Metastatische pulmonale Kalzifikation – eine selten diagnostizierte Entität in der differenzialdiagnostischen Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen

ZusammenfassungEine 70-jährige Patientin, die vor ca. 20 Jahren aufgrund einer Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA)-positiven, rapid-progressiven Glomerulonephritis eine Nierentransplantation erhielt, wurde uns zur Abklärung einer fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankung mit Computertomografie (CT)-radiologischen Veränderungen im Sinne (i. S.) einer akuten Alveolitis zugewiesen. Sie beklagte eine bereits seit Längerem bestehende Belastungsdyspnoe. Lungenfunktionell zeigte sich eine leichte Restriktion (FVC 78 % d. Soll), ausgeprägt eine schwere Diffusionsstörung (DLCO 41 % d. Soll). Sowohl anamnestisch als auch serologisch ergab sich kein Hinweis auf eine exogen-allergische Alveolitis. In den bronchoskopisch gewonnenen Proben wurden initial Veränderungen i. S. einer nichtspezifischen interstitiellen Lungenerkrankung vom fibrotischen Typ, z. B. zu einer Reaktion im Rahmen der immunsuppressiven Therapie passend, gefunden. Mikrobiologisch wurde in der bronchoalveolären Lavage (BAL)-Flüssigkeit Herpes-simplex-Virus mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachgewiesen. Unter der Arbeitsdiagnose einer Herpes-Pneumonitis wurde eine antivirale Therapie durchgeführt. Die immunsuppressive Therapie wurde fortgesetzt. In einer Kontrolle konnte der Herpesvirus nicht mehr nachgewiesen werden. Nach initialer subjektiver Verbesserung der Luftnot und wiederholter Kontroll-CT-Bildgebung stellten sich die initialen radiologischen Veränderung nach ca. einem Jahr als unverändert dar und die Belastungsluftnot als persistierend. In der neuerlichen transbronchialen Lungenbiopsie konnte eine metastatische pulmonale Kalzifikation nachgewiesen werden. Eine Aktivität der Erkrankung konnte erfreulicherweise ausgeschlossen werden. Fazit In der differenzialdiagnostischen Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen muss v. a. bei Patient*innen mit vulnerablem Kalzium-Phosphat-Haushalt und Säure-Basen-Gleichgewicht, wie es z. B. im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen auftritt, auch an die Möglichkeit einer metastatischen pulmonalen Kalzifikation (MPC) gedacht werden, v. a. wenn das radiologische Bild persistierende, oberlappenbetonte Milchglasveränderungen aufzeigt. Die Diagnosestellung erfordert hierbei eine multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Pneumologen, Radiologen und Pathologen.

Maßnahmen zur Bewältigung der COVID-19-Pandemie in Deutschland: nichtpharmakologische und pharmakologische Ansätze

ZusammenfassungBeim ersten Auftreten des Erregers SARS-CoV‑2 im Dezember 2019 standen weder spezifische therapeutische Möglichkeiten noch ein Impfstoff zur Verfügung. Auch in Deutschland rückten deshalb nichtpharmakologische Maßnahmen zur Kontrolle der COVID-19-Pandemie in den Vordergrund. Am Robert Koch-Institut wurde eine Multikomponentenstrategie aus bevölkerungsbasierten und individuellen infektionshygienischen Maßnahmen entwickelt, die auf bestehenden Influenzapandemieplänen und generischen Planungen aufbaute. Der Beitrag erläutert die empfohlenen nichtpharmakologischen Maßnahmen und stellt die parallel entwickelten pharmakologischen Ansätze dar.Zu den bevölkerungsbasierten Maßnahmen gehören u. a. allgemeine Kontaktbeschränkungen, die Versorgung mit Materialien für den Infektionsschutz, Veranstaltungsverbote, die Schließung von Bildungseinrichtungen und die Beschränkung des Reiseverkehrs. Zusätzlich sind individuelle infektionshygienische Maßnahmen notwendig: z. B. Einhaltung eines Mindestabstands, Reduktion von Kontakten, Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung sowie Einhaltung von Quarantäne und Isolierung. Die Maßnahmen im Gesundheitswesen bauen auf Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) auf und werden von den Fachgesellschaften spezifiziert und implementiert. Als pharmakologische Maßnahmen stehen mit Stand November 2020 eine antivirale Therapie mit Remdesivir und die Behandlung mit dem Glucocorticoid Dexamethason zur Verfügung. Monoklonale Antikörper sind zu diesem Zeitpunkt noch nicht zugelassen. Die therapeutische Antikoagulation wird empfohlen.Die Empfehlungen werden kontinuierlich an die wachsende Kenntnis der Eigenschaften und Übertragungswege des Erregers angepasst. Eine große Herausforderung besteht darin, das Vertrauen der Bevölkerung in die empfohlenen Maßnahmen zu stärken. Viele Maßnahmen müssen individuell angewandt werden, um gemeinsam zu wirken.

COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal. Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden. Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt- und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen. Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

COVID-19: Epidemiologische und klinische Fakten

Zusammenfassung Bis zum 31.07.2020 wurden weltweit ca. 17,6 Mio. SARS-CoV-2-Infizierte und ca. 680.000 Todesfälle aufgrund von COVID-19 gemeldet. SARS-CoV‑2 wird über Tröpfchen und wahrscheinlich auch Aerosole übertragen. Die Infektiosität beginnt 2–3 Tage vor Symptombeginn, auch asymptomatisch Infizierte sind infektiös. Die Erkrankung betrifft die oberen Atemwege und die Lungen (Pneumonie, akutes Lungenversagen [ARDS]), ferner Herz, Leber, Magen-Darm-Trakt und andere Organe. Das Virus nutzt ACE2 als Rezeptor zum Eindringen in Wirtszellen. Vaskulitis, Endothelschaden, Thromboembolien und Organversagen werden von einer massiven Zytokinantwort begleitet. Gefährdet sind vor allem Ältere sowie Personen mit Vorerkrankungen. Eine effektive antivirale Therapie ist bisher nicht verfügbar. Schwer kranke Patienten profitieren wahrscheinlich von Dexamethason und von frühzeitiger Therapie der Komplikationen. Impfstoffkandidaten befinden sich derzeit in der klinischen Prüfung.

SARS-CoV-2-Infektion (COVID-19): Was kommt auf uns zu?

Was ist neu? Diagnostik von Coronavirus-Infektionen Die Diagnostik der Wahl bleibt der Nachweis mittels PCR im Nasopharyngealsekret. Die PCR-Positivität bei Nasen-Rachen-Abstrichen hält oft länger als 10 Tage an und wird anschließend auch bei klinischer Gesundung noch einige Tage intermittierend beobachtet. Die Erregerzahl ist dann jedoch meistens niedrig, und Viruskulturen in dieser Zeit sind in der Regel negativ, es besteht also meist keine Infektiosität mehr. Krankheitsbild Die Hauptkomplikation der SARS-CoV-2-Infektion ist die Pneumonie mit Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS). Asymptomatische und oligosymptomatische Verläufe mit Virussauscheidung sind nicht selten, bei Kindern sind sie möglicherweise häufiger als bei Erwachsenen. Die Virusausscheidung bei symptomlosen Menschen und in der präsymptomatischen Phase einer Infektion ist für Übertragungen relevant. Therapieoptionen und Impfung Eine effektive antivirale Therapie ist bisher nicht etabliert. Steroide zur antientzündlichen Therapie werden nicht empfohlen. Ein Impfstoff wird frühestens Mitte bis Ende 2021 erwartet. Epidemiologie Die bisherigen Angaben zur Sterblichkeit der SARS-CoV-2-Infektion sind widersprüchlich; die Sterblichkeit ist sicher niedriger als bei SARS und MERS, vermutlich jedoch höher als bei den meisten saisonalen Grippewellen der letzten Jahre. Eine Vorbereitung aller Akteure im Gesundheitswesen auf eine längerfristige Belastung durch stationär Behandlungspflichtige und Komplikationen und Schaffung entsprechender Kapazitäten ist sehr wichtig. Niederschwelliges diagnostisches Testen und rasches Aufdecken von Infektionsketten bleiben wesentlich zur besseren Kontrolle der Pandemie. Eine effektive Vakzine ist dringlich.

COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal. Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden. Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt- und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen. Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

Akute Exazerbation einer reaktivierten chronischen Hepatitis B nach Absetzen der antiviralen Therapie mit nachfolgendem Verlust des HBsAg

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Eine 66-jährige Patientin mit chronischer HBV-Infektion unter antiviraler Therapie stellte sich mit Ikterus und allgemeiner Schwäche 2 Wochen nach einem Infekt der oberen Atemwege vor. Die Therapie setzte die Patientin 6 Monate vor Vorstellung eigenständig ab. Die Leber war leicht vergrößert tastbar, das Abdomen sowie der weitere körperliche Untersuchungsstatus waren unauffällig. Untersuchungen und Diagnose Das Labor zeigte deutlich erhöhte Lebertransaminasen sowie ein erhöhtes Bilirubin. Der Hepatitis-B-Infektionsstatus bestätigte das Bild des chronisch-aktiven Verlaufs (HBsAg positiv), die Virusquantifizierung ergab Werte > 21 Mio. IU/ml. Sonografisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Therapie und Verlauf Die antivirale Therapie wurde wieder aufgenommen mit nachfolgender Besserung der Lebertransaminasen und Abfall der Virusmenge. Nach 22 Wochen Behandlung traten eine Serokonversion (HBsAg negativ) und Ausheilung der Hepatitis ein. Folgerung Im Rahmen eines akuten Schubs einer chronischen Hepatitis B nach Beendigung der antiviralen Therapie ist eine Ausheilung mit Verlust des HBsAg möglich.

Therapie der kaninen Parvovirose – Übersicht und aktuelle Erkenntnisse

ZusammenfassungDie kanine Parvovirose ist nach wie vor eine weltweit verbreitete und vor allem bei Welpen häufig auftretende Infektionskrankheit. Die Therapie erfolgt überwiegend symptomatisch und beinhaltet die Behandlung der akuten gastrointestinalen Symptome sowie die Behandlung und Prävention einer möglichen Sepsis aufgrund bakterieller Translokation. Neben der antibiotischen Behandlung und der essenziellen Flüssigkeitstherapie ist eine ausreichende antiemetische und analgetische Medikation sinnvoll. Weiterhin sollte eine möglichst frühzeitige enterale Ernährung angestrebt werden, da dies die Genesungszeit verkürzt. Die gezielte Modulation der intestinalen Mikrobiota kann die klinische Symptomatik reduzieren und möglicherweise langfristige Folgen, wie chronische Darmerkrankungen, verhindern. Eine antivirale Therapie mit dem rekombinanten felinen Interferon-Omega führte in mehreren Studien zu einer geringeren Mortalitätsrate und einer schnelleren Besserung der klinischen Symptome.