Aus den Augen, aus dem Sinn – Knacknuss-Anamnese bei disseminierten Arzneimittelexanthemen auf „vergessene“ Selbstmedikation

ZusammenfassungEs werden zwei Patienten vorgestellt, die zur Abklärung unklarer Exantheme zugewiesen wurden, bei beiden wurde die Diagnose initial nicht gestellt. Der erste Patient hatte ein ausgeprägtes Arzneimittelexanthem, die Patientin ein generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem. Die wegen Verdacht auf Arzneimittelallergie durchgeführte aufwändige allergologische Diagnostik fiel zunächst unergiebig aus. Bei beiden wurde initial der Auslöser anamnestisch nicht erfasst, da die Patienten die Selbsttherapie mit frei verkäuflichen Medikamenten vergessen hatten oder als nicht relevant betrachteten. Erst auf intensive Befragung konnten die Auslöser Pseudoephedrin bzw. Paracetamol eruiert und bestätigt werden. Die zentrale Rolle einer umfassenden Anamneseerhebung und Dokumentation aller eingenommenen Therapeutika wird dargestellt.

Isolierte Zungenschwellung nach Penizillin und negative Allergieabklärung – alles in Butter?

ZusammenfassungPenizilline können alle Arten spezifischer Immunreaktionen nach der erweiterten Coombs- und Gell-Klassifikation auslösen und zählen zu den häufigsten Ursachen unerwünschter Arzneimittelreaktionen. Das diagnostische Armamentarium umfasst neben den verschiedenen Hauttesten den Nachweis spezifischer IgE gegen allergene Determinanten am Betalaktam-Molekül und ggf. zelluläre Aktivierungsteste. Im Fall negativer Ergebnisse bei den genannten Testen kann ggf. noch die Toleranz im Rahmen eines Provokationstestes nachgewiesen werden. Die Sensitivität der diagnostischen Teste ist – mit Ausnahme des Provokationstests – aber limitiert, und falsch negative Teste sind möglich. Wir präsentieren zwei Fälle mit einer isolierten Zungenschwellung nach Gabe von Amoxicillin bei vollständig negativem, wiederholtem allergologischen Work-up. Bei beiden Patienten konnte die Überempfindlichkeit nur mit einer Reexposition nachgewiesen werden.

