specific exclusions for the initiation of ASA and statin in patients diagnosed with MINS. However, there is insufficient evidence to recommend aspirin and statins in all patients with MINS, as exemplified by patients requiring dialysis.

Managing Myocardial Injury after Noncardiac Surgery in End Stage Renal Disease: A Clinical Challenge

RE: Myocardial injury after noncardiac surgery and perioperative atrial fibrillation: From evidence to clinical practice

Thrombolysis in May-Thurner Syndrome and Iliofemoral DVT

Post-thrombotic syndrome (PTS) describes residual leg swelling, pain, and venous insufficiency that persists after acute deep vein thrombosis (DVT). PTS occurs in 40 to 60% of patients and contributes significantly to patient morbidity and healthcare costs. Despite standard therapy including anticoagulation, early ambulation, and compression stockings. PTS is more common in iliofemoral DVT. Despite conflicting evidence, there has been increasing use of endovascular therapies such as thrombolysis, thrombectomy, and venous stenting to reduce the incidence of PTS. May-Thurner Syndrome (MTS) is a significant risk factor for the development of iliofemoral DVT and PTS because of the compression of the left common iliac vein by the overlying right common iliac artery. The main objective is to review the evidence for endovascular management of iliofemoral DVT using MTS as an illustration of a patient population that may benefit from this therapy. Currently, endovascular therapies are not the recommended routine management of nongangrenous iliofemoral DVT. But can be considered in exceptional cases, such as MTS or other compressive syndromes, for obtaining venous patency and potentially prevent severe PTS.ResumeLe syndrome postphlébitique (SPP) correspond à un œdème résiduel des jambes, à de la douleur et à une insuffisance veineuse qui persiste après une thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë. Il survient chez de 40 à 60 % des patients et contribue grandement à la morbidité du patient et aux coûts en soins de santé, malgré les traitements classiques comprenant l’anticoagulothérapie, l’ambulation précoce et les bas de contention. Le SPP est plus fréquent dans les cas de TVP iliofémorales. Malgré des données probantes contradictoires, on utilise de plus en plus les traitements endovasculaires comme la thrombolyse, la thrombectomie et la mise en place d’endoprothèses veineuses pour réduire la fréquence du SPP. Le syndrome de May-Thurner (SMT) est un facteur de risque important de l’apparition d’une TVP iliofémorale et du SPP en raison de la compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque commune droite contre le plan vertébral. Le principal objectif consiste à examiner les données probantes relatives à la prise en charge endovasculaire de la TVP iliofémorale en utilisant le SMT pour illustrer une population de patients qui pourrait bénéficier de ce traitement. À l’heure actuelle, on ne recommande pas les traitements endovasculaires dans la prise en charge courante de la TVP iliofémorale non gangréneuse, mais dans des cas exceptionnels, comme le SMT ou autres syndromes de compression, ils peuvent être envisagés pour obtenir une perméabilité veineuse et prévenir les cas graves de SPP.

Fever of Multiple Possible Origins

A 60-year-old man presented with 1 week of fever despite broad-spectrum antibiotics for presumed pyelonephritis based on extended spectrum bacteriuria, recent bladder catheterization, and a negative search for other infections. He developed a maculopapular truncal rash, and pancytopenia with persistent fevers and worsening inflammatory markers despite modifying then stopping antibiotics. The non-specific clinical features at presentation and absence of hemophagocytosis on the initial bone marrow aspirate confounded multiple subspecialists and delayed the final diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Once this syndrome was elucidated, he responded well to dexamethasone and etoposide. An underlying diagnosis of systemic lupus erythematosus with aortic vasculitis was made, which in combination with pyelonephritis likely precipitated HLH. We summarize current concepts, pitfalls, and lessons learned in the diagnosis and management of HLH. RésuméUn homme de 60 ans se présente à l’hôpital à la suite d’une semaine de fièvre malgré la prise d’antibiotiques à large spectre pour traiter une pyélonéphrite soupçonnée, fondée sur une bactériurie à spectre étendu, un cathétérisme vésical récent et une recherche infructueuse d’autres infections. Il a développé une éruption cutanée maculopapulaire sur le tronc et une pancytopénie accompagnée d’une fièvre persistante et d’une augmentation des marqueurs de l’inflammation malgré la modification, puis l’arrêt des antibiotiques. Les manifestations cliniques non spécifiques à la présentation et l’absence d’hémophagocytose lors de la ponction médullaire initiale ont confondu de multiples surspécialistes et retardé le diagnostic définitif de lymphohistiocytose hémophagocytaire (LHH). Une fois que ce syndrome a été élucidé, le patient a bien répondu au traitement par la dexaméthasone et l’étoposide. Un diagnostic sous-jacent de lupus érythémateux systémique accompagné d’une vascularite de l’aorte a été posé qui, combiné à la pyélonéphrite, a probablement précipité la LHH. Nous résumons les concepts actuels, les pièges et les leçons apprises dans le diagnostic et la prise en charge de la LHH.

