Aus den Augen, aus dem Sinn – Knacknuss-Anamnese bei disseminierten Arzneimittelexanthemen auf „vergessene“ Selbstmedikation

ZusammenfassungEs werden zwei Patienten vorgestellt, die zur Abklärung unklarer Exantheme zugewiesen wurden, bei beiden wurde die Diagnose initial nicht gestellt. Der erste Patient hatte ein ausgeprägtes Arzneimittelexanthem, die Patientin ein generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem. Die wegen Verdacht auf Arzneimittelallergie durchgeführte aufwändige allergologische Diagnostik fiel zunächst unergiebig aus. Bei beiden wurde initial der Auslöser anamnestisch nicht erfasst, da die Patienten die Selbsttherapie mit frei verkäuflichen Medikamenten vergessen hatten oder als nicht relevant betrachteten. Erst auf intensive Befragung konnten die Auslöser Pseudoephedrin bzw. Paracetamol eruiert und bestätigt werden. Die zentrale Rolle einer umfassenden Anamneseerhebung und Dokumentation aller eingenommenen Therapeutika wird dargestellt.

Ventralhernienversorgung in endoskopischer total extraperitonealer Technik (eTEP) – Evaluation der postoperativen Ergebnisse und des 1-Jahres-Follow-ups

Zusammenfassung Hintergrund Mehrere in den letzten Jahren publizierte Metaanalysen zeigten, dass der Retromuskulärraum die bevorzugte Netzposition in der Versorgung von Ventralhernien ist. Operationen mit retromuskulärer Netzplatzierung wurde bislang hauptsächlich offen durchgeführt. In den letzten Jahren wurden neue minimalinvasive Verfahren mit total extraperitonealem Zugang und retromuskulärer Netzeinlage beschrieben. Methoden Von September 2018 bis März 2019 wurden 18 Patienten endoskopisch in total extraperitonealer Technik an einer Ventralhernie operiert. In Abhängigkeit der Hernienlokalisation und -größe wurden verschiedene extraperitoneale Zugangswege gewählt und bei allen Patienten ein unbeschichtetes Netz im Retromuskulärraum platziert. Patientencharakteristika, peri- und postoperative Parameter wurden erhoben. Mithilfe des Herniamed-Fragebogens wurden die Patienten 1 Jahr nach Operation nach Rezidiv, Komplikationen und Schmerzen befragt. Ergebnisse Intraoperative Komplikationen traten nicht auf. Postoperativ wurden ein nicht behandlungsbedürftiges Serom im Bereich des Netzlagers, eine passagere Radialisparese und eine Lungenembolie beobachtet, die alle ohne Langzeitfolgen für die Patienten blieben. 17 von 18 Patienten konnten nachverfolgt werden. Im 1-Jahres-Follow-up zeigte sich kein Hernienrezidiv. Ein Patient hatte behandlungsbedürftige Schmerzen in Ruhe. Schlussfolgerung: Die total extraperitoneale eTEP-Technik ist eine neue vielversprechende Operationsmethode, mit der sich auch komplexe Ventralhernien mit akzeptablem 1-Jahres-Ergebnis versorgen lassen. Durch diese Technik lassen sich die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie mit denen der extraperitonealen Netzplatzierung kombinieren.

Hepatitis-E-Virus-Infektion bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis unter Baricitinib-Therapie

ZusammenfassungEs wurde ein Patient mit rheumatoider Arthritis (RA) vorgestellt, der unter der Therapie mit dem Januskinase-1/2-Inhibitor Baricitinib eine Infektion mit dem Hepatitis-E-Virus (HEV) entwickelte. Unser Patient hatte bei seiner vierteljährlichen Routineuntersuchung deutlich erhöhte Transaminasen bei einer unauffälligen körperlichen Untersuchung. Es fanden sich Antikörper der IgM- und IgG-Klasse gegen HEV und ein erhöhtes C‑reaktives Protein (CRP) sowie HEV-RNA mittels Real-Time-PCR, was auf eine frische HEV-Infektion hinwies. Baricitinib wurde sofort abgesetzt. Die ausführliche Anamnese ergab, dass der Patient Tage vor der Konsultation Rindertartar verzehrt hatte, ohne dass gastrointestinale Symptome oder Fieber aufgetreten waren. Im weiteren Verlauf erholte sich der Patient vollständig, und die Leberfunktionstests und das CRP normalisierten sich innerhalb von 3 Monaten. Baricitinib wurde daraufhin wieder eingenommen. Bisher wurden nur wenige Daten zu HEV-Infektionen bei RA-Patienten, die mit JAK-Inhibitoren behandelt wurden, publiziert.

