Estado da arte da radioterapia estereotáxica para carcinoma do pulmão de não pequenas células – Experiência de uma instituição

Introdução: A Radioterapia Estereotáxica Fraccionada (SBRT) é a principal alternativa à cirurgia para doentes com carcinoma de pulmão de células não pequenas (CPNPC) em estádio clínico I ou II que apresentem comorbilidades significativas que impeçam a ressecção segura ou para aqueles que recusem a cirurgia. Métodos: Foram analisados os doentes com CPNPC em estádio clínico I ou II tratados com SBRT na nossa instituição, entre Janeiro de 2015 e Dezembro de 2019, retrospectivamente. As características dos doentes, resultados relacionados com o tratamento e toxicidades foram analisados. As taxas de controlo e sobrevivência foram calculadas pelo método de Kaplan -Meier. As toxicidades aguda e tardia foram classificadas de acordo com o CTCAE v4.0. Resultados: Foram identificados 110 doentes, 78 homens e 32 mulheres, com uma idade mediana de 75,5 anos (50 -90 anos) e um status performance ECOG de 0 ou 1 em 73% desses doentes. Biópsia comprovada em 65% dos casos, dos quais 36% eram adenocarcinomas (ADC) e 21% carcinomas pavimento -celulares (CPC). 65% dos doentes foram estadiados como IA (T1N0), 33% como IB (T2aN0) e 2% como IIB (T3N0), todos estadiados clinicamente com PET -CT. A maioria dos tumores (70%) tinha localização periférica, e a mediana de tamanho era de 24.3mm. 48 Gy em 4 frações foi o esquema mais utilizado (70%), seguido de 50 Gy em 5 frações (17,3%). 110 doentes foram elegíveis para avaliação de recidiva. Com um follow‑up mediano de 53 meses (IC95% 42 a 57 meses), 32 doentes (29.1%) tiveram recidiva da doença, dos quais: 10% local, 7.3% regional e 22.7% à distância. O controlo local (CL) aos 2 e 5 anos foi de 91% e 85%, respectivamente. Ainda aos 2 e 5 anos, o controlo regional (CR) foi de 92% em ambos os casos, a sobrevivência livre de metástases (SLM) de 80% e 67% e a sobrevivência global (SG) de 75% e 45%, respectivamente. SG mediana foi de 51,3 meses. Nenhuma toxicidade de grau ≥3 foi relatada. Toxicidade tardia de grau 2 ocorreu em 26% dos doentes (11% pneumonite, 7% fadiga, 2% fractura de costela, 4% dor na parede torácica, 2% esofagite). Os factores de prognóstico correlacionados com melhor SG foram a idade inferior a 70 anos (p=0.03), o sexo feminino (p=0.005), a ausência de comorbilidades cardíacas e/ou pulmonares (p=0.03) e o bom performance status 0 -1 (p=0.001). Conclusão: Na nossa população de doentes com CPNPC em estádio inicial (I/II) tratados com SBRT, foi alcançado um controlo local e resultados de sobrevivência muito favoráveis, com óptimo perfil de toxicidade, resultados comparáveis com séries publicadas na literatura, reforçando assim o papel da SBRT como tratamento seguro e eficaz nestes doentes.

LENT score in prognostic assessment of malignant pleural effusion – the impact of target therapy

Introduction: Malignant pleural effusion (MPE) is a common manifestation in patients with advanced lung cancer. The LENT score was developed as a risk stratification system to predict the survival of these patients. However, following the discovery of molecular markers and a new era of personalized therapy, prognostic estimation became a challenging exercise. The aim of this study was to evaluate the performance of LENT score in predicting MPE survival in EGFR and ALK mutated lung adenocarcinoma. Methods: A retrospective single-center study of patients with MPE from lung adenocarcinoma followed between January 2008 to December 2018. Results: Forty-two patients were included in the study (mean age 76.4 ± 12.6 years, 52% female). Of these patients, 29% exhibited EGFR gene mutation or ALK gene translocation and received tyrosine kinase inhibitor therapy (TKI), in contrast to 71% of patients without identification of mutational factors and receiving conventional chemotherapy. Based on LENT score, in the sub-group treated with conventional chemotherapy, 67% had a moderate-risk category and 33% a high-risk category, with a median overall survival (OS) of 109 (31-406) and 36 (11-77) days, respectively. In the sub-group treated with targeted therapy, 75% were in a moderate-risk category and 25% in a high-risk category with a median OS of 1033 (245-1710) and 238 (27-not available) days, respectively. Patients receiving targeted therapy had a longer survival than patients receiving conventional chemotherapy in all LENT score risk categories (p<0.05). Conclusions: OS in patients with MPE due to lung adenocarcinoma was similar to that predicted by the LENT score, except for patients with EGFR mutation or ALK translocation. In this subgroup, the LENT score seems to underestimate the prognosis. Although this study has limitations regarding sample size, it does reveal, in the present time, some inaccuracy of the LENT score, demonstrating that it needs to be reviewed and revalidated in view of recent therapeutic advances.