Update aktinische Keratosen – Neuigkeiten und Relevanz für den Alltag

Zusammenfassung Ziel der Arbeit Die im März 2020 zuletzt überarbeitete Leitlinie „Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome der Haut“ hat aufgrund der Zunahme der klinischen Studien zum Thema aktinische Keratosen den höchsten Grad für Methodik (S3) erreicht, da diese nicht nur konsensbasiert sondern auch evidenzbasiert verfasst wurde. Diesen Entwicklungen gerecht zu werden und den klinisch relevanten Teil des aktuellen Stands des Wissens zu vermitteln, ist Ziel dieses Artikels. Methodik Anhand der aktuellen epidemiologischen Lage wird der dramatisch wachsende Bedarf für das bessere Verständnis der Ätiologie aktinischer Keratosen deutlich. Ebenso gilt es, Patienten mit aktinischen Keratosen und therapiebedürftigen Ko-Morbiditäten vor einem therapiebedingten, erhöhten Risiko für die Entwicklung weiterer aktinischer Keratosen oder Plattenepithelkarzinomen zu bewahren. Die Möglichkeit der Spontanremission aktinischer Keratosen sollte ebenso wenig vernachlässigt werden wie eine mögliche Progredienz in ein Plattenepithelkarzinom. Die kontroverse Diskussion der fortwährend postulierten, sequenziellen Abfolge der histologischen Grade aktinischer Keratosen zum Plattenepithelkarzinom beinhaltet klinische und histologische Fallstricke. Diese sollten bei der Therapieentscheidung ebenso bedacht werden wie die Wünsche und Erwartungen der Patienten an ein Therapieregime. Eine bleibende Schwierigkeit ist die fehlende Standardisierung erhobener Daten zu den zahlreichen zur Verfügung stehenden Therapieoptionen. Das Potenzial dieses Forschungsgebietes für neue Therapiealternativen und präventive Maßnahmen lässt nach wie vor auf weitere, interessante Entwicklungen hoffen. Ergebnisse Der gut etablierte kausale Zusammenhang zwischen kumulativer UV-Strahlung in der Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen und aktinischer Keratosen hat zur Anerkennung berufsbedingter UV-Exposition als Berufserkrankung geführt, die auch die Anerkennung multipler aktinischer Keratosen als Berufserkrankung beinhaltet. Das therapeutische Handeln sollte durch die Gesamtanzahl der aktinischen Keratosen, das Ausmaß der betroffenen Fläche, die Dynamik des Krankheitsgeschehens und den Wunsch des Patienten bestimmt werden. Ein besonderes Augenmerk sollte auf den Patienten liegen, denen die Krankheitseinsicht fehlt oder die nur wenig motiviert zur Therapie sind. Es könnte der Schlüssel zur Verbesserung der Therapieadhärenz und Akzeptanz sein, diese Patienten zu erkennen und ihre Bedürfnisse in das Arzt-Patienten-Gespräch zu integrieren. Die Differenzierung zwischen lokalisierten aktinischen Keratosen und einer Feldkanzerisierung stellt ein wichtiges Entscheidungskriterium für die Wahl der empfohlenen Therapie dar. Die Rücknahme der Zulassung von Ingenolmebutat in der EU durch die EMA im Jahr 2020 hat das Spektrum der lokaltherapeutischen Optionen eingeschränkt. Der periinterventionelle Schmerz ist nach wie vor der limitierende Faktor für die konventionelle photodynamische Therapie, jedoch schreitet die Entwicklung für schmerzärmere Varianten weiter voran. Es ist zu erwarten, dass sich in den kommenden Jahren durch eine bessere Evidenzlage für weitere systemische oder lokaltherapeutische Optionen neue Behandlungsstrategien ergeben werden. Besonders im Fokus wird sicherlich nach wie vor die Präventionsforschung stehen, die v. a. den Erhalt einer erzielten Remission beinhaltet. Schlussfolgerung Die aktuellen Forschungsergebnisse und -bestrebungen zur Thematik der aktinischen Keratosen sind aufgrund des zukünftig gesteigerten Bedarfes zum einen notwendig und zum anderen sehr ermutigend. Das Ende des therapeutischen Horizonts ist gegenwärtig noch nicht erreicht.

Zertifizierung: „Patientensicherheit in der Dermatologie (DDA)“

ZusammenfassungBehandlungsfehler oder „Patienten schadende Vorkommnisse, die eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung selbst beruhen und die durch einen Fehler verursacht sind“, kommen auch im Fachgebiet der Dermatologie vor, wenn auch vermutlich seltener als in anderen, noch mehr operativ ausgerichteten Disziplinen. Patientensicherheit ist mehr als die bloße Abwesenheit von Behandlungsfehlern; sie beschreibt vielmehr ein aktives Bemühen um eine Beherrschung von jeder ärztlichen Behandlung inhärenten Risiken im Sinne einer „Sicherheitskultur“.Das Bemühen um die Patientensicherheit ist eine Priorität der Gesundheitspolitik, aber insbesondere genuine ethische Aufgabe der Ärzteschaft und so auch der Dermatologen. In der reformierten studentischen Lehre des Medizinstudiums nach dem „Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin” nimmt die Patientensicherheit eine wichtige Stellung ein.Die Deutsche Dermatologische Akademie (DDA) hat daher mit dem Zertifikat „Patientensicherheit in der Dermatologie (DDA)“ ein wichtiges Fortbildungsangebot für diese auch in der Dermatologie in Klinik und Praxis zunehmend wichtiger werdenden Aspekte der Medizin geschaffen.Die Fortbildungsinhalte für die Zertifizierung „Patientensicherheit in der Dermatologie (DDA)“ werden in einem ganztägigen Modul (8 Stunden) vermittelt; auch eine Aufteilung in Halbtage im Rahmen größerer Fortbildungsveranstaltungen ist möglich.Das Seminare sind interaktiv; bestimmend ist die praxisorientierte Präsentation des Wissens und die kollegiale Diskussion mit ausgewiesenen Experten. Zum Erhalt des Zertifikats ist einmal alle 5 Jahre die Teilnahme an einem Qualitätszirkel (2 Stunden) vorgesehen, in dem aktuelle Entwicklungen komprimiert dargestellt und anhand von Falldiskussionen thematisiert werden. Das Zertifikat steht sowohl Dermatologen als auch Medizinischen Fachangestellten und Pflegekräften offen.

