Extracorporeal Life Support in Kombination mit IABP : Behandlungsmöglichkeiten und Grenzen einer supportiven Therapie bei kardialem Versagen : Retrospektive Analyse von 118 Patienten

Für Patienten mit lebensbedrohlichen Herzkrankheiten ist die Extracorporeal-Life-Support-Behandlung (ECLS) eine sinnvolle Therapiemöglichkeit. Sie bietet für Patienten im kardiogenen Schock ein Zeitfenster, um eine myokardiale Erholung zu erreichen. Hierbei kann in Abhängigkeit vom Krankheitsbild die zusätzliche Anwendung von IABP die Heilungschancen begünstigen. In der durchgeführten retrospektiven Studie wurden 118 Patienten betrachtet, die in der Klinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie der Universität Frankfurt am Main im Zeitraum von Dezember 2001 bis Ende 2013 eine ECLS-Therapie erhalten haben. Bei 59 Patienten wurde die ECLS-Unterstützung in Kombination mit IABP durchgeführt. Die beiden Patientenkollektive - mit und ohne IABP- sind hinsichtlich ihrer Risikofaktoren vergleichbar. Ausgehend von der Zielsetzung dieser Arbeit wurde analysiert, ob der gleichzeitige Einsatz der IABP bei ECLS – Therapie von Vor- oder sogar von Nachteil ist. Hierfür wurden für die beiden Therapiegruppen Überlebenszeitanalysen nach Kaplan-Meier durchgeführt. Der statistische Vergleich der Überlebensraten und des Weaningerfolgs erfolgte mit Hilfe des Log-Rank-Tests. Die Auswertung der erhobenen Daten hat ergeben, dass kein signifikanter Unterschied bei der 30-Tages-Überlebensrate und dem Weaningerfolg für die beiden Patientenkollektive mit und ohne zusätzliche IABP-Anwendung vorhanden ist. Risikofaktoren wie ein hohes Lebensalter oder eine bereits vor Einlieferung stattgefundene Intubation verringern außerdem die Überlebenschancen nach ECLS - Therapie. Ein fortgeschrittenes NYHA-Stadium konnte nicht als negativer prädiktiver Faktor identifiziert werden. In der Literatur kommt man bezüglich der Mortalität unter alleiniger ECLS-Therapie oder dem zusätzlichen Einsatz einer IABP zu unterschiedlichen Ergebnissen. Diese besagen teilweise, dass ECLS und IABP einander ergänzende Methoden sind, die sich durchaus synergistisch auf den Behandlungserfolg auswirken können und dass die Mortalität beim zusätzlichen Einsatz einer IABP signifikant niedriger ist. Die Durchführung weiterer prospektiver Studien mit vergleichbaren Patientenkollektiven zur Untersuchung des Outcomes bei den unterschiedlichen Behandlungsmethoden ist jedoch erforderlich, um ein aussagekräftiges Fazit ziehen zu können.

Aktuelle Standards in der Diagnostik und Therapie der chronischen lymphatischen Leukämie

