Orale Antikoagulation im Alter – Praktische Aspekte und Risikoabwägung bei Vorhofflimmern

Praxis ◽  
2010 ◽  
Vol 99 (7) ◽  
pp. 429-435 ◽  
Author(s):  
Frank
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Orale Antikoagulation ◽  
Chads2 Score ◽  
Medikamentöse Interaktionen ◽  
Kognitive Einschränkungen

Orale Antikoagulantien kommen zunehmend auch bei betagten Personen zum Einsatz. Wird bei der Eindosierung und bei Veränderungen der Erhaltungsdosis (Wochendosis) vorsichtig vorgegangen und werden medikamentöse Interaktionen beachtet, ist die Behandlung auch im hohen Alter einsetzbar. Nötig sind aber häufigere Gerinnungskontrollen, v.a. bei Änderungen des Gesundheitszustandes und der Komedikation. Die Korrektur überhöhter INR-Werte bei stabilen Patienten ohne Blutung kann gemäss den Empfehlungen erfolgen, evtl. Vitamin K in kleinen Dosen eingesetzt werden. Bei Vorhofflimmern besteht das Dilemma, dass ähnliche Faktoren das Hirnschlagsrisiko wie das Blutungsrisiko bestimmen, sodass die Patienten mit dem grössten Nutzen der Antikoagulation auch das höchste Blutungsrisiko aufweisen. Zur Orientierung über das Embolierisiko ist der CHADS2-Score gut geeignet und einfach anwendbar. Sturzrisiko ist als Kontraindikation nicht zu überschätzen, hingegen sprechen kognitive Einschränkungen und instabiles Betreuungssystem gegen eine orale Antikoagulation. Schlussendlich muss die Entscheidung pro und kontra Antikoagulation individuell getroffen werden.

Orale Antikoagulation bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern

2021 ◽  
Vol 10 (05) ◽  
pp. 459-464
Author(s):  
Karl La Rosée ◽  
Thomas Klingenheben
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Orale Antikoagulation

ZusammenfassungPatienten mit angeborenen Herzfehlern weisen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten thrombembolischer Ereignisse auf. Je nach zugrunde liegender Anatomie/operativer Korrektur ist dieses Risiko jedoch individuell sehr unterschiedlich und lässt sich weder hinsichtlich Embolierisiko noch hinsichtlich Blutungsrisiko durch die gängigen Risikoscores (z. B. CHA2DS2-VASc oder HAS-BLED) verlässlich abbilden. Neben der Frage der Indikationsstellung zur oralen Antikoagulation ist die Frage nach der Möglichkeit des Einsatzes neuer oraler Antikoagulanzien (NOAK) anstelle der Standardtherapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine immer drängendere, sofern kein mechanischer Klappenersatz und keine schwergradige Mitralstenose vorliegt. Bei atrialen Arrhythmien/Vorhofflimmern können nach momentaner Datenlage Patienten mit als „leicht“ klassifizierbaren Vitien mit NOAK behandelt werden, während Patienten mit mittelgradigen oder schweren/komplexen Herzfehlern eher mit VKA behandelt werden sollten.

Antikoagulanzientherapie im hohen Lebensalter – Was ist zu beachten?

2015 ◽  
Vol 44 (S 01) ◽  
pp. 27-31 ◽  
Author(s):  
Julia Ludwig ◽  
Wolfgang Vocke ◽  
Joëlle Beauport ◽  
Jürgen Bauer ◽  
Matthias Antz
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Orale Antikoagulation

Die Entscheidung, eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmer-Patienten im hohen Lebensalter durchzuführen, fällt häufig schwer, da nicht nur das Thrombembolie-Risiko sondern auch das Blutungs-Risiko erhöht ist. Trotz klarer Indikation werden viele dieser älteren Patienten nicht oral antikoaguliert, da Blutungskomplikationen befürchtet werden. Aktuelle Studiendaten zeigen aber, dass bei adäquater Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten oder mit an Alter und Nierenfunktion angepasster Dosis der direkten oralen Antikoagulanzien der klinische Nutzen einer oralen Antikoagulation höher ist als das Risiko schwerer Komplikationen.

