Bestimmung der GFR: messen oder schätzen?

ZUSAMMENFASSUNGDie glomeruläre Filtrationsrate (GFR) kann als Clearance von Substanzen, die glomerulär filtriert, jedoch tubulär möglichst wenig sezerniert oder rückresorbiert werden (z. B. Kreatinin (endogen) bzw. Inulin, Iohexol, Iothalamat (exogen)), anhand der Konzentration im Serum und im Sammelurin gemessen werden. Alternativ kann die GFR anhand der Serumkonzentrationen von verabreichten Filtrationsmarkern in zeitlich versetzten Blutabnahmen oder im Rahmen von bildgebenden Verfahren gemessen werden. Klassische endogene Biomarker zur Einschätzung der Nierenfunktion im Serum sind Kreatinin, Harnstoff (der helfen kann, das Urämierisiko einzuschätzen), und Cystatin C, das weniger von der Muskelmasse abhängig, jedoch teurer zu bestimmen ist als Kreatinin. Zunehmend genauere Formeln zur Schätzung der Clearance bzw. der GFR aus der Serumkonzentration von Kreatinin oder Cystatin C wurden entwickelt: 1976 die Formel nach Cockcroft und Gault, 1999 die MDRD-Formel bzw. 2006 die vereinfachte MDRD-Formel und zuletzt 2009 die CKD-EPI-Formeln.

Die ersten 50 roboterassistierten Donornephrektomien

Zusammenfassung Hintergrund Die minimal-invasive Donornephrektomie (DN) ist inzwischen operativer Standard, bezüglich der Rolle von roboterassistierten Verfahren gibt es bisher keinen Konsens. Fragestellung Die ersten 50 transperitonealen roboterassistierten Donornephrektomien (RDN) einer urologischen Universitätsklinik in Deutschland wurden retrospektiv ausgewertet. Material und Methoden Patientencharakteristika, intra- und postoperative Parameter wurden erfasst und die Nierenfunktion in einem 5‑jährigen Follow-up ausgewertet. Signifikante Prädiktoren für die Nierenfunktion bei Entlassung und ein Jahr postoperativ wurden in einem multivariablen Regressionsmodell bestimmt. Ergebnisse Die RDN hat exzellente Ergebnisse mit niedriger Komplikationsrate, kurzer warmer (WIZ) und kalter Ischämiezeit (KIZ) sowie geringem Blutverlust und kurzer Patientenverweildauer. Die Seite der Nierenentnahme hat hierauf keine Auswirkungen. Nach RDN sind etwa 50 % der Spender formal niereninsuffizient, was aber zumeist ohne Relevanz ist, weil sich die Nierenfunktion der Spender im Follow-up nicht weiter verschlechtert. Die postoperative Nierenfunktion lässt sich bei der RDN mithilfe der präoperativen eGFR (errechnete glomeruläre Filtrationsrate) und dem Spenderalter sehr gut vorhersagen. Schlussfolgerungen Die robotische DN stellt eine sehr gute Alternative zu anderen minimal-invasiven Operationsverfahren dar, die von Beginn an exzellente operative Ergebnisse ermöglicht.

Innovative rheumatologische und osteologische Medikation im Kontext der chronischen Niereninsuffizienz – Was ist möglich?

ZusammenfassungDie chronische Niereninsuffizienz stellt eine häufige Komorbidität bei rheumatischen Erkrankungen dar. Durch die Einführung der biologischen und der targeted synthetischen Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) konnte eine Verbesserung der Behandlungsoptionen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen erreicht werden. Valide Daten zum Einsatz biologischer DMARD in der Behandlung rheumatischer Grunderkrankungen und dem gleichzeitigen Vorhandensein einer chronischen Niereninsuffizienz sind sehr begrenzt vorhanden. Bezüglich der targeted synthetischen DMARD bestehen Anwendungsbeschränkungen bei Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung und einer chronischen Niereninsuffizienz. Des Weiteren stellt die sekundäre Osteoporose eine Hauptkomorbidität bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen dar, welche hauptsächlich durch den Einsatz von Bisphosphonaten therapiert wird. Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min) besteht eine Kontraindikation für den Einsatz von Bisphosphonaten, sodass hier Denosumab als einzige antiresorptive Therapieoption zur Verfügung steht. Neuere Langzeitdaten haben gezeigt, dass nach der Beendigung der Denosumab-Therapie mit einem Anstieg der Frakturrate zu rechnen ist. Aus diesem Grund kann eine Therapie mit Denosumab nicht ohne ein anschließendes Therapieverfahren beendet werden oder die Denosumab-Therapie muss unbegrenzt fortgesetzt werden.

