Epidemiology of systemic candidiasis in high-risk departments at the university hospital and cancer center of Batna -Algeria

Introduction : Les candidoses systémiques sont des affections graves responsables d’une mortalité élevée. L’objectif de ce travail est de décrire l’épidémiologie des candidoses systémiques dans les services à haut risque au CHU et au CAC de BATNA. Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective descriptive durant une période de trois ans (1er janvier 2016 au 31 décembre 2018). Les patients inclus sont ceux ayant au moins un prélèvement profond positif á Candida spp. Résultats : Un total de 69 cas de candidoses systémiques correspondant à 75 isolats et concernant 63 patients a pu être analysé. L’incidence globale était de 2,62 cas pour 1000 admissions. Les principaux motifs d’hospitalisation étaient les hémopathies malignes et le choc septique. La présence d’une colonisation ( 2 sites), une antibiothérapie á large spectre, d’un cathéter intra vasculaire, une corticothérapie, une chimiothérapie, une neutropénie étaient les facteurs de risque les plus retrouvés. L’analyse des souches isolées a montré la prédominance des espèces non albicans. L’index de colonisation ≥ 0,5 a été significativement associé au risque de candidose systémique. L’utilisation des Azolés a été associée á un taux de mortalité le plus élevé (19%). Le taux de mortalité est significativement élevé 51%. Conclusion : Les facteurs de risque et un index de colonisation ≥ 0,5 dans les services á haut risque constituent un facteur prédictif de candidose systémique. La prise en charge thérapeutique doit être instaurée pour réduire le taux de mortalité et éviter les complications liées á ces infections.

CALCIPHYLAXIE SYSTEMIQUE A EXPRESSION PENIENNE: A PROPOS DUN CAS

La calciphylaxiea expression penienne est une entite extremement rare avec un taux de mortalite tres eleve, sa physiopathologie est encore mal connu Linsuffisance renale chronique terminale et le diabete sont les principaux facteurs incrimines. Deux strategies therapeutiques peuvent etre envisagees, soit une penectomie partielle soit totale et cela en fonction de letendu des lesions. Le meilleur traitement est preventif a type de prise en charge de lhyperparathyroïdie secondaire et des troubles phosphocalciques.Nous rapportant ici le cas dun patient diabetique, hemodialyse chronique qui a presente une gangrene seche de la partie distale de la verge revelant une calciphylaxie du penis, levolution a ete marque par le deces du patient cinq jours apres le geste operatoire par un choc septique.

Epidemiology of candidemia in the intensive care unit at the university hospital Batna-Algeria

ntroduction. Les candidémies sont des affections graves responsables d’une mortalité élevée malgré le progrès thérapeutique. Patients et méthodes. Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée au niveau du service de la réanimation médicale au CHU de BATNA pendant trois ans. Pour chaque patient des prélèvements des sites périphériques ont été réalisés afin de calculer l’index de colonisation de Pittet. L’identification des espèces isolées a été réalisée avec le milieu CHROMagar Candida et Api Candida Biomérieux. Résultats. Un total de 28 cas de candidémies correspond á 28 hémocultures positives a été diagnostiqué concernant 28 patients. Le sexe ratio était de1,8. L’incidence globale était de 2,17 cas pour 1000 admissions. Les principaux motifs d’hospitalisation étaient le choc septique, la détresse respiratoire et la pathologie neurologique. La présence d’une colonisation (2 sites), une antibiothérapie á large spectre, d’un cathéter intra vasculaire étaient les facteurs de risque les plus retrouvés. Sur l’ensemble des souches isolées Candida parapsilosis était l’espèce majoritairement isolée. La mortalité était importante 71% ce qui souligne la gravité de la maladie.

Évaluation hémodynamique précoce par échocardiographie ciblée des patients en sepsis ou choc septique (Sepsis-3) au service d’urgence

Introduction : L’identification du profil hémodynamique des patients septiques au service d’urgence (SU) pourrait permettre d’adapter individuellement les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign (SSC). L’objectif de cette étude était de décrire le profil hémodynamique précoce par échocardiographie ciblée chez les patients en sepsis et leur impact thérapeutique. Méthode : Étude prospective monocentrique incluant les patients septiques (score qSOFA [quick Sepsis-related Organ Failure Assessment] ≥ 2) sur une période de 30 mois. L’échocardiographie était réalisée par des médecins urgentistes de niveau échographie clinique en médecine d’urgence 1 afin de déterminer le profil hémodynamique (hypovolémie, vasoplégie avec hyperkinésie, insuffisance ventriculaire ou profil « normal ») dès le sepsis identifié au SU. L’impact thérapeutique était défini par le nombre de patients pour lesquels l’échocardiographie modifiait le traitement de la SSC. Résultats : Quatre-vingt-un patients (44 sepsis, 37 chocs septiques) ont été étudiés (âge moyen : 70 ± 15 ans ; hommes [n = 47, 58 %] ; SOFA = 5,3 ± 2,9 ; lactates = 4,6 ± 4,2 mmol/l ; admission en réanimation [n = 30, 37 %] ; mortalité j28 [n = 28, 35 %]) après un remplissage vasculaire médian de 500 ml (écart interquartile : 250–1 500 ml). Les profils hémodynamiques dominants étaient l’hypovolémie (n = 54, 66 %), parfois associée à une vasoplégie (n = 26, 32 %) et l’insuffisance ventriculaire (n = 21, 26 %). L’impact thérapeutique concernait 21 patients (26 %), dont un arrêt précoce du remplissage vasculaire après un volume de 850 ± 740 ml chez huit patients. Conclusion : La dysfonction ventriculaire précoce est présente chez plus de 20 % des patients septiques. L’impact pronostique d’une évaluation échocardiographique dès l’identification du sepsis au SU reste à déterminer.