Schlaganfallprophylaxe

2018 ◽  
Vol 47 (05) ◽  
pp. 230-237
Author(s):  
Caroline Kleinecke ◽  
Konstantin Zintl ◽  
Kai Kögler ◽  
Steffen Schnupp ◽  
Johannes Brachmann
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Orale Antikoagulation

ZusammenfassungVorhofflimmern (VHF) ist weltweit die häufigste Herzrhythmusstörung. 20–30 % aller ischämischen Schlaganfälle sind auf kardioembolische Ereignisse infolge VHF zurückzuführen. Goldstand zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF bleibt nach wie vor die orale Antikoagulation (OAK). Hier hat sich in den letzten Jahren bei geeigneten Patienten eine Überlegenheit der nicht nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) gezeigt. Bei lebenslanger Einnahme birgt die OAK jedoch das Risiko von Blutungskomplikationen. Zudem zeigt die Realität, dass etwa ein Drittel der Patienten mit eindeutiger Indikation für eine OAK, diese aus diversen Gründen wie vergangene Blutungsereignisse, Sturzneigung oder Incompliance nicht erhält. Der interventionelle Vorhofohrverschluss hat sich in den letzten Jahren in der Praxis als Alternative zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF etabliert. Aktuelle Studien zeigen, dass diese Maßnahme verglichen mit den VKA einen ähnlichen Schutz vor Schlaganfall bietet – bei weniger Blutungskomplikationen im Langzeitverlauf. Darüber hinaus konnte die initial relativ hohe periprozedurale Komplikationsrate in den letzten Jahren deutlich gesenkt werden. Durch Innovationen im Bereich von Bildgebung, Okkludertypen und Schleusenmaterial ist für die Zukunft mit einer noch höheren Sicherheit des Eingriffs zu rechnen. Ein direkter Vergleich zwischen NOAK und dem interventionellen Vorhofohrverschluss steht noch aus. Daher wird von den Leitlinien empfohlen, den Verschluss des linken Vorhofohrs nur bei Patienten mit eindeutiger Kontraindikation gegen eine OAK in Erwägung zu ziehen (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B).

scholarly journals Vorhofflimmern

pharma-kritik ◽  
2020 ◽  
Vol 41 (11) ◽  
Author(s):  
Ramin Ebrahimi ◽  
Laurent Haegeli
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Orale Antikoagulation

Bei der Mehrheit der Kranken mit einem Vorhofflimmern ist eine wirksame Thromboembolie-Prophylaxe die wichtigste therapeutische Massnahme. In den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, eine orale Antikoagulation mit Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulantien durchzuführen, wobei eine sorgfältige Individualisierung indiziert ist. Besonders eine Mehrfachhemmung der Blutgerinnung mit oralen Antikoagulantien und Plättchenhemmern stellt ein erhebliches Blutungsrisiko dar. Neben der An-tikoagulation können verschiedene Interventionen (Verschluss des linken Vorhofohrs, Katheterablation) sowie Antiarrhythmika in Betracht gezogen werden.

LAA-Okkluder und PFO-Verschluss

2019 ◽  
Vol 48 (03) ◽  
pp. 86-95
Author(s):  
Steffen Schnupp ◽  
Ashraf Salem ◽  
Issameddine Ajmi ◽  
Mohamed Gayed ◽  
Christian Mahnkopf ◽  
...  
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Foramen Ovale ◽  
Orale Antikoagulation

