Update aktinische Keratosen – Neuigkeiten und Relevanz für den Alltag

Zusammenfassung Ziel der Arbeit Die im März 2020 zuletzt überarbeitete Leitlinie „Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome der Haut“ hat aufgrund der Zunahme der klinischen Studien zum Thema aktinische Keratosen den höchsten Grad für Methodik (S3) erreicht, da diese nicht nur konsensbasiert sondern auch evidenzbasiert verfasst wurde. Diesen Entwicklungen gerecht zu werden und den klinisch relevanten Teil des aktuellen Stands des Wissens zu vermitteln, ist Ziel dieses Artikels. Methodik Anhand der aktuellen epidemiologischen Lage wird der dramatisch wachsende Bedarf für das bessere Verständnis der Ätiologie aktinischer Keratosen deutlich. Ebenso gilt es, Patienten mit aktinischen Keratosen und therapiebedürftigen Ko-Morbiditäten vor einem therapiebedingten, erhöhten Risiko für die Entwicklung weiterer aktinischer Keratosen oder Plattenepithelkarzinomen zu bewahren. Die Möglichkeit der Spontanremission aktinischer Keratosen sollte ebenso wenig vernachlässigt werden wie eine mögliche Progredienz in ein Plattenepithelkarzinom. Die kontroverse Diskussion der fortwährend postulierten, sequenziellen Abfolge der histologischen Grade aktinischer Keratosen zum Plattenepithelkarzinom beinhaltet klinische und histologische Fallstricke. Diese sollten bei der Therapieentscheidung ebenso bedacht werden wie die Wünsche und Erwartungen der Patienten an ein Therapieregime. Eine bleibende Schwierigkeit ist die fehlende Standardisierung erhobener Daten zu den zahlreichen zur Verfügung stehenden Therapieoptionen. Das Potenzial dieses Forschungsgebietes für neue Therapiealternativen und präventive Maßnahmen lässt nach wie vor auf weitere, interessante Entwicklungen hoffen. Ergebnisse Der gut etablierte kausale Zusammenhang zwischen kumulativer UV-Strahlung in der Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen und aktinischer Keratosen hat zur Anerkennung berufsbedingter UV-Exposition als Berufserkrankung geführt, die auch die Anerkennung multipler aktinischer Keratosen als Berufserkrankung beinhaltet. Das therapeutische Handeln sollte durch die Gesamtanzahl der aktinischen Keratosen, das Ausmaß der betroffenen Fläche, die Dynamik des Krankheitsgeschehens und den Wunsch des Patienten bestimmt werden. Ein besonderes Augenmerk sollte auf den Patienten liegen, denen die Krankheitseinsicht fehlt oder die nur wenig motiviert zur Therapie sind. Es könnte der Schlüssel zur Verbesserung der Therapieadhärenz und Akzeptanz sein, diese Patienten zu erkennen und ihre Bedürfnisse in das Arzt-Patienten-Gespräch zu integrieren. Die Differenzierung zwischen lokalisierten aktinischen Keratosen und einer Feldkanzerisierung stellt ein wichtiges Entscheidungskriterium für die Wahl der empfohlenen Therapie dar. Die Rücknahme der Zulassung von Ingenolmebutat in der EU durch die EMA im Jahr 2020 hat das Spektrum der lokaltherapeutischen Optionen eingeschränkt. Der periinterventionelle Schmerz ist nach wie vor der limitierende Faktor für die konventionelle photodynamische Therapie, jedoch schreitet die Entwicklung für schmerzärmere Varianten weiter voran. Es ist zu erwarten, dass sich in den kommenden Jahren durch eine bessere Evidenzlage für weitere systemische oder lokaltherapeutische Optionen neue Behandlungsstrategien ergeben werden. Besonders im Fokus wird sicherlich nach wie vor die Präventionsforschung stehen, die v. a. den Erhalt einer erzielten Remission beinhaltet. Schlussfolgerung Die aktuellen Forschungsergebnisse und -bestrebungen zur Thematik der aktinischen Keratosen sind aufgrund des zukünftig gesteigerten Bedarfes zum einen notwendig und zum anderen sehr ermutigend. Das Ende des therapeutischen Horizonts ist gegenwärtig noch nicht erreicht.

