Robotisch assistierte Resektion eines zentralen neoadjuvant behandelten Pankreaskarzinoms mit En-bloc-Resektion des Truncus coeliacus (modifizierte Appleby-Operation)

ZusammenfassungDas Pankreaskarzinom im Bereich des Korpus und linksseitig der mesenterikoportalen Achse wird wegen der unspezifischen oder gar fehlenden klinischen Symptome häufig erst in späten Stadien erkannt, wobei in etwa 20% der Fälle bereits eine Infiltration der umliegenden arteriellen oder venösen Gefäße vorliegt. Trotz eines lokal fortgeschrittenen Wachstums (T4, UICC-Stadium III) weisen 30% der Patienten keine Fernmetastasen auf und würden sich potenziell für eine lokale Resektion qualifizieren. Arterielle Resektionen mit Anastomosierung und Gefäßrekonstruktion sind einschränkend mit einer fast 9-fach erhöhten Mortalität des Eingriffs im Vergleich zu Resektionen ohne Gefäßrekonstruktion verbunden. Die Appleby-Operation stellt eine komplexe Operationstechnik dar, die ursprünglich für das fortgeschrittene Magenkarzinom entwickelt wurde. Die Adaptation der Technik wurde für Patienten mit fortgeschrittenen Pankreaskorpus- und Pankreasschwanztumoren mit einer Infiltration des Truncus coeliacus weiterentwickelt. Der Vorteil der Operation besteht darin, dass technisch keine Rekonstruktion der resezierten Arterien erfolgen muss, da man sich eine natürliche interne Anastomose im Pankreaskopf zwischen der A. mesenterica superior und der A. hepatica über Äste der A. gastroduodenalis zum Erhalt der Leberperfusion und der Magendurchblutung zu Nutze macht. Das Operationsverfahren ist jedoch ebenso mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden mit vergleichbar schlechten onkologischen Ergebnissen (R0-Raten ca. 60%), sodass das Verfahren bis vor einigen Jahren nicht empfohlen wurde und die Patienten als inoperabel galten. Im Zuge der Entwicklung neoadjuvanter Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom wird die Appleby-Operation wieder häufiger durchgeführt, da der Bedarf an lokal radikal resezierenden Operationsverfahren und Techniken im Kontext der multimodalen Behandlung gestiegen ist. Im Zuge der derzeitigen Etablierung der Robotik in der Viszeralchirurgie könnten bisherige Limitationen der minimalinvasiven Pankreaschirurgie überwunden werden und deutlich mehr Patienten die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie – wie eine schnellere Rekonvaleszenz – ermöglicht werden. Der Einsatz robotischer Operationsverfahren ermöglicht die Erweiterung minimalinvasiver Techniken in den Bereich der komplexen Gefäßresektion und Rekonstruktion. Im vorliegenden Videobeitrag beschreiben wir eine robotisch assistierte modifizierte Appleby-Operation mit dem Einsatz des Da Vinci Xi Surgical System bei einer Patientin mit einem fortgeschrittenen Pankreaskorpuskarzinom nach neoadjuvanter Therapie.

Laparoskopisches Ausschalten eines Aneurysmas der A. lienalis

Zusammenfassung Zielsetzung Viszeralarterienaneurysmata stellen seltene, jedoch gefürchtete Gefäßpathologien dar. Am häufigsten sind die Äste des Truncus coeliacus und in diesem Zusammenhang die A. lienalis betroffen. Meist werden Viszeralaneurysmata erst diagnostiziert, wenn eine Blutungskomplikation durch die Aneurysmaruptur auftritt. Folglich wird bei einer vorherigen Detektion eine frühzeitige Ausschaltung nach Diagnosestellung empfohlen. Als primäres Verfahren bietet sich hierbei die endovaskuläre Ausschaltung an. Falls eine endovaskuläre Ausschaltung nicht möglich ist, kann auch durch eine chirurgische Ausschaltung das Viszeralaneurysma erfolgreich therapiert werden. Indikation Nachgewiesenes Milzarterienaneurysma im Hilusbereich. Ein endovaskuläres Coiling hätte voraussichtlich eine Ischämie der Milz bedingt. Methode Laparoskopische Ausschaltung des Milzarterienaneurysmas. Schlussfolgerung Bei für endovaskuläre Therapie nicht geeigneten Pathologien der A. lienalis stellt die laparoskopische Ausschaltung eine sicher und effektiv durchführbare minimalinvasive Option dar.

Endovaskuläre Therapie von Viszeralarterienaneurysmata – geht das immer?