ZUSAMMENFASSUNGKardiale Embolien sind nach wie vor eine weltweit führende Ätiologie ischämischer Schlaganfälle. Obwohl sich die Pathologien, die zu den Embolien führen, in den letzten 10 Jahren nicht geändert haben, wurden bedeutende Fortschritte bei den Behandlungs- und Schlaganfallverhütungsmethoden für diese Krankheitsbilder erzielt. Vorhofflimmern (VHF) gilt mit einem Anteil von 20–30 % als die häufigste Ursache kardioembolischer Schlaganfälle. Goldstand zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF bleibt nach wie vor die orale Antikoagulation (OAK). Hier hat sich in den letzten Jahren bei geeigneten Patienten eine Überlegenheit der nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) gezeigt. Fortschritte beim Verschluss des linken Herzohrs als Schlaganfallprävention bei VHF-Patienten mit Kontraindikationen für eine OAK haben das Feld revolutioniert und eine Möglichkeit für Patienten mit höherem Blutungsrisiko geschaffen. Aktuelle Studien zeigen, dass diese Maßnahme, verglichen mit den VKA, einen ähnlichen Schutz vor Schlaganfall bietet – bei weniger Blutungskomplikationen im Langzeitverlauf. Darüber hinaus konnte die initial relativ hohe periprozedurale Komplikationsrate in den letzten Jahren deutlich gesenkt werden. Ein direkter Vergleich zwischen NOAK und dem interventionellen Vorhofohrverschluss steht noch aus. Daher wird von den Leitlinien empfohlen, den Verschluss des linken Vorhofohrs nur bei Patienten mit eindeutiger Kontraindikation gegen eine OAK in Erwägung zu ziehen (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B).Die Rolle des Foramen-ovale-Verschlusses für die Sekundärprävention bei ausgewählten Patienten mit kryptogenem ischämischem Schlaganfall in einem relativ jungen Alter ist dank der jüngsten Veröffentlichung der Langzeitergebnisse aus 3 großen Studien klarer geworden. Daher wird von den neuen Leitlinien empfohlen, dass bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägten Rechts-links-Shunt ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden soll (Empfehlungsgrad I Evidenzgrad A).

Case 1: Very high INR values poorly responding to oral vitamin K in a patient under long-term oral anticoagulant treatment: Cholestasis as the possible cause

1999 ◽  
Vol 56 (9) ◽  
pp. 477-480
Author(s):  
Fontana ◽  
Zeerleder ◽  
Lämmle
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Vitamin K1 ◽  
Anticoagulant Treatment ◽  
Orale Antikoagulation ◽  
Disseminierte Intravasale Gerinnung ◽  
Oral Vitamin ◽  
Oral Anticoagulant Treatment ◽  
Possible Cause ◽  
Very High

Der Fall eines 76jährigen Mannes mit Entgleisung der oralen Antikoagulation (unmeßbar hoher INR-Wert) wird vorgestellt und die möglichen Ursachen werden diskutiert. Wahrscheinlich war eine Cholestase mit verminderter Vitamin K-Resorption ursächlich beteiligt, wie das schlechte Ansprechen auf perorale Vitamin K-Gabe und die Korrektur des INR-Werts auf intravenöses Vitamin K1 nahelegen. Der Quick-Test (Synonyme: Thromboplastinzeit, «Prothrombin time») erfaßt das sogenannte extrinsische System und den gemeinsamen Weg der Gerinnung. Ein verminderter Quickprozentwert ist vieldeutig und muß bei Unklarheit durch Analyse der Einzelfaktoren abgeklärt werden: Präanalytische Fehler, Plasmaverdünnung bei gerinnungsfaktorenfreiem Volumenersatz, Verminderung der Vitamin K-abhängigen Faktoren (orale Antikoagulation, Vitamin K-Mangel), Lebersynthese-Störungen, disseminierte intravasale Gerinnung, isolierter Mangel von Faktor II, V, VII, X oder Fibrinogen, massive Heparin-Kontamination, sowie als physiologischer Befund beim Neugeborenen.

