Der Stellenwert der Anatomie in der Weiterbildung des Gefäßchirurgen

ZusammenfassungDie Gefäßchirurgie hat sich insbesondere mit dem Einzug endovaskulärer Techniken in den vergangenen Jahren sehr dynamisch entwickelt. Dadurch hat sich jedoch auch das fachliche Anforderungsprofil verändert. Klassische operative Eingriffe wurden durch endovaskuläre Verfahren zunehmend verdrängt, neue Hybrideingriffe sind entstanden und komplexe Eingriffe konzentrieren sich häufig auf wenige Zentren.Dies bringt Probleme in der Ausbildung insbesondere in offenen Operationen angehender Gefäßchirurgen mit sich, sodass operative Zugangs- und Rekonstruktionsspektren der Gefäßchirurgie nur wenigen Ärzten in Weiterbildung am Patienten in Gänze vermittelt werden können.Kadaverstudien ermöglichen die Simulation von Zugangswegen, anatomischen Lagebeziehungen und einzelner OP-Schritte ohne Patientengefährdung.Im Rahmen des Trainings hochkomplexer gefäßchirurgischer Operationen haben wir am Beispiel des thorakoabdominellen Aortenersatzes mit 13 Teilnehmern an 6 ethanolfixierten Körperspenden verschiedene Möglichkeiten der operativen Versorgung so realitätsnah wie möglich durchgeführt und bewertet.Aber auch aufgrund der klinischen Bedeutung und Komplexität interventioneller- und hybrider Operationen ist die Notwendigkeit fundierter anatomischer Kenntnisse gegeben. Sowohl Katheter- und Punktionstechniken als auch notfallmäßige Zugangswege bei chirurgischer Konversion können geübt werden. Eine Simulation an der Körperspende kann die realen Erfahrungen nicht ersetzen. Aber durch eine möglichst realitätsnahe OP-Simulation verbessern sich nicht nur das Gefühl der Sicherheit und das flüssige Arbeiten, sondern auch die Zufriedenheit der Ausbildungsassistenten. Darüber hinaus können operationstechnische Kurse in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Anatomie früh im Studium eingesetzt auch der Akquise von dringend benötigtem chirurgischem Nachwuchs dienen.

Krankenhausinzidenz, stationäre Versorgung und Outcome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und arteriellen Thrombose/Embolie in Deutschland von 2005 bis 2018

Zusammenfassung Hintergrund Akute und chronische Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten sind häufig und treten mit zunehmendem Lebensalter vermehrt auf. Ziel dieser Studie ist die Erfassung der Krankenhausinzidenz peripherer Durchblutungsstörungen in Deutschland sowie der Behandlungsverfahren und der behandelnden Fachabteilungen. Methoden Zur Analyse wurde die DRG-Statistik des gesamten Bundesgebiets der Jahre 2005 bis 2018 verwendet. Zur Analyse der Krankenhausmortalität, der versorgenden Fachabteilung, der Belegungstage sowie der bundeslandspezifischen Krankenhausinzidenz wurde der aktuellste verfügbare Berichtsjahrgang 2017 der „Tiefgegliederten Diagnosedaten“ analysiert. Die Einteilung der klinischen Stadien orientierte sich an den administrativen ICD-10 Codes für die pAVK-Stadien I-IV. Ergebnisse Die altersstandardisierte Krankenhausinzidenz der PAVK I-IV betrug zuletzt 231 pro 100.000 Einwohner (EW), die der arteriellen Embolie/Thrombose 23 pro 100.000 EW. Die absolute Anzahl an offenen und endovaskulären Prozeduren sowie Prozeduren bei arterieller Embolie/Thrombose und Amputation stieg stetig von 2005 (ca. 260.000) bis 2018 (ca. 620.000) an. Offen-chirurgische Eingriffe bei pAVK stiegen um 35 %, bei arterieller Embolie/Thrombose um 56 % und endovaskuläre Verfahren um 141 %. Majoramputationen nahmen um 30 % von 25.902 auf 17.237 ab, die der Minoramputationen von 37.102 auf 46.193 um +21 % zu. Die Krankenhausmortalität der pAVK I–IV betrug in 2017 im Mittel für Männer 2,3 % und für Frauen 2,8 %, bei der arteriellen Embolie/Thrombose waren dies 6,8 und 12,0 %. Schlussfolgerungen Die Krankenhausinzidenz von Männern ist höher als die von Frauen; eine Altersabhängigkeit ist bei beiden Geschlechtern vorhanden. Deutliche Unterschiede in der Krankenhausinzidenz zeigen sich zwischen den Bundesländern. Die Anzahl an endovaskulären Prozeduren zur Behandlung einer pAVK oder arteriellen Embolie nehmen weiterhin stetig zu, während die Rate an Majoramputationen abnimmt.