Die Kunst der UV-Phototherapie und Photodiagnostik nicht verlernen!

ZusammenfassungDie UV-Phototherapie ist trotz der Entwicklung der hochwirksamen Biologicals nach wie vor Bestandteil diverser Leitlinienempfehlungen. Die Durchführung der verschiedenen Formen der Phototherapie bedarf einer profunden Ausbildung, um Schaden an Patienten zu vermeiden. Dies spiegelt sich in einer zunehmenden Anzahl von Behandlungsfehlervorwürfen, bspw. bei der Kommission für ärztliche Behandlungsfehler der Ärztekammer Nordrhein, wider. Im Folgenden werden anhand von vier Beispielen typische Fehler bei der UV-Phototherapie und Photodiagnostik aufgezeigt, die zu Schäden bei den Patienten geführt haben. Zusammenfassend ist festzustellen, dass in allen geschilderten Fällen Behandlungsfehler aufgetreten sind, die bei fundierter Ausbildung und Kenntnis der einschlägigen Literatur zu vermeiden gewesen wären. Dieses Manuskript soll auch als Appell an die Ausbilder verstanden werden, die Kunst der Phototherapie und Photodiagnostik den ihnen anvertrauten Auszubildenden fundiert weiterzugeben.

Aktuelles Management des Basalzellkarzinoms

Zusammenfassung Ziel der Studie Der aktuelle Standard von Diagnostik und Therapie des Basalzellkarzinoms soll dargestellt werden. Hieraus sollen sinnvolle Vorgehensweisen für das klinische Management abgeleitet werden. Methodik Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in der Online-Datenbank PubMed. Die gesammelten Informationen wurden analysiert und bewertet. Aus den gewonnenen Erkenntnissen wurde ein Gesamtkonzept erstellt. Ergebnisse Das Basalzellkarzinom ist der häufigste Tumor des Menschen und die Inzidenz wird voraussichtlich künftig weiter zunehmen. Beim Management der Erkrankung wird eine eindimensionale Orientierung am klinischen bzw. histologischen Basalzellkarzinom-Subtyp der Heterogenität des Tumors nicht gerecht. Zunehmende Bedeutung gewinnt die primäre Durchführung einer Risikostratifizierung, die für die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte maßgeblich ist. Goldstandard in der Behandlung bleibt weiterhin das operative Vorgehen, welches möglichst mittels mikrografisch kontrollierter Chirurgie erfolgen sollte. Daneben existieren weitere Therapieverfahren wie die Radiotherapie oder eine Reihe an topischen Therapieoptionen (photodynamische Therapie, Kryotherapie oder Applikation von 5-Fluoruracil bzw. Imiquimod), die in bestimmten Fällen zur Anwendung kommen können. Auch für fortgeschrittene oder metastasierte Basalzellkarzinome stehen mit den Hedgehog-Inhibitoren wirksame Medikamente zur Verfügung, für die inzwischen eine mehrjährige Anwendungserfahrung hinsichtlich Wirksamkeit und Umgang mit unerwünschten Ereignissen vorliegt. Mit den PD-1-Inhibitoren steht eine weitere systemische Therapieoption in Aussicht, deren Nutzen aktuell noch in klinischen Studien überprüft wird. Schlussfolgerung Das Basalzellkarzinom wird in den kommenden Jahren weiter an Relevanz in der täglichen dermatologischen Praxis gewinnen. Eine strukturierte Herangehensweise zur Einschätzung der vorliegenden Risikokategorie des Tumors und die anschließende Festlegung des optimalen Therapieregimes sind von zentraler Bedeutung. Fortgeschrittene oder metastasierte Tumoren stellen keine aussichtslose Situation für den Patienten mehr dar. Durch adaptierte Dosierschemata kann ein nebenwirkungsbedingter Therapieabbruch unter langfristiger Hedgehog-Therapie vermieden werden. Das therapeutische Potenzial von PD-1-Inhibitoren könnte bald auch beim Basalzellkarzinom genutzt werden.