Place de la corticothérapie dans le choc septique

Le sepsis est un problème de santé publique majeur, associé à une morbi-mortalité conséquente. La forme la plus sévère du sepsis, le choc septique, a une physiopathologie complexe, associant entre autres anomalies une insuffisance corticotrope et une réponse inflammatoire exagérée. Les corticoïdes, médicaments aux effets pléiotropes, corrigent cette insuffisance corticotrope et exhibent un effet anti-inflammatoire. Les corticoïdes sont à l’heure actuelle un des rares médicaments possiblement capables de réduire la mortalité dans le choc septique. S’ajoute à cet effet bénéfique sur la mortalité un effet hémodynamique favorable. L’administration de corticoïdes à faibles doses et sur une courte période est associée à remarquablement peu d’effets secondaires. Un traitement par hydrocortisone 200mg/j peut être administré chez les patients en choc septique. Nous suggérons l’administration de ce traitement en bolus intraveineux intermittent pendant sept jours sans sevrage progressif à la fin de cette période. Un minéralocorticoïde, la fludrocortisone, peut être associée au traitement par hydrocortisone dans les états de choc réfractaire. La recherche de biomarqueurs permettant d’identifier précisément une population répondant aux corticoïdes dans le choc septique est une thématique porteuse.

Fibrillation atriale de novo chez les patients en choc septique

Une fibrillation atriale de novo (FAN)survient chez 4,5 à 11% des patients admis en réanimation et peut atteindre 46% chez des patients en choc septique. Si la morbidité associée à la FAN semble acquise (instabilité hémodynamique, accident vasculaire cérébral, allongement de la durée de séjour), les données de la littérature concernant l’association d’une FAN à la mortalité restent débattues. Les recommandations actuelles émanant des sociétés internationales de rythmologie sont plutôt en faveur d’un contrôle de la fréquence cardiaque en cas de retentissement hémodynamique plutôt qu’un contrôle du rythme cardiaque. Dans ce dernier cas, on pourrait proposer un bétabloquant de durée d’action courte pour bloquer l’activation sympathique présente en phase aiguë du choc septique. Il faut, quelle que soit la stratégie adoptée, identifier et contrôler les facteurs de risques de FAN, notamment les troubles hydro-électrolytiques. L'anticoagulation se discute en cas de retour en rythme sinusal et pourrait dépendre des scores de risques thrombo-emboliques (CHA2DS2VASc) et hémorragiques (HAS-BLED) mais aussi du risque individuel du patient. Le risque d’AVC à moyen et long terme de ces patients même après un retour en rythme sinusal reste présent et nécessite sans doute un suivi régulier pour traquer les FA silencieuses.

Rôle de l’exercice précoce dans la régulation de l’inflammation chez le patient critique

Le patient critique présente un état inflammatoire accru qui l’expose davantage aux troubles neuromusculaires liés à l’alitement. Parmi les facteurs qui vont activer les voies protéolytiques, les cytokines pro-inflammatoires sont largement augmentées au niveau systémique. Chez le sujet sain et avec un état inflammatoire chronique de faible intensité, des effets bénéfiques de l’exercice sur l’inflammation ont été décrits. Ces effets sont caractérisés par une diminution des interleukines pro-inflammatoires et une augmentation des interleukines anti-inflammatoires, principalement les IL-10 et l’IL-6 ; cette dernière présentant un rôle anti-inflammatoire lorsqu’elle est générée spécifiquement au niveau musculaire. Chez le patient critique les bénéfices de l’exercice précoce sont moins évidents. Les interventions mettant en jeu l’exercice physique chez les patients sont réalisées à faible intensité. De plus, certains auteurs postulent que lors de l’inflammation intense, l’exercice précoce pourrait induire des dommages musculaires. Toutefois des études récentes y compris au décours du sepsis et du choc septique ne montrent pas des effets néfastes de l’exercice précoce sur les marqueurs inflammatoires. Certaines études suggèrent un meilleur contrôle de l’inflammation après la réalisation des mobilisations de faible intensité. Les données actuelles encourageraient la réalisation d’une activité physique précoce chez le patient critique, avec des bénéfices sur la préservation de la masse musculaire et potentiellement sur la limitation de l’inflammation.

Épuration extra-corporelle et immunomodulation dans le sepsis

Le choc septique est fréquent et représente la première cause de mortalité en réanimation. Malgré des recommandations internationales mises à jour régulièrement (Surviving Sepsis Campaign) et les progrès de la réanimation, la mortalité reste très élevée (jusqu’à 40%), en partie du fait des conséquences d’une réponse immuno-inflammatoire de l’hôte « dérégulée ». Le rationnel physiopathologique des techniques extra-corporelles d’immunomodulation dans le choc septique repose sur un meilleur contrôle de cette réponse de l’hôte. De nombreuses techniques sont proposées, certaines combinant l’élimination des cytokines et/ou des endotoxines avec l’épuration extra-rénale. La littérature scientifique est relativement abondante à ce sujet. Les grands essais cliniques multicentriques récents ne confirment pas les résultats expérimentaux et précliniques prometteurs. La recherche expérimentale et clinique doit se poursuivre dans ce domaine. Nous proposons dans cet article une revue de la littérature des différentes techniques extracorporelles d’immunomodulation dans le choc septique.