Tips on Amniotic Fluid Embolism

Amniotic fluid embolism (AFE) is a catastrophic, sudden-onset event that must be recognized immediately. Despite the rarity of this condition, both maternal and perinatal morbidity and mortality are significant with AFE, even in cases ideally managed. In this article, we present five key statements covering the risk factors, clinical presentation, and management of AFE in a clinical setting. The purpose of these tips is to provide clinicians with information that may improve their ability to make a timely diagnosis and establish appropriate supportive treatment to patients suffering from AFE. RésuméL’embolie amniotique est un événement catastrophique d’apparition soudaine qui doit être détecté immédiatement. Malgré la rareté de cette affection, la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales sont importantes, même dans les cas où le traitement est idéal. Dans cet article, nous présentons cinq énoncés clés qui portent sur les facteurs de risque, le tableau clinique et la prise en charge de l’embolie amniotique dans un contexte clinique. Ces astuces visent à fournir aux cliniciens de l’information qui pourrait améliorer leur capacité à poser un diagnostic en temps opportun et à assurer un traitement de soutien approprié aux patientes atteintes d’une embolie amniotique.

A Call for Point-of-Care Ultrasound Fellowship Training Programs for General Internal Medicine in Canada

Point-of-care ultrasound (POCUS) offers numerous benefits and is recognized as an important competency within Internal Medicine (IM). Despite this, a significant educational gap exists, owing in large part to a lack of expertly trained faculty and structured training opportunities. A robust POCUS training program requires not only technical excellence among faculty but also leadership with expertise in program creation and administration, quality assurance, medical education, and research. A dedicated 6- to 12-month POCUS fellowship model in programs with well-established infrastructure allows for the development of these competencies and the establishment of a network of key POCUS contacts, and prepares trainees to create or expand POCUS programs at their centers. We propose that the expansion of dedicated General IM POCUS fellowships in Canada is imperative to addressing this educational bottleneck and shaping the future leaders of Canadian IM POCUS. RésuméL’échographie au point d’intervention (POCUS) offre de nombreux avantages et est considérée comme une compétence importante en médecine interne. Pourtant, il existe une lacune importante au chapitre de la formation, attribuable en grande partie au manque d’enseignants qualifiés et d’occasions de formation structurée. Un programme de formation solide sur la POCUS exige non seulement une excellence technique parmi le corps professoral, mais aussi un leadership démontrant une expertise dans la création et l’administration de programmes, l’assurance de la qualité, l’éducation médicale et la recherche. Un modèle de formation complémentaire de 6 à 12 mois consacrée à la POCUS dans des programmes dont l’infrastructure est bien établie permet d’acquérir ces compétences et d’établir un réseau de personnes-ressources clés sur la POCUS, et prépare les personnes en cours de formation à créer ou à élargir des programmes sur la POCUS dans leur centre. Nous proposons qu’il soit impératif d’élargir les formations complémentaires sur la POCUS en médecine interne générale au Canada pour remédier à ce goulot d’étranglement en matière de formation et façonner les futurs chefs de file de la POCUS en médecine interne au Canada.