Abstract 17022: The Gap Between Indicated and Prescribed Stroke Prevention Therapies in A High-risk Geriatric Population in Ontario

Circulation ◽  
2015 ◽  
Vol 132 (suppl_3) ◽  
Author(s):  
Mohammed Shurrab ◽  
Eugene Crystal ◽  
Denis O'Donnell ◽  
Hrishikesh Navare ◽  
Paula Neves ◽  
...  
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Stroke Prevention ◽  
Vitamin K Antagonists ◽  
The Elderly ◽  
Antiplatelet Drugs ◽  
Do Not Resuscitate ◽  
Chads2 Score ◽  
Term Care ◽  
Data Set ◽  
Advanced Directives

Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac dysrhythmia, with estimated risk of about 25% by 80 years of age. The use of oral anticoagulation (OAC) in the elderly population treated in long term care (LTC) facilities is inconsistent and poorly studied. Hypothesis: We performed a retrospective analysis to assess the magnitude and sources of the gap between indicated and prescribed use of OAC in the elderly with AF along with the prevalence of different therapies. Methods: We retrospectively scanned 25 LTC facilities in Ontario, Canada. The diagnosis of AF was drawn from electronic medical records. This was merged with a pharmacy database, which was the sole provider of all medications for each resident. Attributable risk factors for possible failure to prescribe use of OAC were: Advanced directives for no hospitalization, Do-Not-Resuscitate order, Dementia, Cognitive Performance Scale, Activities of Daily Living Self Performance Hierarchy scale and Changes in Health, End-Stage Disease, Signs, and Symptoms Scale. Results: In total 3378 active residents were examined in 25 LTC facilities. All patients were ≥ 65 years old with mean age 85 ± 8 years and 2449 (72%) were female. We identified 433 (13%) AF patients with mean age 87 ± 7 years and mean CHADS2 score 3 ± 1; all qualify for OAC therapy. Out of all AF patients, 273 (63%) patients were on OAC therapy. Patients were mostly treated with Vitamin K antagonists (N= 114 (42%)), rivaroxaban (N= 71 (26%)) or apixaban (N= 62 (23%)) followed by dabigatran (N= 26 (10%)). Antiplatelet drugs as the only stroke prevention therapy were used in 88 (20%) patients and 28 (6%) patients were on dual therapy (anticoagulation and antiplatelet drugs). Seventy-two (17%) patients were not on any antiplatelet or antithrombotic therapy. None of the attributable risks identified consistently correlated with the failure to prescribe indicated therapy. Conclusions: This real world data set suggests that 37% of eligible elderly LTC patients fail to receive recommended stroke prevention therapies. Vitamin K antagonists are the most common OAC therapy used in elderly patients in LTC facilities. Lack of use of indicated therapy appears to be idiosyncratic.

Vorhofflimmern

2016 ◽  
Vol 73 (6) ◽  
pp. 333-339
Author(s):  
Tobias Schön ◽  
Michael Kühne
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Arterielle Hypertonie ◽  
Orale Antikoagulation ◽  
Interventioneller Verschluss

Zusammenfassung. Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung mit einer Prävalenz von 1 – 2 % in der Bevölkerung und lässt sich im Elektrokardiogramm diagnostizieren. Wichtige Risikofaktoren sind Alter, arterielle Hypertonie und Adipositas. Jeder vierte bis fünfte Schlaganfall ist mit Vorhofflimmern assoziiert. Durch eine orale Antikoagulation (OAK), die heute ohne Gerinnungskontrollen mit Nicht-Vitamin K-abhängigen oralen Antikoagulantien (NOAKs) durchgeführt werden kann, lässt sich das Schlaganfallrisiko und die Gesamtmortalität senken. Das Risiko intrakranieller Blutungen ist unter NOAKs gegenüber Vitamin K-Antagonisten (VKA) geringer. Die meisten Patienten benötigen nach Risiko-Nutzenanalyse eine lebenslange OAK. Ähnlich wie bei VKA kann die antikoagulatorische Wirkung von NOAKs mit neuen Antidots innerhalb von Minuten antagonisert werden. Liegen Kontraindikation für eine lebenslange OAK vor, kann ein (interventioneller) Verschluss des Vorhofohrs erwogen werden. Leiden Patienten unter der Symptomatik des Vorhofflimmerns oder führt die Arrhythmie zu einer Tachykardiomyopathie, ist besonders in der Frühphase der Arrhythmie eine rhythmuserhaltene Therapie indiziert, die mit Antiarrhythmika, Kardioversion oder Katheterablation umgesetzt werden kann. Dabei ist die Pulmonalvenenisolation zu einem hochstandardisierten Verfahren geworden. Ist eine rhythmuserhaltene Therapie nicht mehr möglich und auch die Frequenzkontrolle nicht ausreichend umsetzbar, bleibt als Ultima ratio die AV-Knotenablation.

