Diagnostik und Therapie Mitochondrialer Erkrankungen

ZusammenfassungMitochondriale Erkrankungen sind eine Gruppe sehr unterschiedlicher Krankheitsbilder und Syndrome, die sowohl durch Mutationen der mitochondrialen DNA (mtDNA) als auch der nukleären DNA (nDNA) verursacht werden können. Sie gehören zu den häufigsten hereditären neurologischen Erkrankungen.Das Spektrum der klinischen Manifestationen ist sehr breit. Es reicht von sehr milden Symptomen, die nur langsam progredient sind, bis hin zu Multiorganbeteiligungen, die die Lebenserwartung deutlich reduzieren können. Mitochondriopathien können grundsätzlich jedes Organ betreffen, wobei Gewebe mit hohem Energiebedarf in der Regel stärker betroffen sind. Die häufigsten mitochondrialen Erkrankungen sind die Lebersche Hereditäre Optikusneuropathie (LHON), die chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO), das Kearns-Sayre-Syndrom (KSS), die mitochondriale Myopathie (MM) und die Mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und Schlaganfall-ähnlichen Episoden (MELAS).Die molekulargenetische Diagnostik hat in den letzten Jahren eine zentrale Rolle bei der Diagnosesicherung eingenommen. Sie erfolgt abhängig von der klinischen Verdachtsdiagnose aus EDTA-Blut, Urin, Fibroblasten oder Muskel.Die Therapie der mitochondrialen Erkrankungen umfasst die Überbrückung von Atmungskettendefekten, Ansätze, die den mitochondrialen Metabolismus verbessern sollen, sowie die Supplementation von Mangelzuständen. Symptomatische Therapien, Hilfsmittelversorgung und Physiotherapie, sowie regelmäßige kardiologische Kontrolluntersuchungen sind die zweite wichtige Säule der Versorgung. Wenn nötig, erfolgt eine antikonvulsive Therapie, sowie die Behandlung und Prävention von schlaganfall-ähnlichen Episoden. Im Gegensatz dazu gibt es andere Medikamente, die sich direkt oder indirekt negativ auf die Funktionen der Mitochondrien auswirken können und daher nur sehr zurückhaltend verordnet werden sollten. Dieser Artikel bietet eine Einführung zu den mitochondrialen Erkrankungen, einen überblick über die wichtigsten Krankheitsbilder und ein Update bezüglich etablierter und neuer Therapieansätze.

Antikonvulsive Therapie nach dem ersten epileptischen Anfall – pro und contra

Zusammenfassung. Ein erster epileptischer Anfall ist für einen Patienten ein einschneidendes Ereignis mit weitreichenden Konsequenzen. Eine besonders gründliche Abklärung der Ursache und des Rezidivrisikos ist daher obligat. Für eine antikonvulsive Behandlung nach einem ersten unprovozierten Anfall sprechen wegen des erhöhten Rezidivrisikos ein pathologischer EEG-Befund mit Nachweis von epilepsietypischen Potenzialen, der Nachweis von strukturellen Auffälligkeiten, ein pathologischer neurologischer Untersuchungsbefund, ein fokaler Anfallsbeginn oder ein Anfall aus dem Schlaf heraus sowie die Klassifikation als Epilepsie-Syndrom mit hohem Rezidivrisiko wie einer jugendlichen myoklonischen Epilepsie oder einer jugendlichen Absencenepilepsie. An psychosozialen Faktoren müssen die Angst des Patienten und der Angehörigen vor weiteren Anfällen, das Verletzungsrisiko und berufliche und soziale Gegebenheiten berücksichtigt werden. Gegen eine langfristige Behandlung sprechen vor allem medikamentöse Langzeitnebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Osteoporose.

Antikonvulsive Therapie beginnen: ja! – aber wann wieder beenden?

Zusammenfassung Hintergrund: Nach Beginn einer antikonvulsiven Therapie bei Epilepsie stellt sich im Verlauf die Frage, nach welchem Zeitraum und welchen Kriterien die Therapie wieder beendet werden kann. Von besonderem Interesse ist auch die Abhängigkeit der Rezidivrate von EEG-Befunden und Dauer der Anfallsfreiheit bzw. Therapie. Methoden: Der diagnostische und therapeutische Verlauf aller epilepsiekranken Kinder und Jugendlichen, die 1991–1993 an der Universität Leipzig in ambulanter Betreuung und Nachbetreuung waren, wurde bis zum Alter von 18 Jahren retrospektiv analysiert. Ergebnisse: 319 Kinder und Jugendliche wurden aufgrund eines Anfallsleidens betreut, was einer gemittelten Prävalenz in Leipzig von 3,4/1000 entspricht. 57 % litten an generalisiert tonisch-klonischen, 24 % an fokalen Anfällen, 9 % an Absencen und 4 % an BNSAnfällen. 35 % der Patienten bekamen eine Monotherapie, 31 % erhielten zwei Antikonvulsiva, 34 % drei oder mehr. Bei 180 Patienten wurde durchschnittlich nach 5,5 Jahren die antikonvulsive Therapie ausgeschlichen bei einer vorangegangenen Anfallsfreiheit von durchschnittlich 4,3 Jahren. 5,0 % der Kinder erlitten ein Rezidiv innerhalb von 6 Monaten, weitere 8,9 % innerhalb der drei folgenden Jahre und 4,5 % mehr als drei Jahre nach Therapieende (insgesamt 18,4 % Rezidivrate). Zwischen Patienten mit Rezidiv und ohne Rezidiv bestand kein statistisch relevanter Unterschied hinsichtlich des EEG-Befundes. Signifikant (p <0,05) häufiger waren Rezidive bei Patienten, die die Therapie gegen ärztliche Empfehlung beendet hatten (bei 12 Patienten: 5 Rezidive). Keinen Einfluss hatte die Dauer der Anfallsfreiheit unter Therapie auf die Wahrscheinlichkeit, ein Rezidiv zu bekommen (p <0,05). Zusammenfassung: Die Daten weisen darauf hin, dass EEG-Befunde vor Absetzen und Dauer der Anfallsfreiheit während einer antikonvulsiven Therapie keinen eindeutigen prädiktiven Wert in Bezug auf das Rezidivrisiko haben. Aufgrund der noch relativ hohen Rezidivrate bereits mehrere Jahre nach Absetzen der Therapie ist eine langfristige ambulante Nachbetreuung sinnvoll.

