Beckeninsuffizienzfrakturen bei einer älteren Patientin mit Osteopetrose

Zusammenfassung Einleitung Bei der Osteopetrose handelt es sich um eine seltene hereditäre Knochenerkrankung, bei der es durch eine Störung des Knorpel-Knochenstoffwechsels zu einer pathologischen Anhäufung der Knochenmatrix mit Sklerosierung des Markraums und konsekutiver Verdrängung des blutbildenden Knochenmarks kommt. Bei der autosomal-dominant vererbten Osteopetrose Typ 2 (ADOII) handelt es sich um eine langsam verlaufende Form, die mit einer erhöhten Frakturgefährdung einhergeht. Fallbeschreibung und Ergebnisse Wir berichten über eine 80-jährige Patientin mit akut aufgetretenen, immobilisierenden lumbosakralen Schmerzen ohne vorangegangenes Trauma. Anamnestisch ergab sich kein Anhalt für das Vorliegen eines Malignoms, eine Osteoporose war nicht bekannt. Laborchemisch fand sich ein Vitamin D Mangel und eine erhöhte alkalische Phosphatase, der Calciumwert lag im Normbereich, eine Anämie oder Thrombozytopenie waren nicht nachweisbar. Die Sonographie des Abdomens war bis auf eine leichte Splenomegalie unauffällig. Zur weiteren Abklärung der Schmerzen erfolgten konventionelle Röntgenaufnahmen, ein CT sowie ein MRT der LWS und des Beckens. Des Weiteren erfolgten a.p. Röntgenaufnahmen der rechten Hüfte und Schulter. In der LWS zeigte sich eine charakteristische 3-Schichtung der Wirbelkörper mit Mehrsklerosierung der Grund- und Deckplatten, die sogenannten Sandwichwirbel, ohne Anhalt für eine Fraktur. In den Beckenaufnahmen zeigte sich eine ausgeprägte Dichtezunahme mit diffusen, inhomogenen Sklerosierungen sowie abgelaufenen Frakturen im vorderen Beckenring. Ein „Knochen im Knochen“ – Bild fand sich im Caput humeri und Caput femoris. Als schmerzursächlich fanden sich eine beidseitige komplexe Fraktur des Os sacrum sowie Frakturen im vorderen Beckenring in den CT-Schnittbildern. In der zusätzlich durchgeführten Knochenmineralgehaltsbestimmung mittels spinaler QCT und CTXA der Hüften fand sich ein stark erhöhter Knochenmineralgehalt. Die Patientin wurde schmerztherapeutisch eingestellt, schmerzadaptiert mobilisiert und physiotherapeutisch behandelt. Hierunter fand sich eine deutliche Schmerzreduktion von initial VAS 8 auf VAS 3. Mit einer Verbesserung des Barthel-Index von 35 auf 75 Punkte konnte die Patientin nach 3-wöchiger multimodaler Komplextherapie in die häusliche Umgebung entlassen werden. Der bestehende Vitamin D Mangel wurde auf > 30 ng/ml substituiert. Diskussion Passend zu einer ADOII fand sich bei unserer Patientin eine deutlich erhöhte Knochenmasse und -dichte mit inhomogenen knöchernen Sklerosierungen. Die Beckeninsuffizienzfrakturen waren Ausdruck des erhöhten Frakturrisikos einer ADOII und ursächlich für die immobilisierenden Schmerzen. Da es unter konservativer Therapie zu einer deutlichen Schmerzreduktion kam, und die Patientin mobilisiert werden konnte, wurde von einer interventionellen oder osteosynthetischen Versorgung der Frakturen abgesehen.

Prävalenz der Hypophosphatasie bei adulten Patienten in der Rheumatologie

Zusammenfassung Hintergrund Die Hypophosphatasie (HPP) ist eine genetische Erkrankung, die durch eine oder mehrere Mutationen im Gen für alkalische Phosphatase (ALP) verursacht wird, verantwortlich für die Kodierung der gewebespezifischen ALP und für den Mineralisierungsprozess. Ziel der Arbeit Bestimmung der Prävalenz der HPP bei rheumatologischen Patienten. Material und Methoden Retrospektive Analyse der Krankenakten aller erwachsener Patienten mit pathologisch erniedrigten gesamt ALP-Werten (<35 U/l), die zwischen Januar 2017 und Juni 2019 in der Rheumatologie der Medizinischen Klinik III am Universitätsklinikum Bonn behandelt wurden. Die Analyse wurde in Bezug auf klinische Zeichen sowie auf die Ergebnisse der Gentests für HPP untersucht. Ergebnisse Bei 60 von 2289 Patienten (2,62 %) zeigten sich pathologisch niedrige ALP-Werte, bei 30 von ihnen (1,31 %) wurden persistierend niedrige ALP-Werte festgestellt. Bei 19 dieser 30 Patienten wurde ein Gentest für ALP-Genmutationen durchgeführt. Sieben der 19 Patienten (36,84 %) hatten HPP-Zeichen (Insuffizienzfrakturen oder schlechter Zahnstatus seit der Kindheit), alle mit pathologischer ALP-Mutation. Drei dieser Patienten (15,78 %) hatten jeweils eine Insuffizienzfraktur mit normwertiger Knochendichtemessung in der Vorgeschichte. Insgesamt 13 von 19 Patienten wiesen (68,42 %) Mutationen im ALP-Gen auf. Interessanterweise wurde keine Assoziation mit einer Chondrokalzinose festgestellt. Diskussion Die HPP scheint eine unterdiagnostizierte Erkrankung mit einem höheren Anteil betroffener Patienten, welche in der Rheumatologie vorstellig werden, zu sein. Daher sollten zukünftige Studien darauf abzielen, ein Diagnostikprotokoll in der klinischen Praxis zu entwickeln.