Orale Antikoagulation bei Niereninsuffizienz – Aktuelle Datenlage zu einem wesentlichen Entscheidungsdilemma

2015 ◽  
Vol 44 (S 01) ◽  
pp. 40-44
Author(s):  
Markus Ketteler
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Matrix Gla Protein ◽  
Orale Antikoagulation ◽  
Eine Hohe

Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz weisen ein erhöhtes Risiko für leitliniengemäß antikoagulationspflichtige Erkrankungen auf. Im Vordergrund steht hier eine hohe Inzidenz und Prävalenz für Vorhofflimmern, aber auch Herzklappenersatzoperationen sind in diesem Kollektiv nicht selten anzutreffen. In diesem Kontext gibt es aber insbesondere bei Dialysepatienten Vorbehalte hinsichtlich des Einsatzes von oralen Vitamin-K-Antagonisten, da diese über eine Karboxylierungshemmung des kalzifikationsinhibitorischen Faktors Matrix Gla Protein (MGP) das ohnehin schon erhöhte Gefäßverkalkungsrisiko dieser Patienten noch deutlich weiter steigern. Dazu kommt, dass die Datenlage, ob Behandlungsleitlinien hinsichtlich der Antikoagulationsindikationen überhaupt auf Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz übertragen werden können, unklar ist. In einzelnen epidemiologischen Studien wurde beobachtet, dass gerade eine Gerinnungshemmung bei Dialysepatienten mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden war. Weiterhin ist diese Patientengruppe auch durch ein erhöhtes Blutungsrisiko charakterisiert. Schließlich ist der alternative Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) durch die Sorge der Akkumulation und somit einer eingeschränkten Therapiesicherheit bei Niereninsuffizienz kompliziert. Dieser Übersichtsartikel soll die aktuelle Datenlage zu einem wesentlichen Entscheidungsdilemma verdeutlichen.

Kryptogener Schlaganfall: Rhythmusdetektion versus pragmatische orale Antikoagulation

2017 ◽  
Vol 6 (06) ◽  
pp. 424-430
Author(s):  
Clemens Jilek ◽  
Thorsten Lewalter
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Randomisierte Studien ◽  
Orale Antikoagulation ◽  
Orale Antikoagulanzien ◽  
Event Recorder ◽  
Kryptogener Schlaganfall

ZusammenfassungDer kryptogene Schlaganfall betrifft 20 – 25% der ischämischen Schlaganfälle und wird vom Mechanismus als embolisch angesehen. Zur Identifikation von rhythmogenen Ursachen stehen implantierbare Event-Recorder zur Verfügung, die in der CRYSTAL-AF-Studie bei bis zu 30% der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall innerhalb von 3 Jahren Vorhofflimmern nachweisen konnten. Event-Recorder sind effektiv und im britischen Gesundheitssystem kostendeckend. Studien zur pragmatischen oralen Antikoagulation mit Warfarin konnten dagegen keinen Vorteil bez. Verhinderung ischämischer Schlaganfälle zeigen und gingen überwiegend mit hohem Blutungsrisiko einher. Lediglich Sub-Subgruppen zeigten einen geringen Vorteil. Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (nOAK) zeigen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten ein besseres Effektivitäts- und Sicherheitsprofil. Drei randomisierte Studien rekrutieren aktuell Patienten, um den Wert der pragmatischen oralen Antikoagulation in der Vermeidung von Schlaganfällen bei Patienten mit stattgehabtem kryptogenem Schlaganfall zu evaluieren. Zusammengefasst liegt eine Klasse-IB-Indikation für das Rhythmusmonitoring nach kryptogenem Schlaganfall vor. Für eine pragmatische orale Antikoagulation fehlen bisher überzeugende Daten. Ergebnisse der nOAK-Studien sollten ab Ende 2018 verfügbar sein.

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