Was ist neu? Diagnostik Die Aktualisierung der IWCLL-Kriterien ließ die Kriterien für die Diagnosestellung der CLL unberührt: In der Regel genügt weiterhin ein Blutausstrich und eine Immunphänotypisierung. Therapieindikation Auch die Kriterien für die Therapieeinleitung blieben unverändert: Nur Patienten mit symptomatischer, fortgeschrittener Erkrankung sollen behandelt werden. Die Untersuchung auf Vorliegen einer Deletion 17p und/oder TP53-Mutation als wichtigster ungünstiger Prognosefaktor und prädiktiver Faktor ist essenziell vor Einleitung jeder neuen Therapie. Die Bedeutung des Mutationsstatus der variablen Region des Immunglobulin-Schwerkettengens (IgHV) hat deutlich zugenommen. Erstlinientherapie der Patienten mit Hochrisikofaktoren Die Kombination des Bcl2-Antagonisten Venetoclax mit dem Antikörper Obinutuzumab wurde kürzlich für die Erstlinientherapie der CLL zugelassen. Aufgrund der klaren Überlegenheit gegenüber Chlorambucil/Obinutuzumab bei den unfitten, älteren Patienten sollte Venetoclax/Obinutuzumab von nun an die bevorzugte Behandlungsoption bei dieser Patientengruppe sein. Als Chemotherapie-freie und zeitlich limitierte Behandlung wird Venetoclax/Obinutuzumab auch bei den Hochrisikopatienten mit Deletion 17p/TP53-Mutation und bei den jüngeren, fitten Patienten künftig eine wichtige Option neben der Dauertherapie mit Ibrutinib darstellen. Bei Letzteren kann bei Vorliegen eines mutierten IgHV-Status auch eine Chemoimmuntherapie mit Rituximab, kombiniert mit Fliudarabin/Cyclophosphamid oder Bendamustin, erfolgen. Rezidiv-Therapie Auch in der Rezidiv-Situation werden vorzugsweise die zielgerichteten Substanzen eingesetzt unter Berücksichtigung der zyto- und molekulargenetischen Risikofaktoren der CLL, der Patientencharakteristiken, der Tiefe und Dauer des Ansprechens sowie Verträglichkeit der vorangegangenen Therapie(n).

Inzidenz und prädiktive Faktoren des bilateralen papillären Schilddrüsenkarzinoms

Zusammenfassung Hintergrund Nach Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms (PTC) mit einer Primärtumorgröße von ≥ 10 mm und < 10 mm wird, vor dem Hintergrund eines möglichen bilateralen Tumorbefalls, das Konzept der weiteren chirurgischen Therapie nach wie vor kontrovers diskutiert. Ziel dieser Studie war es, die Inzidenz sowie prädiktive Faktoren für das Vorhandensein eines bilateralen papillären Schilddrüsenkarzinoms hinsichtlich der Auswahl einer optimalen chirurgischen Therapie zu identifizieren. Material und Methoden Anhand einer retrospektiven Datenbank wurden bei 123 Patienten mit einem PTC, die entweder primär eine totale Thyreoidektomie oder eine Komplettierungsoperation nach Hemithyreoidektomie erhielten, die Parameter Tumorgröße, histopathologische Charakteristika, Multifokalität sowie Lymphknotenmetastasierung mit dem Vorhandensein eines bilateralen Tumorbefalls für die Primärtumorgrößen ≥ 10 mm und < 10 mm sowie ≥ 7 mm und < 7 mm korreliert. Ergebnisse Im gesamten Patientenkollektiv zeigte sich in 26 Fällen ein bilaterales PTC. Dieses war signifikant häufiger, wenn die Primärtumorgröße ≥ 10 mm betrug (77 %). Im Vergleich dazu boten Patienten mit einer Primärtumorgröße von < 10 mm nur in 23 % der Fälle ein bilaterales PTC (p = 0,004). Die Multifokalität des Primärtumors erwies sich hierbei als positiver prädiktiver Faktor für ein bilaterales PTC (p = 5,022e-18). Bei bilateralem Nachweis eines PTCs zeigte sich ein Trend für das Auftreten von metachronen Lymphknotenmetastasen (p = 0,0691). Darüber hinaus konnten in den Analysen bezogen auf eine Primärtumorgröße von ≥ 7 mm und < 7 mm die oben genannten Ergebnisse reproduziert werden. Schlussfolgerung Die vorliegende retrospektive Datenanalyse zeigt, dass eine Primärtumorgröße von ≥ 10 mm mit einem signifikant häufigeren bilateralen Tumorbefall korreliert. Multifokalität erwies sich als positiver prädiktiver Faktor für das Vorhandensein eines bilateralen PTCs. Bei Nachweis eines multifokalen PTCs, auch bei Primärtumorgrößen < 10 mm, sollte demnach eine primäre totale Thyreoidektomie bzw. eine Komplettierungsoperation als chirurgisches Therapieverfahren erwogen werden. Bei Multifokalität und nicht erfolgter Komplettierungsoperation ist eine engmaschige Nachsorge notwendig, um frühzeitig einen bilateralen Tumorbefall oder Lymphknotenmetastasen detektieren zu können.