CKD-MBD: Was gibt es Neues?

Was ist neu? Phosphathaushalt Nach wie vor ist unklar, wann, mit welchem Zielspiegel und mittels welcher Art von phosphatsenkenden Maßnahmen und Medikamenten die Hyperphosphatämie behandelt werden sollte. Aus Erfahrung ist eine Kombination aus phosphatarmer Diät und Phosphatbindern sinnvoll. Hyperparathyreoidismus Bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) ist eine stärkere PTH-Stimulation nötig als bei Nierengesunden, um nicht eine adyname Osteopathie zu entwickeln. Deutlich erhöhte PTH-Werte wiederum gehen jedoch mit einer gesteigerten Morbidität und Mortalität einher. Für Dialysepatienten liegt der Zielbereich im Serum-PTH gemäß den KDIGO-Leitlinien zwischen dem 2- und 9-Fachen der oberen Norm. Für Patienten mit CKD ohne Dialyse ist der optimale PTH-Bereich nicht klar. Vitamin D Vitamin D kann weiterhin begleitend zur Therapie der CKD-MBD und insbesondere des Hyperparathyreoidismus eingesetzt werden. Außerhalb des Skelettsystems dürften einer nativen Vitamin-D-Supplementierung jedoch kaum messbare Effekte zuzuschreiben sein. Arteriosklerose Der Verzicht auf eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten und der Ersatz durch Rivaroxaban kann wahrscheinlich das Fortschreiten der Koronarkalzifikation verlangsamen. Biomarker In der Routinediagnostik von CKD-MBD und deren Therapie spielen auch weiterhin die klassischen Biomarkern wie PTH, Phosphat, Kalzium oder alkalische Phosphatase die größte Rolle. Renale Osteodystrophie und Osteoporose Es ist noch nicht ausreichend belegt, wie bei CKD das Frakturrisiko zu senken ist. SGLT2-Inhibitoren Aktuell ist der breite Einsatz von SGLT2-Inhibitoren für Patienten mit CKD G3 oder G4 noch keine Option. Zu erwarten ist eine Indikationserweiterung auf einen GFR-Grenzwert von zumindest 30 ml/min für die Indikation CKD und/oder Herzinsuffizienz (auch jeweils ohne Diabetes mellitus).

Knochenmasseverlust durch muskuläre Entlastung und Immobilisation

ZusammenfassungDer Knochen ist ein vitales Gewebe, das sich ständig an die Notwendigkeiten der vorliegenden Lebensbedingungen anpasst und mit vielen Stoffwechselprozessen interagiert. Von dem Gedanken, dass der Knochen reine mechanische Stützaufgaben erfüllt, müssen wir uns lösen.Die Muskelkraft ist der wesentliche Faktor zur Stimulation von Knochen-Aufbau und -Abbau. Die Kenntnis der molekularen und zellbiologischen Mechanismen der Interaktion von Muskel und Knochen ist von grundlegender Bedeutung, um mechanisch regulierten Knochen-Aufbau und -Abbau zu verstehen. Ein Netzwerk von Rezeptoren für das Mechanosensing, oft als Mechanostat bezeichnet, regelt die Anpassung des Knochens auf Größe und Richtung der Kraft und kann unter anderem beeinflusst werden durch lokale Wachstums- und Differenzierungsfaktoren, Hormone und Ernährung. Um eine Vorstellung davon zu bekommen, welche Kräfte auf den Knochen einwirken und wie groß der Beitrag externer Kräfte auf die Knochen-Verformung und die resultierenden Adaptations-Mechanismen ist, werden Rechenexemplare zur Berechnung der diversen Kräfte vorgestellt.Aus den Bed-Rest-Studien im Rahmen des Marsprojektes der ESA haben wir viel über die Regelmechanismen, die therapeutischen Interventionsstrategien und die diagnostischen Notwendigkeiten gelernt. Die quantitativen Knochenmessverfahren liefern eine grobe Übersicht über die Entwicklung der Knochenmasse, wenn mit DXA gemessen wird und eine weitergehende Information zur Knochenmaterialeigenschaft mithilfe der Bestimmung der Knochendichte (pQCT-Messungen) und zur Knochengeometrie. Eine sehr hilfreiche zusätzliche Information zum Knochenmetabolismus können wir durch Bestimmung der Knochenmarker, wie P1NP, CTX, Sclerostin, Osteocalcin, knochenspezifische alkalische Phosphatase, TRAP5b), erhalten. Das Muskel-Training zur Verhinderung des Muskel- und Knochenverlusts bei fehlender Schwerkraft und bei Immobilisation sollte ein anaerobes Widerstandstraining der Muskulatur beinhalten, wobei der Einsatz eines seitalternierenden Vibrationstrainingsgerätes noch einen zusätzlichen Effekt erzielt.