Bakterielle Meningitis

ZusammenfassungAkute Anfälle während einer bakteriellen Meningitis treten in 20–50 % der Fälle auf. Sie stellen einen negativen prognostischen Parameter dar und zeigen ein höheres Risiko für eine spätere Epilepsie.Als Spätfolge einer akuten bakteriellen Meningitis entwickelt sich in bis zu 10 % der Fälle eine Epilepsie. Risikofaktoren hierfür sind insbesondere Pneumokokken als Krankheitserreger, das Auftreten akuter Anfälle während der Akutphase und persistierende neurologische Defizite. Diese symptomatische Epilepsie ist generell schwierig zu behandeln und durch fokale Anfälle charakterisiert.Eine prophylaktische antikonvulsive Therapie zur Prävention von akuten Anfällen während der Akutphase einer bakteriellen Meningitis wird nicht empfohlen, da sie die Entwicklung einer späteren Epilepsie wahrscheinlich nicht verhindern kann.Akute Anfälle während einer bakteriellen Meningitis werden genauso behandelt wie andere akute Anfälle auch. Nach der akuten Unterbrechung des Anfalls werden die antikonvulsiven Medikamente häufig als Dauertherapie für bis zu einem Jahr weiter verabreicht, allerdings gibt es zur Dauer dieser Fortsetzung als orale Medikation keinen eindeutigen Konsens.

Epilepsie – Elternwahrnehmung und Bewältigung einer chronischen Krankheit

ZusammenfassungEpileptische Erkrankungen im Kindesalter stellen die Arzt-Patienten-Beziehung vor eine besondere Herausforderung. Dies liegt zum einen an der erforderlichen lang-fristigen Betreuung der Kinder, zum anderen an den teils ausgeprägten assoziierten Ängsten und Sorgen vor allem seitens der Eltern. Wir führten in unserer Epilepsie-Ambulanz unter den Eltern der epilepsiekranken Kinder (n = 150) eine Umfrage mithilfe eines anonymisierten Fragebogens durch. Die Rücklaufquote betrug 50% (n = 75). 43% der Kinder hatten in den vergangenen 12 Monaten einen Anfall, 26% litten an Nebenwirkungen durch die antikonvulsive Therapie. »Epilepsie« verbanden die Eltern vorrangig mit Angst und Hilflosigkeit (43%), 9% primär mit Tod. Bei Patienten, die bereits über 5 Jahre anfallsfrei waren (20%), lag der Anteil sogar noch höher. Kontakt zu ebenfalls betroffenen Familien haben lediglich 4%. An einer Elternschulung würden 32% der Erziehungsberechtigten teilnehmen. Die von den Eltern gewünschte durchschnittliche Zeit des Arztes je Vorstellung in der Ambulanz liegt bei 21 min, das Vorstellungsintervall im Mittel bei 5,5 Monaten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine oft richtungslose Angst bei Eltern epilepsiekranker Kinder im Vordergrund steht. Ein aus medizinischer Sicht benigner Verlauf der Erkrankung spielt hierbei gegenüber schwereren Verläufen keine große Rolle. Es ist davon auszugehen, dass gerade diesen Eltern durch zusätzliche Elternschulungen und darüber auch durch Kontaktvermittlung zu anderen betroffenen Familien außerhalb der Ambulanz eine große Last abgenommen und damit eine bessere Lebensqualität ermöglicht werden kann.

Der erste Krampfanfall im Kindesalter – was tun?

ZsuammenfassungEpileptische Anfälle sind im Kindesalter ein häufiges Symptom. Das Rezidivrisiko, nach einem ersten unprovozierten epileptischen Anfall einen weiteren Anfall zu erleiden, liegt zwischen 25% und 70%. Angemessene diagnostische Schritte, eine kompetente Beratung zur Prognose und die adäquate Therapie zum richtigen Zeitpunkt sind nur möglich, wenn ein erster Anfall richtig eingeordnet wird. Dies gelingt in knapp 50% der Fälle allein aus der Anamnese ohne EEG. Normalerweise ist danach die Durchführung eines Wach-EEG ausreichend. Bildgebende Diagnostik ist kein zwingender Bestandteil der Untersuchungen nach einem ersten generalisierten zerebralen Anfall. Ein erster unprovozierter, unkomplizierter, generalisierter Anfall bei einem normal entwickelten Kind mit unauffälligem EEG hat eine gute Prognose mit einem Rezidivrisiko von nur 25%. Er erfordert primär keine antikonvulsive Dauertherapie.Das Rezidivrisiko verdoppelt sich auf über 50%, wenn auch nur einer von mehreren Risikofaktoren vorliegt. Im Kindesalter wird üblicherweise erst nach dem zweiten (oder gegebenenfalls dritten) Anfall eine antikonvulsive Therapie begonnen. Dieses Vorgehen ist durch die relativ gute Prognose zu rechtfertigen und dadurch, dass der Nachweis einer signifikanten Verbesserung des Verlaufs durch eine Frühtherapie fehlt.