ZusammenfassungEchte Viszeralarterienaneurysmata (VAA) und Viszeralarterienpseudoaneurysmata (VAPA) treten im Stromgebiet des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und der A. mesenterica inferior auf. Neben der operativen Therapie stellt die endovaskuläre Versorgung viszeraler Aneurysmata sowie Pseudoaneurysmata eine interventionelle Alternativmethode dar, die sich in den letzten beiden Dekaden sprunghaft entwickelt hat und in vielen Zentren als Methode der ersten Wahl gilt. Das Verfahren zeichnet sich durch eine hohe technische Erfolgsrate bei niedriger Komplikationsrate aus. Der vorliegende Artikel zeigt die Grundprinzipien der endovaskulären Versorgung auf und diskutiert den Stellenwert sowie die Limitierungen des Verfahrens.

Successful surgical treatment of supradiaphragmatic descending thoracic aorta coarctation with anomalous origin of truncus coeliacus

Middle aortic syndrome (MAS) is a segmental narrowing of the abdominal or distal descending thoracic aorta that is produced by congenital or by a number of acquired etiologies. MAS may be caused by Takayasu’s or temporal arteritis (giant cell arteritides), neurofibromatosis, fibromuscular dysplasia, retroperitoneal fibrosis, mucopolysaccharidosis, and Williams syndrome, or congenital, ascribed to a developmental anomaly in the fusion and maturation of the paired embryonic dorsal aortas. Aim of this article is to present a clinical case of successful surgical treatment of middle aortic syndrome with anomalous truncus coeliacus (supradiaphragmatic origin and above coarctation segment) in 3-year-old patient. Material and methods. In this article we offer the case of a 3-year-old female patient with middle aortic syndrome (supradiaphragmatic coarctation of descending thoracic aorta) and anomalous truncus coeliacus. The final diagnosis was established with computed tomography. Computed tomography revealed quite unusual origin of truncus coeliacus (its origin was supradiaphragmatic and above coarctation). She has undergone a successful surgical treatment, end-to-end extended anastomosis technique with truncus coeliacus reimplantation. Results. Four months follow-up CT imaging showed no distortions and no restenosis at the anastomosis site. At 4 month follow-up examination patient was asymptomatic with no neurological dysfunction. Conclussion. End-toend extended anastomosisis is relatively safe technique and an effective method of treatment for atypical coarctation with significant postoperative reduction of arterial blood pressure.

Chronische mesenteriale Ischämie

Was ist neu? Definition und Ursachen Der chronischen mesenterialen Ischämie (CMI) liegen Stenosen oder Verschlüsse des Truncus coeliacus, der A. mesenteria superior oder inferior zugrunde. Die häufigste Ursache ist die Atherosklerose (> 90 %), aber auch eine fibromuskuläre Dysplasie oder Vaskulitis. Endsprechend sind die Risikofaktoren Rauchen, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und hohes Lebensalter. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Epidemiologie Die symptomatische CMI ist relativ selten (5 % aller ischämischen intestinalen Ereignisse). Die Prävalenz der asymptomatischen CMI ist nicht gut untersucht, scheint aber bei Erwachsenen im Bereich von 14 – 15 % zu liegen und ist häufiger bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (27 %) oder dem abdominellem Aortenaneurysma (40 %). Am häufigsten ist der Truncus coeliacus betroffen. Diagnosestellung Nahrungsabhängige Beschwerden zusammen mit Unterernährung, aber erhaltenem Appetit und ein abdominelles Strömungsgeräusch können wichtige klinische Hinweise auf eine CMI sein, die zur Durchführung einer Duplex-Ultraschalluntersuchung und funktionellen Untersuchungen in einem spezialisierten Zentrum führen sollten. Zur Planung des weiteren Vorgehens kann eine CT-Angiografie notwendig sein. Therapie Die Therapie der Wahl einer symptomatischen CMI, insbesondere bei Mehrgefäßerkrankung, ist die Revaskularisation. In den meisten Fällen wird aufgrund niedriger postinterventioneller Letalität bei meist multimorbiden Patienten und ausgezeichneter klinischer und technischer Erfolgsrate dem endovaskulären Vorgehen der Vorzug gegeben. Sekundärprophylaxe Wie bei der koronaren Herzerkrankung und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sollten bei Patienten mit Atherosklerose der Mesenterial-Arterien Lebensstilmodifikation und optimale medikamentöse Therapie mit Statinen und Aspirin zur Risikoreduktion eingesetzt werden, ohne dass jedoch Studien in diesem Patientenkollektiv existieren. Nach Revaskularisation ist Plättchen-Hemmung indiziert.