FGF-23 als Knochenmarker bei metabolischen Osteopathien

ZusammenfassungDie Osteoporose ist die führende metabolische Knochenerkrankung des höheren Lebensalters. In den aktuellen Leitlinien des DVO spielen klinische Risikofaktoren ein zunehmend größere Rolle, sowohl im Hinblick auf die Diagnostik als auch auf die Therapie der verschiedenen Formen der Osteoporose. Neben verschiedenen Ko-Morbiditäten weisen diese Patienten häufig eine Einschränkung der Nierenfunktion auf.Die Entdeckung des phosphatsenkenden Hormons FGF-23 und das zunehmende Verständnis zu dessen Rolle im Calcium-Phosphat Stoffwechsel eröffnen neue Einblicke in das Verständnis der komplexen pathophysiologischen Vorgänge metabolischer Osteopathien. FGF-23 wird im Knochen bei ansteigenden Phosphatspiegeln vermehrt gebildet. An der Niere wirkt FGF-23 phosphaturisch. Durch ansteigende FGF-23-Spiegel gelingt es auch bei nachlassender Nierenfunktion, möglichst lange ein Ansteigen des Serumphosphats zu vermeiden. In einer Vielzahl von Studien konnten signifikante Korrelationen zwischen FGF-23-Spiegeln, Phosphatwerten und der kardiovaskulären Mortalität von Patienten mit und ohne Niereninsuffizienz aufgezeigt werden. Studien zur Rolle von FGF-23 im Knochenstoffwechsel liegen bislang nur vereinzelt vor.Ziel der durchgeführten Untersuchung war es, bei Patienten mit Osteoporose und noch weitestgehend erhaltener Nierenfunktion die mögliche diagnostische Bedeutung von FGF-23 im Vergleich zu etablierten Knochenmarkern wie Knochenspezifische alkalische Phosphatase (BAP) und der Tartrat-resistenten sauren Phosphatase Isoform 5b (TRAP-5b) zu betrachten.In einer prospektiven Pilotstudie wurden 55 Patienten mit metabolischen Osteopathien (überwiegend Osteoporose) aus der endokrinologischen Ermächtigungssprechstunde von Prof. Dr. Jehle untersucht. Neben den klinischen Daten und den routinemäßig bestimmten Laborparametern (Calcium, Phosphat, Kreatinin, eGFR, PTH, 25-OH-Vitamin D3, BAP, TRAP-5b) wurde FGF-23 einmalig mit einem spezifischen ELISA gemessen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Daten der Pilotstudie zeigen, dass FGF-23 für einzelne Patienten von diagnostischer Relevanz sein kann. Insbesondere erniedrigte Phosphatspiegel können durch die Messung von FGF-23 besser eingeordnet werden. Die weitere Erforschung von FGF-23 und dessen Rolle beim Knochenstoffwechsel scheint vielversprechend.

Rationale Abklärung von Lebererkrankungen

Zusammenfassung. Im klinischen Alltag werden häufig erhöhte Leberwerte beobachtet. In der Regel erfordern sie weitere Abklärungen bezüglich der möglichen Ätiologie und des Schweregrad einer akuten oder chronischen Lebererkrankung. Die Abklärung sollte dabei neben einer gezielten Anamnese und sorgfältigen klinischen Untersuchung, auch die Bestimmung von laborchemischen Markern für Cholestase und Leberfunktionsstörungen (wie Alkalische Phosphatase, gamma-Glutamyltransferase, Bilirubin, Albumin und Gerinnungsfaktoren) umfassen. Die Bestimmung weiterer Parameter wie Ferritin und Transferrinsättigung, Autoimmunantikörper, Virusserologien, alpha-1 Antitrypsin und Coerulolasmin können weitere Hinweise für die kausalen Zusammenhänge der Leberfunktionsstörung liefern. Bei Patienten mit Lebererkrankungen ist eine sonografische Beurteilung der Leber obligat. Ergänzend zur Sonografie werden heute weitere nicht-invasive Methoden wie Fibroscan, Acoustic Radiation Force Impulse Elastometrie und Magnet-Resonanz-Elastografie zur Beurteilung der Leberfibrose eingesetzt. In ausgewählten Fällen ist eine Leberbiopsie notwendig, um den Grad der Fibrose und die Ätiologie der Lebererkrankung zu eruieren. Mithilfe eines Fallbeispiels, diskutieren die Autoren im Folgenden die rationale Anwendung diagnostischer Tests und deren korrekte Interpretation und schlagen eine Orientierungshilfe zur rationalen Abklärung von Patienten mit Lebererkrankungen vor.