Inzidenz und prädiktive Faktoren des bilateralen papillären Schilddrüsenkarzinoms

Zusammenfassung Hintergrund Nach Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms (PTC) mit einer Primärtumorgröße von ≥ 10 mm und < 10 mm wird, vor dem Hintergrund eines möglichen bilateralen Tumorbefalls, das Konzept der weiteren chirurgischen Therapie nach wie vor kontrovers diskutiert. Ziel dieser Studie war es, die Inzidenz sowie prädiktive Faktoren für das Vorhandensein eines bilateralen papillären Schilddrüsenkarzinoms hinsichtlich der Auswahl einer optimalen chirurgischen Therapie zu identifizieren. Material und Methoden Anhand einer retrospektiven Datenbank wurden bei 123 Patienten mit einem PTC, die entweder primär eine totale Thyreoidektomie oder eine Komplettierungsoperation nach Hemithyreoidektomie erhielten, die Parameter Tumorgröße, histopathologische Charakteristika, Multifokalität sowie Lymphknotenmetastasierung mit dem Vorhandensein eines bilateralen Tumorbefalls für die Primärtumorgrößen ≥ 10 mm und < 10 mm sowie ≥ 7 mm und < 7 mm korreliert. Ergebnisse Im gesamten Patientenkollektiv zeigte sich in 26 Fällen ein bilaterales PTC. Dieses war signifikant häufiger, wenn die Primärtumorgröße ≥ 10 mm betrug (77%). Im Vergleich dazu boten Patienten mit einer Primärtumorgröße von < 10 mm nur in 23% der Fälle ein bilaterales PTC (p = 0,004). Die Multifokalität des Primärtumors erwies sich hierbei als positiver prädiktiver Faktor für ein bilaterales PTC (p = 5,022e-18). Bei bilateralem Nachweis eines PTCs zeigte sich ein Trend für das Auftreten von metachronen Lymphknotenmetastasen (p = 0,0691). Darüber hinaus konnten in den Analysen bezogen auf eine Primärtumorgröße von ≥ 7 mm und < 7 mm die oben genannten Ergebnisse reproduziert werden. Schlussfolgerung Die vorliegende retrospektive Datenanalyse zeigt, dass eine Primärtumorgröße von ≥ 10 mm mit einem signifikant häufigeren bilateralen Tumorbefall korreliert. Multifokalität erwies sich als positiver prädiktiver Faktor für das Vorhandensein eines bilateralen PTCs. Bei Nachweis eines multifokalen PTCs, auch bei Primärtumorgrößen < 10 mm, sollte demnach eine primäre totale Thyreoidektomie bzw. eine Komplettierungsoperation als chirurgisches Therapieverfahren erwogen werden. Bei Multifokalität und nicht erfolgter Komplettierungsoperation ist eine engmaschige Nachsorge notwendig, um frühzeitig einen bilateralen Tumorbefall oder Lymphknotenmetastasen detektieren zu können.

Gute Remission unter HER2-Blockade bei einem fortgeschrittenen Karzinom des ösophagogastralen Überganges bei nur fokaler HER2-Überexpression