Análise descritiva da expressão de PD­‑L1 em biopsias de carcinoma de não pequenas células do pulmão: experiência de dois anos em Hospital terciário

Introdução: A expressão de PD -L1 como marcador preditivo de resposta ao tratamento do carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) permite identificar os doentes com maior probabilidade de beneficiar de tratamento com inibidores de checkpoints imunológicos. O principal objectivo deste estudo foi determinar as taxas de positividade/negatividade de PD -L1 de biopsias com diagnóstico de CPNPC durante o ano de 2017 e 2018 no CHUPorto e comparar com as taxas previstas. Materiais e métodos: Procedeu -se ao levantamento de todas as biopsias de pulmão, brônquio ou pleura com diagnóstico de neoplasia primária epitelial e categorizou -se de acordo com a idade e sexo dos doentes, o diagnóstico relatado, o nível de expressão de PD -L1 e o estudo mutacional. Resultados: Dos 262 casos identificados, 57% correspondem ao diagnóstico de adenocarcinoma, 26% a carcinoma epidermóide, 11% a neoplasia neuroendócrina e 6% a outros. A expressão de PD -L1 foi avaliada em 215 biopsias das 229 registadas com o diagnóstico de CPNPC. Destes 215 casos, 54% foram negativos, 26% revelou positividade ligeira a intermédia e 20% positividade elevada para PD -L1. Discussão e conclusão: A avaliação da expressão de PD -L1 em biopsias de carcinomas de origem pulmonar é uma ferramenta essencial para a definição do tratamento destes doentes. Os valores aqui descritos de expressão de PD -L1 na prática clínica do CHUPorto são tendencialmente mais negativos do que os descritos no ensaio clínico original mas semelhantes aos descritos por estudos de vida real. Atendendo ao impacto que a expressão de PD -L1 tem na gestão de doentes com CPNPC na prática clínica diária, é relevante conhecermos a nossa realidade. Como perspectivas futuras, consideramos importante a análise de correlação da expressão de PD -L1 com os resultados do tratamento com inibidores dos checkpoints imunológicos.

Pesquisa de mutação T790M sequencial e alteração da abordagem terapêutica após 2 linhas de quimioterapia – caso clínico

A mutação do EGFR é identificada em 10 -50% dos doentes com cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC). Após terapêutica de primeira linha com inibidores da tirosinacinase (TKI) de 1.ª ou 2.ª linha, em doentes com CPNPC e mutação sensibilizadora do EGFR, o mecanismo de resistência mais frequente é a aquisição de mutação T790M, em 50 -70%. Apresenta -se o caso clínico de uma mulher com CPNPC, cT2bN1M1b, estadio IV, com metastização cerebral e suprarrenal ao diagnóstico e mutação do EGFR. Realizou radioterapia holocraniana e tratamento com erlotinib. Deteção de mutação T790M após 2 esquemas de quimioterapia, com pesquisas prévias em biópsia líquida e histológica negativas para a pesquisa de mutação T790M. Oito anos após o diagnóstico, está funcionalmente autónoma, assintomática, sob terapêutica com osimertinib. Este caso ilustra a importância do conhecimento do mecanismo de resistência nos doentes com CPNPC e mutações do EGFR, e o papel de biopsias sequenciais.