Das moderne Management arterioviszeraler/-lumenaler Fisteln – eine Auswahl repräsentativer Fallkonstellationen

Zusammenfassung Einleitung Verbindungen abdomineller Arterien zu umgebenden luminären Organen, insbesondere bei triggernden Begleitumständen, sind seltene Erkrankungen, die jedoch im Rahmen der Verbreitung endovaskulärer Therapien und komplexer viszeral-/tumorchirurgischer Eingriffe mit nachfolgenden langwierigen adjuvanten Therapien zunehmend in Erscheinung treten. Methode Narrative Übersicht auf Basis aktueller wissenschaftlicher Referenzen und eigener klinischer und operativer Erfahrungen im entscheidungstechnischen Herangehen, im taktischen Vorgehen, den operativen Möglichkeiten sowie deren perioperativem Management anhand von 5 repräsentativen Fallkomplexen. Ergebnisse Ureteroarterielle Fisteln werden i. d. R. durch eine rezidivierende und intermittierende Makrohämaturie symptomatisch. Das Diagnostikum der Wahl stellt nach wie vor die Angiografie bei gleichzeitiger Möglichkeit der endovaskulären Therapie dar, die aufgrund der minimalen Invasivität, geringen Morbidität und Mortalität die offen chirurgischen Verfahren verdrängt hat. Aortoösophageale Fisteln können Folge von infektiösen und malignen Grunderkrankungen sowie offener und endovaskulärer Therapien an der Aorta sein. Das Mehrzeilen-Kontrast-CT des Thoraxes und Abdomens sowie die Gastroskopie haben in der Diagnostik Vorrang. Endovaskuläre Verfahren können nur als Bridging-Verfahren verstanden werden, allein der Prothesenausbau mit aortaler und gastrointestinaler Rekonstruktion gilt als kurativ. Aortoenterale Fisteln sind in sekundärer Form seltene Komplikationen der offenen und endovaskulären Aortenchirurgie. Das kontrastmittelverstärkte Mehrzeilen-CT weist eine hohe Sensitivität und Spezifität auf. Die offen chirurgische Therapie unterscheidet eine In-situ-Rekonstruktion von der extraanatomischen Rekonstruktion mit Aortenligatur. Die endovaskuläre Therapie ist Ausnahmefällen vorbehalten. Entzündliche Aneurysmen viszeraler Arterien können im Zusammenhang mit nahe gelegenen Entzündungsprozessen auftreten, wobei es sich meist um Pseudoaneurysmen handelt. Das geeignetste diagnostische Mittel besteht in der kontrastmittelverstärkten Dünnschicht-CT-Angiografie. Therapie der Wahl ist die endovaskuläre Ausschaltung mittels gecoverter Stents oder Embolisation. Schlussfolgerung Arterioviszerale/-lumenale Fisteln sind in Pathogenese, prädisponierenden Faktoren und klinischen Symptomen ähnlich. Unterstützt durch ein modernes Mehrzeilen-CT mit Kontrastmittel ist eine schnelle Verifizierung und Therapieplanung möglich. Die Suche nach einem individuellen Therapieansatz im interdisziplinären Konsil sollte berücksichtigen, dass die endovaskulären/interventionellen Verfahren primär sicher und effektiv sind, während die offene chirurgische Sanierung meist einzig kurativ ist.

Die spontane Subarachnoidalblutung

ZusammenfassungHäufigste Ursache einer nicht traumatischen Subarachnoidalblutung (SAB) ist mit etwa 85% die Ruptur eines Aneurysmas der Hirnbasisarterien. Der plötzlich einsetzende heftige Kopfschmerz (,,Vernichtungskopfschmerz“) ist das Leitsymptom der spontanen SAB. Bei klinischem Verdacht auf eine SAB wird meist eine zerebrale Computertomografie (CCT) veranlasst, in der das subarachnoidale Blut hyperdens in den Liquorräumen zur Darstellung kommt. Nach wie vor gilt die digitale Subtraktionsangiografie (DSA) als Goldstandard beim Nachweis zerebraler Aneurysmen. Sie liefert neben der Aneurysmalokalisation wichtige Informationen bezüglich der Aneurysmakonfiguration und der Lagebeziehung zu angrenzenden Gefäßen, welche die Auswahl des therapeutischen Verfahrens (Coiling oder OP) entscheidend beeinflussen. In der subakuten Phase ist der Patient durch ein verzögert einsetzendes neurologisches Defizit (Vasospasmus), eine Nachblutung oder einen Hydrozephalus gefährdet. Zur Versorgung der Blutungsquelle stehen operative wie auch endovaskuläre Verfahren zur Verfügung. Trotz der Fortschritte in Diagnostik und Therapie ist die Prognose einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung ernst.