Opioid Prescribing on an Internal Medicine Teaching Unit

ObjectiveTo investigate the rationale and timing of opioid prescriptions for Internal Medicine inpatients in an academic center in Saskatoon, Canada.MethodsWe performed a cross-sectional study of Internal Medicine inpatients that were prescribed opioids in Saskatoon. We examined documentation of clinical rationale and timing of opioid initiation or first escalation.ResultsOf 57 patients, 34 (60%) were opioid naive prior to admission and 48 (84%) had opioid doses either initiated or escalated. Of these 48 patients, 27 (56%) occurred during on-call hours. Rationale for escalation was documented in 31 cases (65%), with reasons including terminal care (17%), musculoskeletal pain (15%), and skin and soft tissue infections (13%).ConclusionRationale for opioid use was frequently not documented. Initial decision to change opioid dose occurred equally between daytime and on-call hours. RÉSUMÉObjectifÉtudier la justification et le moment choisi pour prescrire des opioïdes chez les patients hospitalisés en médecine interne dans un centre universitaire de Saskatoon (Canada).MéthodologieNous avons mené une étude de prévalence sur des patients hospitalisés en médecine interne chez qui on a prescrit des opioïdes à Saskatoon. Nous avons examiné la documentation concernant la justification clinique et le moment choisi pour entreprendre le traitement par les opioïdes ou effectuer la première augmentation de dose. RésultatsDes 57 patients, 34 (60 %) n’avaient jamais pris d’opioïdes avant leur hospitalisation et 48 (84 %) ont reçu leur première dose d’opioïdes ou une augmentation de dose. De ces 48 patients, 27 (56 %) ont reçu leur dose durant les heures de garde. La justification de l’augmentation de dose est documentée dans 31 cas (65 %), les raisons étant les soins de fin de vie (17 %), la douleur musculosquelettique (15 %) et les infections de la peau et des tissus mous (13 %).ConclusionSouvent, la justification de l’utilisation des opioïdes n’est pas documentée. Le moment où la décision initiale de modifier la dose d’opioïde est prise est réparti de façon égale entre le jour et durant les heures de garde.

Weight Loss-Based Nutraceuticals

Thyrotoxic periodic paralysis (TPP) is characterized by muscle weakness, areflexia, and hypokalemia in the setting of thyrotoxicosis. We present the case of a 32-year-old male with multiple presentations to the emergency department for lower limb weakness, tremors, diaphoresis, and tachycardia. His initial blood work revealed T3-toxicosis and hypokalemia, and he was treated for TPP with intravenous fluids and potassium supplementation. He had been ingesting weight loss supplements containing iodine, kelp, licorice, and likely undeclared thyroid hormones or mimics. Following discontinuation of supplements, all laboratory investigations normalized and thyrotoxicosis symptoms resolved. This case illustrates that ingestion of thyroid hormone-based nutraceuticals should be considered as a cause of thyrotoxicosis and TPP. RésuméLa paralysie périodique thyréotoxique (PPT) se caractérise par de la faiblesse musculaire, une aréflexie et une hypokaliémie dans le contexte de la thyréotoxicose. Nous exposons le cas d’un homme de 32 ans qui s’est présenté au service des urgences pour de multiples symptômes, soit une faiblesse des membres inférieurs, des tremblements, une diaphorèse et une tachycardie. Son bilan sanguin initial a révélé une toxicose-T3 et une hypokaliémie, et il a été traité contre la PPT par des solutés intraveineux et une recharge en potassium. Il ingérait des suppléments pour la perte de poids contenant de l’iode, de la laminaire, de la réglisse et probablement des hormones thyroïdiennes ou leurs analogues non déclarés. Après l’arrêt des suppléments, tous les examens de laboratoire sont revenus à la normale et les symptômes de thyréotoxicose ont disparu. Ce cas montre que l’ingestion de nutraceutiques à base d’hormones thyroïdiennes devrait être considérée comme une cause de la thyréotoxicose et de la PPT.

Type B Lactic Acidosis in a Solid-Tumour Malignancy Without Liver Metastases

Malignancy-induced type B lactic acidosis is a rare, yet fascinating, cause of refractory acidosis in patients with cancer, often unresponsive to usual medical treatments. Case reports usually discuss the paraneoplastic phenomenon in hematologic malignancies; however, we present the case of a 72-year-old woman with metastatic breast cancer, who initially presented to hospital with an elevated lactate in the absence of acidosis. She appeared to improve with fluids; however, she then represented 2 weeks later with a severe metabolic acidosis and undetectable high lactate level. Ultimately, the patient did not respond well to supportive care, and the decision was made to pursue comfort-directed therapy. RésuméL’acidose lactique de type B induite par une tumeur est une cause rare, mais extrêmement intéressante, d’acidose réfractaire chez les patients cancéreux et qui, souvent, ne répond pas aux traitements médicaux habituels. Les études de cas traitent généralement du phénomène paranéoplasique des tumeurs malignes hématologiques; toutefois, nous présentons le cas d’une femme de 72 ans atteinte d’un cancer du sein métastatique, qui s’est d’abord présentée à l’hôpital pour un taux élevé de lactate dans le sang, mais sans acidose. Son état a semblé s’améliorer grâce à un apport de liquides; toutefois, elle s’est présentée de nouveau à l’hôpital deux semaines plus tard pour une acidose métabolique grave et un taux élevé de lactate indétectable. Au bout du compte, la patiente n’a pas bien répondu aux soins de soutien, et il a été décidé d’appliquer les soins de confort.