Quimiorradioterapia no doente idoso com cancro do pulmão, onde nos encontramos? – O retrato de um centro

Introdução: O cancro do pulmão (CP) é a neoplasia com maior incidência em todo o mundo e a primeira causa de morte por doença oncológica a nível mundial. O atual standard of care para o CP estádio III é a radioterapia (RT) concomitante com quimioterapia (QT) com dupleto de platina. Apesar da idade média ao diagnóstico ser cerca de 70 anos, o tratamento ideal nos idosos neste estádio, não está ainda completamente estabelecido, por se tratar de um subgrupo de doentes raramente incluídos em ensaios clínicos. Assim, o valor da quimioradioterapia (QRT) nos idosos é ainda pouco claro. Objectivos: Caracterização dos doentes com CP submetidos a QRT, comparação dos subgrupos com idade <65 (grupo A) e ≥65 anos (grupo B) com análise de fatores de prognóstico, sobrevivência global (SG) e sobrevivência livre de progressão (SLP). Material e métodos: Estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico que incluiu os doentes com CP submetidos a QRT num hospital português durante 10 anos (2007 -2017). Análise estatística efetuada no programa SPSS v25, utilizando o teste de Kaplan‑Meier para análise de sobrevivência. Valores de p≤0.05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: Foram incluídos 97 doentes (idades 39 -78 anos), 57 no grupo A e 40 no B. Não foram registadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos a nível de género, performance status, subtipo histológico, estadiamento TNM, comorbilidades, fracionamento e dose de RT, número de ciclos de QT e toxicidade à terapêutica. A única diferença constatada foi relativamente aos fármacos utilizados (p=0.0387), predominando a utilização de cisplatina e vinorrelbina no grupo A (59.6%) e carboplatina e paclitaxel no B (60.0%). Houve ainda diferença na SG (37.1 vs. 27.2 meses; p=0.0449), mas não ao nível da SLP (25.2 vs. 17.2 meses; p=0.0899). Quando avaliado o valor prognóstico, nenhum dos fatores se revelou significativo no grupo B, registando -se apenas uma tendência no número de ciclos de QT (p=0.056). Conclusão: A QRT pode ser uma opção segura e eficaz nos doentes idosos com bom performance status. São necessários estudos que incluam doentes idosos e a sua avaliação de forma dirigida, nomeadamente através dos instrumentos geriátricos desenvolvidos para o efeito.

Antibióticos e imunoterapia – devemos preocupar-nos?

Introdução: A imunoterapia tem vindo a melhorar os outcomes dos doentes no carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC). No entanto, estudos recentes sugerem que a disrupção da microbiota induzida por antibióticos pode ter repercussões na sua eficácia. O objetivo deste estudo foi avaliar os outcomes de doentes com CPNPC avançado com PD‑L1≥50% tratados com imunoterapia em primeira linha considerando o tratamento concomitante com antibióticos (ATB). Métodos: Selecionámos os processos clínicos de todos os doentes da consulta de Pneumologia Oncológica do nosso hospital tratados com imunoterapia em 1.ª linha com pembrolizumab desde abril de 2017. Foi realizada análise estatística comparativa de dados demográficos e eficácia (resposta à terapêutica e sobrevida livre de progressão) entre dois subgrupos em função da utilização, ou não, de ATB nos 30 dias anteriores ou posteriores ao início da imunoterapia. Resultados: Foram incluídos 41 doentes, idade média de 65 anos, 70,7% do género masculino e 87,8% com exposição prévia ao fumo do tabaco. Em 13 (31,7%) desses doentes foi administrado ATB com duração média de tratamento de 10,5 dias. Os doentes submetidos a tratamento com ATB apresentaram taxas de progressão da doença superiores e estatisticamente significativas em comparação com o grupo controlo (61,5% vs. 25,9%). No entanto, a sobrevida livre de progressão (PFS) não foi significativamente diferente entre esses dois grupos. Conclusões: Como sugerido por estudos prévios, em doentes sob imunoterapia a taxa de controlo de doença foi inferior aquando utilização de ATB. Maior tempo de follow -up irá permitir-nos perceber se este impacto negativo se traduz em pior PFS ou sobrevida global neste subgrupo de doentes.