ZusammenfassungDas Magenkarzinom und das Karzinom des ösophagogastralen Überganges werden in 55 – 65 % der Fälle im lokal fortgeschrittenen bzw. metastasierten Stadium diagnostiziert und in der Regel mit einer perioperativen bzw. palliativen Chemotherapie behandelt. Im metastasierten Stadium muss der HER2-Status als positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab vor Therapieeinleitung zuverlässig bestimmt werden. Leider ist diese Bestimmung aber nicht trivial und sowohl mit dem Problem der ausgesprochenen Tumorheterogenität für HER2 als auch mit Problemen des HER2-Auswertungsalgorithmus behaftet. Wir berichten über einen 80 Jahre alten Patienten, welcher bei neu aufgetretenen Schluckbeschwerden mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des ösophagogastralen Überganges diagnostiziert wurde (uT3 uN+ cM0; Siewert II). Die initiale auswärtige HER2-Testung verlief negativ (HER2-Score 1 +) wurde aber in domo an umfangreicheren Biopsien wiederholt. Nach nachgewiesener fokaler, aber starker HER2-Positivität (HER2-Wert 3 +, ~10 % der Tumorzellen positiv) wurde eine Kombinationstherapie von Oxaliplatin, 5-Fluoruracil/Folinsäure und Trastuzumab eingeleitet, welche zur Besserung der Beschwerden und zu einer Remission führte. Die hier vorliegende Diskrepanz der zwei durchgeführten HER2-Testungen wurde verursacht durch eine Heterogenität der HER2-Expression, welche in den initialen, eher spärlichen Biopsien nicht erfasst wurde. Außerdem könnten Unterschiede zwischen dem bekannten, weitverbreiteten HER2-Auswertungsalgorithmus des Mammakarzinoms und dem mit Unschärfe behafteten, weniger oft verwendeten Magenkarzinom-Algorithmus eine Rolle gespielt haben. Dieser Fallbericht beschreibt einen Patienten mit gutem Ansprechen auf eine anti-HER2-Therapie in Kombination mit einer Chemotherapie bei einem offensichtlich nur in geringfügigen Anteilen HER2-positiven fortgeschrittenen Karzinom des ösophagogastralen Übergangs und illustriert, welche Probleme mit der HER2-Testung verbunden sind, gerade wenn nur wenig tumortragende Biopsien gewonnen werden konnten.

Klinische und pathologische Prognosefaktoren für das Langzeitüberleben von Patienten mit pT1 Nierenzellkarzinom

Zusammenfassung Einleitung In den letzten Jahrzehnten ist eine steigende Inzidenz des Nierenzellkarzinoms zu beobachten. Bedingt durch die verbesserten bildgebenden Verfahren und deren häufigeren Einsatz kommt es gleichzeitig zu einer vermehrten Diagnose kleiner Tumoren im Stadium pT1. Es ist jedoch bekannt, dass auch kleine Nierentumore spät rezidivieren und metastasieren können. Die Fragestellung der vorliegenden Studie ist es, unkompliziert zu erhebende klinische und histopathologische Faktoren für die Prognoseeinschätzung kleiner Nierentumore zu identifizieren. Patienten/Methoden Es erfolgte die retrospektive Analyse aller Patienten, die im Zeitraum zwischen 1993 – 2007 an einem Einzelzentrum aufgrund eines pT1-Nierenzellkarzinoms operiert wurden. Klinische und histopathologische Parameter wurden hinsichtlich ihres Einflusses auf das Rezidiv-freie Überleben (RFS), Karzinom-spezifische Überleben (CSS) und das Gesamtüberleben (OS) mittels Kaplan-Meier-Analyse, univariater und multivariater Cox-Regressionsanalyse untersucht. Ergebnisse Insgesamt konnten die Daten von 571 Patienten erhoben werden. Das mediane Follow-up betrug 111 Monate. Die Rezidivrate betrug 7,2 %, 15 % der Rezidive traten nach über 10 Jahren auf. Bezogen auf das RFS zeigten sich höheres Grading (p = 0,031) und Stadium pT1b (p < 0,001) in der univariaten Analyse mit einem signifikant schlechteren RFS verbunden. Stadium pT1b (p = 0,001) und Grading G2 /3 (p = 0,019) waren ebenso beide mit einem statistisch signifikant schlechteren CSS verbunden. Bezüglich des OS war das Stadium nicht mehr signifikant, dafür zeigten die komplette statt partielle Nephrektomie (p = 0,024) sowie eine Diabeteserkrankung (p < 0,001) einen negativen Einfluss.In der multivariaten Analyse zeigte sich das Stadium pT1b als einziger prädiktiver Faktor für ein schlechteres RFS (p = 0,001) und CSS (p = 0,009). Hinsichtlich des Gesamtüberlebens waren Multifokalität (p = 0,041) und das Vorhandensein eines Diabetes mellitus (p < 0,001) unabhängige negativ prädiktive Faktoren. Schlussfolgerung Die beschriebenen prognostischen Parameter können helfen, die Nachsorge von Patienten mit kleinen Nierentumoren risikoadaptiert anzupassen.