Aktuelles zu den häufigen Schwindelsyndromen: Diagnostik und Therapie

ZusammenfassungDie 8 häufigsten Schwindelsyndrome liegen über 70% aller Schwindelpräsentationen zugrunde. Bei den akuten (meist einzeitigen) Schwindelsyndromen sind die akute unilaterale Vestibulopathie und der vestibuläre Schlaganfall von besonderer Bedeutung, bei den episodischen Schwindelerkrankungen der gutartige Lagerungsschwindel, der Morbus Menière und die vestibuläre Migräne und bei chronischem Schwindel die bilaterale Vestibulopathie/Presbyvestibulopathie, der funktionelle Schwindel und der zerebelläre Schwindel. In der letzten Dekade wurden für die häufigsten Schwindelsyndrome international konsentierte diagnostische Kriterien und Krankheitsbezeichnungen erarbeitet, die einfach im klinischen Alltag angewendet werden können. Die diagnostischen Leitlinien beruhen überwiegend auf einer gezielten Anamnese (Beginn, Dauer, Verlauf, Trigger, Begleitsymptome), klinischen Untersuchung und wenigen apparativen Verfahren zur Diagnosesicherung (vor allem mittels Videookulographie und Audiometrie). Die Therapie der häufigen Schwindelsyndrome basiert in der Regel auf einer Kombination aus physikalischen Verfahren (Lagerungsmanöver, multimodales Gleichgewichtstraining) und pharmakologischen Prinzipien (u.a. Kortikosteroide, Antiepileptika, Antidepressiva, Kaliumkanalblockern, plastizitätsfördernde Medikamente). Allerdings fehlt meist eine hochwertige Evidenz aus prospektiven und kontrollierten Studien. In der klinischen Praxis lassen sich die häufigen Schwindelsyndrome oft effektiv behandeln, sodass eine Chronifizierung oder sekundäre Komorbidität (durch Immobilität, Stürze oder psychiatrische Erkrankungen wie Angst oder Depression) vermieden werden kann.

Seltene Erkrankungen des vestibulären Labyrinths: von Zebras, Chamäleons und Wölfen im Schafspelz

ZusammenfassungDie Differenzialdiagnose von Erkrankungen des vestibulären Labyrinths stellt eine grosse Herausforderung dar, da sich hinter dem sehr häufigen Leitsymptom «Schwindel» viele verschiedene und v. a. seltene Erkrankungen verbergen können. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die für den HNO-Arzt wichtigen seltenen Erkrankungen des vestibulären Labyrinths ausgehend von ihrer klinischen Präsentation als akutes (AVS), episodisches (EVS) oder chronisches vestibuläres Syndrom (CVS). Der Schwerpunkt liegt dabei auf den EVS, sortiert nach ihrer Dauer und dem Vorhandensein von Triggern (Sekunden, ohne Trigger: Vestibularisparoxysmie, Tumarkin-Krise; Sekunden, lärm- und druckinduziert: Syndrome des «dritten Fensters»; Sekunden bis Minuten, positionsabhängig: seltene Varianten und Differenzialdiagnosen des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels; Stunden bis Tage, spontan: intralabyrinthäre Schwannome, Tumoren des endolymphatischen Sacks, Autoimmunerkrankungen des Innenohres). Des Weiteren werden seltene Differenzialdiagnosen eines AVS (Neuritis vestibularis inf., Otolithenfunktionsstörungen, vaskuläre Ursachen, akute bilaterale Vestibulopathie) und eines CVS (bilaterale Vestibulopathie) erläutert. Dabei werden insbesondere die entscheidenden diagnostischen Massnahmen für die Identifikation der einzelnen Krankheitsbilder und die Warnzeichen für potentiell gefährliche Ursachen (z. B. Labyrinthinfarkt/-blutung) dargelegt. Somit dient dieser Beitrag dem HNO-Arzt in Klinik und Praxis als eine Art «Vademecum» für die zügige Identifikation und zeitnahe Therapie seltener Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans.