Delays in lung cancer diagnosis and treatment: real-life assessment in a tertiary care center

Introduction: Clinical guidelines recommend rapid evaluation of patients with suspected lung cancer. There are few data concerning delays in the diagnostic process of lung cancer in Portugal and adherence to recommendations. The aim of this work is to review and analyze the different phases in the process of diagnosis, staging, therapeutic decision and treatment within a pulmonology department. Methods: Retrospective, single -center cohort study, with identification and analysis of the different stages of the pathway taken by patients with suspected lung cancer. The study contemplates the flow design and characterization related to waiting times. Descriptive statistical analysis of waiting times in each step and total waiting times and comparison with available guidelines. Results: 77 patients included, predominantly male (72.7%), mean age of 66. Mean time from admission to start of treatment was 68 days (±55.2). Most patients underwent bronchoscopy (71.4%), which was conclusive in 54.6%; 39 patients (50.6%) needed a second exam and 14 (18.2%) a third one. Mean time from multidisciplinary decision to treatment was 14 days (±25.6). There were great differences between modalities: 6 days (±8) to chemotherapy, 5 days (±2) to radiation therapy and 63 days (±33) to surgery. Adherence to guidelines varied between 36.4% and 50.6% concerning total time and between 44.2% and 58.4% for time from diagnosis to treatment. Conclusion: Total time of the process exceeded main guidelines in 6 to 26 days; however, there was considerable heterogeneity and results do not differ greatly from other published data. Proposing an optimized workflow may shorten critical stages and improve global performance, allowing for improvements in doctor and patient’s expectations.

Radioterapia estereotáxica corporal na doença primitiva pulmonar: Experiência de um centro português

Introdução: A Radioterapia Estereotáxica Corporal -SBRT é um tratamento curativo do carcinoma do pulmão de não pequenas células -NSCLC em estádio inicial, apresentando umas elevadas taxas de controlo local e uma toxicidade aceitável. Objetivos: Caracterizar/analisar os resultados terapêuticos em doentes tratados com SBRT pulmonar por doença primária. Material e Métodos: Análise retrospetiva de doentes com NSCLC tratados no CHUC, entre fevereiro/2016 e agosto/2019. Foram caracterizados parâmetros clínicos, planeamento/estudo dosimétrico, toxicidade (escala CTCAE- -versão5.0) e follow -up. As curvas de sobrevivência foram calculadas pelo método de Kaplan -Meier e as análises multivariadas pela regressão de Cox -erro tipo I 0,05. Resultados: Incluíram -se 24 doentes, sendo 66,7% do género masculino, com uma idade mediana de 77 anos (53‑87) e Karnofsky≥90% em 70,8%. Os tumores eram, maioritariamente, adenocarcinomas (75%) e cT1a -b (66,7%). Destes, 16,7% eram recorrência local do tumor primitivo. Foram tratadas 24 lesões, 12,5% com localização central e 87,5% periférica. As lesões apresentavam dimensão mediana de 22 mm, com volumes de PTV entre 10,6 -115cm3 . O follow -up mediano foi de 13 meses. Registou -se uma toxicidade tardia (toracalgia -G1 ) em 20,8%. Dos doentes reavaliados por imagem, verificou -se desaparecimento das lesões em 15%. As taxas de sobrevivência global e de controlo local, aos 12 e 24 -36 meses, foram, respetivamente, de 75% e 66,7%, e de 83,4% e 75%. A sobrevivência livre de doença foi de 79,2% aos 12 meses e de 75% aos 24 -36 meses. Conclusão: A SBRT pulmonar é segura e bem tolerada nos NSCLC em estádio inicial. A inclusão de mais doentes e o maior seguimento permitirão avaliar o impacto desta técnica na toxicidade, sobrevivência e controlo local da doença.

Non-small cell lung cancer in elderly – retrospective study comparing single-agent versus doublet chemotherapy

Background: In non -small cell lung cancer (NSCLC) elderly patients with advanced disease and without driver mutations, questions remain if they benefit from doublet chemotherapy (ChT) or single -agent ChT. Methods: A retrospective study characterizing elderly NSCLC patients with advanced disease. The primary endpoint was overall survival (OS) after doublet ChT and single -agent ChT, calculated using Kaplan -Meier method and Log Rank test. Results: Forty -six patients with locally advanced or metastatic disease were treated with ChT (22 with platinum- -based doublet ChT and 24 with single -agent ChT). With a median follow -up of 26.6 months (mo.), the median OS was 8.4 mo. in doublet ChT and 7.0 mo. in single‑agent ChT, p=0.441. Conclusions: There were no statistically significant differences in survival between platinum -based doublet and monotherapy ChT in our studied population.