Chronische Niereninsuffizienz

SummaryDie Niere reguliert beispielsweise den Wasserhaushalt und sorgt für die Ausscheidung schädlicher Stoffe. Eine reduzierte Nierenfunktion verursacht entsprechende klinische Symptome von Müdigkeit bis Perikardentzündung. Man kann eine renale Funktionseinschränkung durch die sinkende glomeruläre Filtrationsrate (GFR) in 5 Stadien einteilen. Entsprechend der Retentionswerte definiert man 4 Stadien.

Chronisches Nierenversagen – Update 2018

ZusammenfassungDie CANVAS-Programm-Studie hat mit Canagliflozin die Nephroprotektion, welche mit Empagliflozin publiziert wurde (EMPA-REG-Outcome-Studie), bestätigt. Die Therapie mit Liraglutide in der LEADER-Studie suggeriert Nephroprotektion über eine Reduktion der Albuminurie und geringerem eGFR-Abfall (eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) in Subgruppen/Stadien der diabetischen Nierenerkrankung. Im Juli 2017 erfolgte ein Update der KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) -2009-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts bei chronischen Nierenerkrankungen. Änderungen betrafen die Knochendichtemessung, die Therapie von Hyperphosphatämie und Hyperparathyreoidismus im Prädialysestadium und eine Warnung vor exzessiver Kalziumexposition. Ein neues parenterales Kalzimimetikum Zwei Phase-III-Studien zum Einsatz eines neuen parenteralen Kalzimimetikums (Etelcalcitid) wurden publiziert.

Update Diabetische Nephropathie 2018

Was ist neu? Epidemiologie der diabetischen Nephropathie (DNP) Die Prävalenz der erhöhten Albuminurie bei Diabetikern nimmt ab, die der reduzierten eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) nimmt zu – möglicherweise bedingt durch strengere Blutdruck- und Blutglukosekontrolle. Risiko für Nierenersatztherapie, kardiovaskuläre Ereignisse und Tod Online sind gut validierte Risikoscore-Rechner verfügbar. Klassifikation und Prognoseeinschätzung der DNP Klinische Variablen eignen sich derzeit noch besser als die Histologie zur Risikoprädiktion für die terminale Nierenerkrankung. Extrakapilläre Hyperzellularität, segmentale Sklerosen und exsudative Läsionen könnten einen eigenen Risikophänotyp darstellen. Substanzklassenspezifische Therapiehinweise zur blutzuckersenkenden Medikation SGLT-2-Inhibitoren (Natrium-Glukose-Kotransporter-2-Inhibitoren) und GLP-1-Analoga (Glukagon-Like-Peptide-1-Analoga) zeigen signifikante Reduktionen harter mikro- und makrovaskulärer Endpunkte. SGLT-2-Inhibitoren sind bei eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 zugelassen; GLP-1-Analoga und Metformin bei eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. Im Wandel: Definition der arteriellen Hypertonie, Blutdruckziel für Diabetiker Die ACC/AHA-Leitlinie von 2017 definiert arterielle Hypertonie bei RR ≥ 130/80 mmHg. Die ESC/ESH-Leitlinie von 2018 belässt die Schwelle zur arteriellen Hypertonie jedoch bei 140/90 mmHg. Das Blutdruckziel für Diabetiker laut ACC/AHA und ESC/ESH ist < 130/80 mmHg – gute Verträglichkeit vorausgesetzt. Die ESC/ESH empfehlen, den Blutdruck nicht < 120/70 mmHg zu senken. Für Menschen ≥ 65 Jahre wird ein systolischer Blutdruckkorridor von 130 bis < 140 mmHg empfohlen.

Lithiumtherapie bei eingeschränkter Nierenfunktion: Zwischen Skylla und Charybdis

Zusammenfassung Einleitung Bei vielen Patienten mit bipolaren Störungen gibt es keine gleichwertige Alternative zur Lithiumtherapie, auch bei eingeschränkter Nierenfunktion. Lässt sich eine Lithiumtherapie trotz eingeschränkter Nierenfunktion durch Veränderung der Dosierung und/oder Einnahmehäufigkeit fortführen? Kasuistik Wir berichten über eine an Bipolar-I-Störung leidende 65-jährige Patientin, die über viele Jahre Lithium als Phasenprophylaktikum erhielt. Unter dieser Therapie reduzierte sich die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) als Ausdruck der Nierenfunktion bis zu Werten unter 60 mL/min/1,73 m2. Es stellte sich die Frage nach einer nierenschonenden Weiterführung oder des Ausschleichens der Lithium-Therapie. Schlussfolgerung Die abendliche Einzelgabe mit 25%-iger Dosisreduktion senkte den Lithium-Serumspiegel nicht. Erst eine Dosisreduktion um 50%, die mit einer Erniedrigung des Lithiumserumspiegels einherging, konnte die reduzierte GFR wieder anheben. Eine nierenschonende Lithiumtherapie bei Patienten mit reduzierter Nierenfunktion bewegt sich zwischen „Skylla und Charybdis“.