Presbyvestibulopathie

ZusammenfassungIn dieser Publikation werden die Diagnosekriterien für Presbyvestibulopathie (PVP) durch das Klassifikationskomitee der Bárány-Gesellschaft beschrieben. PVP ist als ein chronisches vestibuläres Syndrom definiert, das durch Gangunsicherheit, Gangstörungen und/oder wiederholte Stürze bei leichten bilateralen vestibulären Defiziten gekennzeichnet ist, mit Labortestbefunden, die zwischen Normalwerten und Schwellenwerten für die bilaterale Vestibulopathie liegen.Die Diagnose von PVP basiert auf der Anamnese des Patienten, der körperlichen Untersuchung des Patienten und der Auswertung von Untersuchungen des Gleichgewichtssystems. Die Diagnose von PVP setzt eine bilateral verminderte Funktion des vestibulookulären Reflexes (VOR) voraus. Dies kann für den Hochfrequenzbereich des VOR mit dem Video-Kopf-Impuls-Test (vKIT), für den mittleren Frequenzbereich mit dem Drehstuhltest und für den Niederfrequenzbereich mit der kalorischen Prüfung diagnostiziert werden.Für die Diagnose von PVP sollte der horizontale anguläre VOR-Verstärkungsfaktor (Gain) auf beiden Seiten < 0,8 und > 0,6 betragen, und/oder die Summe der maximalen Spitzengeschwindigkeiten in der langsamen Phase des kalorisch induzierten Nystagmus sollte bei der Stimulation mit warmem und kaltem Wasser auf jeder Seite < 25°/s und > 6°/s betragen, und/oder der horizontale anguläre VOR-Gain sollte bei Drehstuhlpendelung > 0,1 und < 0,3 betragen.PVP tritt typischerweise zusammen mit anderen altersbedingten Defiziten des Sehvermögens, der Propriozeption und/oder der kortikalen, zerebellären und extrapyramidalen Funktion auf, die ebenfalls zur Manifestation der Symptome von Gangunsicherheit, Gangstörungen und Stürzen beitragen und diese möglicherweise erst auftreten lassen. Die hier beschriebenen Kriterien berücksichtigen lediglich das Vorhandensein dieser Symptome zusammen mit einer dokumentierten Beeinträchtigung der vestibulären Funktion bei älteren Erwachsenen.

Bilaterale Vestibulopathie

ZusammenfassungDie bilaterale Vestibulopathie (BV) ist eine oft übersehene vestibuläre Erkrankung, die durch einen kompletten Ausfall oder ein inkomplettes Defizit beider Labyrinthe und/oder der Vestibularisnerven charakterisiert ist. Zur Bestätigung der Diagnose dient in erster Linie der Kopfimpulstest nach Halmagyi und das Elektronystagmogramm mit kalorischer Prüfung. Die Diagnostik sollte durch audiologische Untersuchungen, akustischund vestibulär evozierte myogene Potenziale und gegebenenfalls durch spezifische Laborund Liquoruntersuchungen ergänzt werden. Die drei häufigsten Ursachen der BV sind ototoxische Aminoglykoside, Morbus Menière und Meningitis/ Enzephalitis. Bei der Hälfte der Patienten bleibt die Ursache ungeklärt, idiopathische BV. Bei einem Viertel aller BV-Patienten besteht auch ein zerebelläres Syndrom. Bei etwa 30% dieser Subgruppe finden sich zusätzlich Zeichen einer peripheren Polyneuropathie. Diese Symptomtrias könnte für ein bislang nicht bekanntes neurodegeneratives Syndrom sprechen. Bei mehr als 80% der Patienten kommt es im Verlauf der Erkrankung zu keiner signifikanten Besserung der vestibulären Defizite. Daher sind präventive Maßnahmen, eine schnelle Diagnosestellung und Therapieeinleitung sowie intensive Physiotherapie mit Gangund Gleichgewichtstraining essenziell.