Digitale Zukunft als Chance – Teledermatologie-Erfahrungen aus der Praxis

Zusammenfassung Hintergrund Verbesserte regulatorische Rahmenbedingungen und die Corona-Pandemie als Katalysator für die Digitalisierung im Gesundheitssystem haben zu einem umfassenden telemedizinischen Angebot geführt. Auf die Dermatologie entfällt dabei ein Drittel der telemedizinischen Leistungen. Die Ausgestaltung der teledermatologischen Leistung variiert dabei je nach Anbieter stark. Die Unterschiede sowie Vor- und Nachteile sind dabei sowohl für Ärztinnen und Ärzte als auch für Patientinnen und Patienten oftmals nicht ersichtlich. Fragestellung Das Ziel des Beitrags ist daher, einen Überblick zu den Formen und aktuellen Einsatzgebieten der Teledermatologie zu schaffen. Darüber hinaus sollen die Einsatzmöglichkeiten der Anwendungsgebiete in der Teledermatologie eingeordnet werden und anhand von persönlichen Erfahrungen mit einer dermatologischen Telemedizin-Plattform exemplarisch beschrieben werden. Material und Methode Zur Darstellung der Teledermatologie in Deutschland wurde eine Übersichtsarbeit erstellt, die aktuelle nationale und internationale Studien und Befragungen zum Einsatz der Teledermatologie umfasst. Die exemplarische Vorstellung der asynchronen Teledermatologie am Beispiel des Angebots „OnlineDoctor“ erfolgt anhand von qualitativen Interviews der Autoren mit teilnehmenden Dermatologinnen und Dermatologen sowie öffentlich zugänglichen Produktinformationen. Ergebnisse In einem Großteil der dermatologischen Fälle ist eine hohe Konkordanz der Diagnose und Patientenzufriedenheit unter Nutzung teledermatologischer Anwendungen erkennbar. Sowohl im Kontext der Diagnosestellung als auch bei der Versorgung chronischer Patientinnen und Patienten und dem Triagieren sind die Vorteile evaluiert. Dabei weisen die verschiedenen teledermatologischen Verfahren insbesondere mit Blick auf die genutzte Technologie (synchron bzw. asynchron) große Unterschiede auf. Die Vorteile der asynchronen Teledermatologie liegen dabei primär in der zeitlichen und örtlichen Flexibilität sowie dem breiten Anwendungsspektrum. Versorgungsdaten aus dem Alltag der beiden Autoren stützen die Aussage, dass Teledermatologie bei gleicher medizinischer Qualität positive Effekte für Patientinnen und Patienten sowie Praxen hat. Diskussion Die Teledermatologie hat das Potenzial, Prozesse in Praxen zu verbessern und näher an der Patientin und dem Patienten zu arbeiten. Dabei ist unter dem Stichwort „Patient Empowerment“ eine patientenzentrierte Medizin anzustreben und die Möglichkeiten der digitalen Anwendungen sind zu nutzen. Die Autoren gehen davon aus, dass sich in den kommenden Jahren sowohl die Indikationen, die via Telemedizin diagnostiziert werden können, als auch die Einsatzfelder erweitern werden. Die Zukunft wird eine weitere Individualisierung des digitalen Angebotes ermöglichen und die kombinierte Nutzung von digitalen Tools und analogen Untersuchungen in der Praxis zum Goldstandard werden lassen.