Effekt der „low-dose PDT“ auf die choriokapilläre Perfusion bei cCRCS

Zusammenfassung Hintergrund Bei Patienten mit chronischer Chorioretinopathia centralis serosa (cCRCS) soll die „low-dose photodynamische Therapie“ (PDT) über eine kurzfristige choriokapilläre Minderperfusion zu einem langfristigen vaskulären Umbau mit konsekutiver Reduktion der vaskulären Hyperpermeabilität und Leckage führen. Ob sich die verminderte Perfusion gänzlich normalisiert, bleibt jedoch ungeklärt. Hauptziel der retrospektiv angelegten Studie war es, das choriokapilläre Flusssignal nach „low-dose PDT“ mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie (OCT‑A) zu analysieren. Patienten und Methoden Eingeschlossen wurden 19 im Rahmen der „low-dose PDT“ belichtete Areale an 16 Augen. Neben der Erhebung von Visus und Metamorphopsien wurden ein „enhanced depth imaging-OCT“ (EDI-OCT) und eine OCT-Angiographie mit Zentrierung auf das bei der „low-dose PDT“ belichtete Areal angefertigt. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden das choriokapilläre Flusssignal sowie die chorioidale Dicke innerhalb eines genormten Bezirks sowohl im Bereich der PDT-Applikation als auch in einem unbeleuchteten Referenzareal in direkter Nähe mit gleicher Exzentrizität in Bezug auf die Fovea centralis retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse Es konnten im Mittel eine Abnahme des choriokapillären Flusssignals um 33 % (p < 0,001) im belichteten Areal gegenüber dem Referenzareal sowie eine im Durchschnitt um 71 µm (p = 0,001) verminderte Aderhautdicke im Vergleich zum Referenzareal gezeigt werden; 7 von 10 Patienten beklagten trotz „low-dose PDT“ langfristig Metamorphopsien, jedoch ergab sich durch die Therapie bei fast der Hälfte der Patienten eine Visusverbesserung. Schlussfolgerungen Durch die OCT-Angiographie konnte gezeigt werden, dass die „low-dose PDT“ im Bereich der Choriokapillaris ein vermindertes Blutflusssignal zurücklässt und somit das vaskuläre Remodelling die thrombosebedingte Hypoperfusion nicht gänzlich kompensiert.

Aktuelles Management des Basalzellkarzinoms

Zusammenfassung Ziel der Studie Der aktuelle Standard von Diagnostik und Therapie des Basalzellkarzinoms soll dargestellt werden. Hieraus sollen sinnvolle Vorgehensweisen für das klinische Management abgeleitet werden. Methodik Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in der Online-Datenbank PubMed. Die gesammelten Informationen wurden analysiert und bewertet. Aus den gewonnenen Erkenntnissen wurde ein Gesamtkonzept erstellt. Ergebnisse Das Basalzellkarzinom ist der häufigste Tumor des Menschen und die Inzidenz wird voraussichtlich künftig weiter zunehmen. Beim Management der Erkrankung wird eine eindimensionale Orientierung am klinischen bzw. histologischen Basalzellkarzinom-Subtyp der Heterogenität des Tumors nicht gerecht. Zunehmende Bedeutung gewinnt die primäre Durchführung einer Risikostratifizierung, die für die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte maßgeblich ist. Goldstandard in der Behandlung bleibt weiterhin das operative Vorgehen, welches möglichst mittels mikrografisch kontrollierter Chirurgie erfolgen sollte. Daneben existieren weitere Therapieverfahren wie die Radiotherapie oder eine Reihe an topischen Therapieoptionen (photodynamische Therapie, Kryotherapie oder Applikation von 5-Fluoruracil bzw. Imiquimod), die in bestimmten Fällen zur Anwendung kommen können. Auch für fortgeschrittene oder metastasierte Basalzellkarzinome stehen mit den Hedgehog-Inhibitoren wirksame Medikamente zur Verfügung, für die inzwischen eine mehrjährige Anwendungserfahrung hinsichtlich Wirksamkeit und Umgang mit unerwünschten Ereignissen vorliegt. Mit den PD-1-Inhibitoren steht eine weitere systemische Therapieoption in Aussicht, deren Nutzen aktuell noch in klinischen Studien überprüft wird. Schlussfolgerung Das Basalzellkarzinom wird in den kommenden Jahren weiter an Relevanz in der täglichen dermatologischen Praxis gewinnen. Eine strukturierte Herangehensweise zur Einschätzung der vorliegenden Risikokategorie des Tumors und die anschließende Festlegung des optimalen Therapieregimes sind von zentraler Bedeutung. Fortgeschrittene oder metastasierte Tumoren stellen keine aussichtslose Situation für den Patienten mehr dar. Durch adaptierte Dosierschemata kann ein nebenwirkungsbedingter Therapieabbruch unter langfristiger Hedgehog-Therapie vermieden werden. Das therapeutische Potenzial von PD-1-Inhibitoren könnte bald auch beim Basalzellkarzinom genutzt werden.

