S2k-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19

ZusammenfassungSeit Dezember 2019 verbreitet sich das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome – Corona Virus-2) rasch im Sinne einer weltweiten Pandemie. Dies stellt Kliniker und Krankenhäuser vor große Herausforderungen und belastet die Gesundheitssysteme vieler Länder in einem nie dagewesenen Ausmaß. Die Mehrheit der Patienten mit Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) zeigt lediglich milde Symptome wie Husten und Fieber. Allerdings benötigen etwa 8 % eine stationäre Behandlung. Der frühzeitigen Klärung, ob eine stationäre und ggfs. intensivmedizinische Behandlung medizinisch sinnvoll und vom Patienten gewollt ist, kommt in der Pandemie eine besondere Bedeutung zu. Die akute hypoxämische respiratorische Insuffizienz mit Dyspnoe und hoher Atemfrequenz (> 30/min) führt i. d. R. zur Aufnahme auf die Intensivstation. Oft finden sich dann bereits bilaterale pulmonale Infiltrate/Konsolidierungen oder auch Lungenembolien in der Bildgebung. Im weiteren Verlauf entwickeln einige dieser Patienten ein akutes Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome; ARDS). Eine Sterblichkeitsreduktion einer verfügbaren medikamentösen Therapie bei schwerer COVID-19-Erkrankung ist bisher lediglich für Dexamethason in randomisiert, kontrollierten Studien nachgewiesen. Das Hauptziel der supportiven Therapie besteht in der Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung. Die invasive Beatmung und wiederholte Bauchlagerung sind dabei wichtige Elemente in der Behandlung von schwer hypoxämischen COVID-19-Patienten. Die strikte Einhaltung der Basishygiene, einschließlich der Händehygiene, sowie das korrekte Tragen von adäquater persönlicher Schutzausrüstung sind im Umgang mit den Patienten unabdingbar. Medizinisch notwendige Handlungen am Patienten, die zur Aerosolbildung führen könnten, sollten mit äußerster Sorgfalt und Vorbereitung durchgeführt werden.

COVID-19: Epidemiologische und klinische Fakten

Zusammenfassung Bis zum 31.07.2020 wurden weltweit ca. 17,6 Mio. SARS-CoV-2-Infizierte und ca. 680.000 Todesfälle aufgrund von COVID-19 gemeldet. SARS-CoV‑2 wird über Tröpfchen und wahrscheinlich auch Aerosole übertragen. Die Infektiosität beginnt 2–3 Tage vor Symptombeginn, auch asymptomatisch Infizierte sind infektiös. Die Erkrankung betrifft die oberen Atemwege und die Lungen (Pneumonie, akutes Lungenversagen [ARDS]), ferner Herz, Leber, Magen-Darm-Trakt und andere Organe. Das Virus nutzt ACE2 als Rezeptor zum Eindringen in Wirtszellen. Vaskulitis, Endothelschaden, Thromboembolien und Organversagen werden von einer massiven Zytokinantwort begleitet. Gefährdet sind vor allem Ältere sowie Personen mit Vorerkrankungen. Eine effektive antivirale Therapie ist bisher nicht verfügbar. Schwer kranke Patienten profitieren wahrscheinlich von Dexamethason und von frühzeitiger Therapie der Komplikationen. Impfstoffkandidaten befinden sich derzeit in der klinischen Prüfung.

Unerwarteter Anstieg des extravasalen Lungenwassers nach akutem Lungenversagen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Wir berichten von einer 27-jährigen Patientin, die im Rahmen einer Pneumonie ein akutes Lungenversagen entwickelte. Über eine transpulmonale Thermodilutionsmethode konnte ein erhöhtes extravasales Lungenwasser (17 ml/kg) festgestellt werden. Die Patientin erhielt eine kalkulierte antibiotische Therapie, wurde Lungen-protektiv beatmet und eine Negativbilanzierung wurde angestrebt. Im Verlauf kam es zu einer respiratorischen Verbesserung bei rückläufigen Entzündungsparametern und einem reduzierten extravasalen Lungenwasser (10 ml/kg). Im weiteren Verlauf stieg jedoch das extravasale Lungenwasser deutlich an (29 ml/kg). Untersuchungen und Diagnose In der Röntgen-Thorax-Aufnahme war die Spitze des zentralen Venenkatheters in die Vena jugularis interna disloziert. 7 Tage zuvor hatte sich die Katheterspitze korrekt auf die Vena cava superior projiziert. Therapie und Verlauf Nach Neu-Anlage des zentralen Venenkatheters konnte wieder ein extravasales Lungenwasser von 10 ml/kg gemessen werden. Nach insgesamt 10 Behandlungstagen auf Intensivstation konnte die Patientin erfolgreich extubiert werden. Folgerung Als Mechanismus für die Katheterspitzen-Dislokation kommen ein Valsalva-Manöver der Patientin oder spontane Bewegungen des Oberkörpers infrage. Bei einem plötzlichen Anstieg des extravasalen Lungenwassers muss differenzialdiagnostisch eine Dislokation der Spitze des zentralen Venenkatheters in Betracht gezogen und radiologisch ausgeschlossen werden.