COVID-19-Lockdown beeinträchtigt medizinisch notwendige Patientenversorgung – eine retrospektive Analyse während der ersten Welle in einer dermatologischen Hochschulambulanz im Frühjahr 2020

Zusammenfassung Hintergrund Die seit Ende 2019 sich ausbreitenden COVID-19-Infektionen haben zu weitreichenden Einschränkungen des öffentlichen Lebens geführt. Um eine Überlastung des deutschen Gesundheitssystems zu verhindern, wurden im medizinischen Bereich elektive Behandlungen während des ersten Lockdowns im Frühjahr 2020 stark eingeschränkt. Patienten und Methoden In dieser Studie wurde der Einfluss des Lockdowns im Frühjahr 2020 auf das Patientenaufkommen in einer dermatologischen Hochschulambulanz analysiert und mit entsprechenden Zeiträumen der Vorjahre 2018 und 2019 verglichen. Die Patientendaten wurden dem krankenhausinternen Dokumentationssystem nach standardisierten Kriterien entnommen. Ergebnisse Im Frühjahr 2020 war ein signifikanter Patientenrückgang um 28,3 % im Vergleich zu 2018 und um 28,7 % im Vergleich zu 2019 ersichtlich, zumeist waren Erstvorstellungen betroffen. V. a. bei der Anzahl der Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen und Tumorerkrankungen gab es Rückgänge zu verzeichnen. Insbesondere ältere Risikopatienten mit malignen Erkrankungen haben sich im Lockdown weniger häufig vorgestellt. Altersspezifische Unterschiede wurden nicht festgestellt, jedoch kam es zur Beeinträchtigung der Vorstellungshäufigkeit bei nicht-binären Minderheiten. Schlussfolgerungen Die Ergebnisse der Studie zeigten einen Rückgang der Vorstellungsbereitschaft von Patienten mit dermatologischen Erkrankungen während des Lockdowns. Erkrankungen konnten länger unerkannt bleiben und infolge des dadurch bedingten späteren Behandlungsbeginns zu schwereren Krankheitsverläufen und schlechteren Therapiemöglichkeiten führen. Insbesondere bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen kann dies zu einer schlechteren Prognose führen.

Spontanes Auftreten einer Prurigo pigmentosa

ZusammenfassungDie Prurigo pigmentosa (Nagashimaʼs disease) ist eine seltene entzündliche Dermatose unklarer Genese. Sie ist klinisch gekennzeichnet durch pruritische, stammbetonte, zumeist symmetrische, rezidivierende Effloreszenzen, gefolgt von netzartigen Hyperpigmentierungen.Das 1971 erstmals in Japan beschriebene Krankheitsbild wurde mittlerweile bei Männern und Frauen aller Altersgruppen und Ethnien beobachtet, jedoch tritt es bevorzugt bei asiatischen jungen Frauen im gebärfähigen Alter auf. Häufig ist es mit diätetisch oder diabetisch bedingten ketotischen Zuständen assoziiert, daher auch im englischsprachigen Raum die Krankheitsbezeichnung „keto-rash“. Weiterhin wurden Assoziationen mit fettreduzierter Diät, Atopie, Schwangerschaft, Still-Syndrom, Sjögren-Syndrom und Helicobacter pylori beobachtet.Begünstigende Faktoren können mechanische Irritation, Hitze, Sonnenexposition sowie vermehrtes Schwitzen sein. Topische Glukokortikoide zeigen typischerweise keine oder nur geringe Wirkung. Als Therapie der Wahl haben sich Tetrazykline wie Mino- oder Doxycyclin bewährt. Hyperpigmentierungen können auch nach erfolgreicher Therapie persistieren. Rezidive treten potenziell Monate bis Jahre nach Erstmanifestation auf.Wir berichten über eine junge, mitteleuropäische Patientin ohne bekannte Vorerkrankungen, bei der anhand von Anamnese, Klinik und Histologie die Diagnose einer Prurigo pigmentosa gestellt werden konnte.