Moderne Behandlungsoptionen an Gallenwegen und Pankreas in der interventionellen Endoskopie

Zusammenfassung. Die interventionelle Endoskopie hat im hepato-pankreatiko-biliären Bereich in den letzten Jahren eine aufregende Entwicklung durchlaufen und eine Vielzahl therapeutischer Fähigkeiten dazu gewonnen. Durch neuartige Endoskope konnte aber auch die Diagnostik verbessert werden, durch direkte Visualisierung des Gallen- und Pankreasgangsystems inklusive visuell geführter Biopsien von luminalen Läsionen. Die Therapie komplexer Gallensteine mit einer cholangioskopisch-geführten Lithotripsie ist so ebenfalls möglich. Die biliäre Dekompression bei maligner Obstruktion kann heute endosonographisch gesteuert mit sogenannten «Lumen-apposing metall stents» (LAMS) erfolgen, welche extraanatomische Verbindungen zu den Gallenwegen erlauben, ausserhalb den traditionellen, transpapillären oder perkutanen Zugängen. Mit einer endosonographisch-gesteuerten, transgastrischen Drainage kann auch bei veränderter Anatomie nach Operation ein biliärer Zugang erreicht werden. In gleicher Weise ist auch die Drainage des Pankresganges möglich. Die ERCP-basierte Radiofrequenzablation und Photodynamische Therapie ermöglicht zudem eine gezielte Lokaltherapie von Gallengangsneoplasien. Auch in der Endotherapie der chronischen Pankreatitis werden die neuen Methoden zur endoluminalen Diagnostik, Lithotripsie und transgastrischer Drainage eingesetzt. Der vorliegende Artikel gibt einen detaillierten Überblick über die modernen Behandlungsoptionen an Gallenwegen und Pankreas in der interventionellen Gastroenterologie.

CME-Dermatologie 24/ Antworten: Porokeratose

Zusammenfassung. Porokeratosen sind eine heterogene Gruppe von Verhornungsstörungen mit dem charakteristischen histologischen Merkmal der kornoiden Lamellen im Bereich der Randleiste. Es handelt sich um eine seltene, jedoch charakteristische Erkrankung mit hauptsächlichem Vorkommen im Erwachsenenalter, wobei Männer häufiger betroffen sind. Nicht selten wird die Erkrankung fehldiagnostiziert. Die Ätiopathogenese, die zur Umwandlung der Keratinozyten führt, bleibt unklar; beobachtet wurden Zusammenhänge mit genetischen Mutationen sowie Triggerfaktoren wie UV-Strahlen und Immunsuppression. Aufgrund der Gefahr einer malignen Entartung sollten ein konsequenter Sonnenschutz sowie regelmässige klinische Kontrollen stattfinden. Zur Therapie von juckenden, schmerzhaften oder kosmetisch störenden Porokeratosen können je nach Lokalisation und Ausprägung eine Kryotherapie, ablative Lasertherapie, Curettage, photodynamische Therapie oder eine topische Anwendung von Fluorouracil (5-FU), Imiquimod wie auch Retinoide angewendet werden.

CME-Dermatologie 24: Porokeratose CME-Fragen

Zusammenfassung. Porokeratosen sind eine heterogene Gruppe von Verhornungsstörungen mit dem charakteristischen histologischen Merkmal der kornoiden Lamellen im Bereich der Randleiste. Es handelt sich um eine seltene, jedoch charakteristische Erkrankung mit hauptsächlichem Vorkommen im Erwachsenenalter, wobei Männer häufiger betroffen sind. Nicht selten wird die Erkrankung fehldiagnostiziert. Die Ätiopathogenese, die zur Umwandlung der Keratinozyten führt, bleibt unklar; beobachtet wurden Zusammenhänge mit genetischen Mutationen sowie Triggerfaktoren wie UV-Strahlen und Immunsuppression. Aufgrund der Gefahr einer malignen Entartung sollten ein konsequenter Sonnenschutz sowie regelmässige klinische Kontrollen stattfinden. Zur Therapie von juckenden, schmerzhaften oder kosmetisch störenden Porokeratosen können je nach Lokalisation und Ausprägung eine Kryotherapie, ablative Lasertherapie, Curettage, photodynamische Therapie oder eine topische Anwendung von Fluorouracil (5-FU), Imiquimod wie auch Retinoide angewendet werden.