Fallbericht: Best Supportive Care (BSC) in der Palliativmedizin – was bedeutet BSC eigentlich?

ZusammenfassungWir berichten über einen multimorbiden 56-jährigen Patienten, welcher mit unbehandelter Tumorerkrankung nach Multiorganversagen auf die Palliativstation verlegt wurde. Aufgrund einer Eisenmangelanämie wurde eine Magen-Darm-Diagnostik zum Ausschluss einer gastrointestinalen Blutung durchgeführt. Diese Untersuchung zeigte ein Adenokarzinom des proximalen Kolons. Im Rahmen der Narkoseeinleitung zur Resektion des Tumors aspirierte der Patient und entwickelte einen schweren septischen Schock mit Multiorganversagen.Entsprechend der interdisziplinären Tumorboardempfehlung für Best Supportive Care (BSC) sowie dem vom Patienten gewünschten Abbruch der Therapie, erfolgte die Zuweisung auf die Palliativstation. Der voll urteilsfähige Patient hatte im Zuge der aus seiner Sicht dramatischen Ereignisse keine weiteren intensivmedizinischen Maßnahmen gewünscht.Im weiteren Verlauf der insgesamt fünfwöchigen Behandlung auf der Palliativstation stabilisierte sich der Patient. Dank intensiver Gespräche mit unterschiedlichen Professionen der Palliativmedizin über Therapieziele und die eigenen Präferenzen beschäftigte sich der Patient mit dem Lebensende und bereitete sich auf den Tod vor. Es zeigte sich, dass die Ablehnung weiterer intensivmedizinischer Maßnahmen aus Patientensicht keinen generellen Verzicht auf die Behandlung der Tumorerkrankung beinhaltete.Schließlich konnte bei vollständiger Rekonvaleszenz die geplante onkologische Therapie mit neoadjuvanter Chemotherapie und Tumorresektion erfolgreich durchgeführt werden.

Ex-vivo Nachweis der Polarität zirkulierender Tumorzellen bei Patienten mit Hepatozellulärem Karzinom

Das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) steht weltweit an dritter Stelle tumorbedingter Todesursachen. Eine kurative Therapie durch Leberresektion oder Transplantation ist nur dann Erfolg versprechend, wenn der Patient in einem frühen Stadium diagnostiziert wird, in dem noch keine Fernmetastasen oder Gefäßinvasionen vorliegen. Die Ausbildung von Mikrometastasen sind mittels Bildgebung nicht detektierbar. Mit Hilfe der „liquid biopsy“, einem Blutanalyseverfahren, das sich auf die Detektion zirkulierender Tumorzellen (CTCs) im Patientenblut fokussiert, ist es m glich, diese Tumorzellen im Anschluss an ihre Isolation auf ihre molekularen Eigenschaften hin zu untersuchen. Im Laufe des Metastasierungsprozesses kommt es zur De- und Repolarisierung der CTCs. In der vorliegenden Promotionsarbeit wurde ein immunologisches Verfahren zur Detektion polarisierter Tumorzellen (p-CTCs) im Blut von Patienten mit HCC entwickelt. Dazu erfolgte zunächst die Isolation der CTCs mittels Dichtegradientverfahren (Oncoquick@, Fa. Greiner bio-one) und die anschließende Immunfluoreszenzfärbung der CTCs mittels Anti-Ezrin-Alexa- Fluor 488 zum strukturellen Nachweis des zytoskelletalen Membranproteins Ezrin. Anhand der Lokalisation des Ezrin innerhalb der CTCs war es m glich, die CTCs in polarisierte(p-CTC) und nicht-polarisierte Zellen (non-polarized CTC) zu unterteilen. Mit diesem Verfahren konnten in einem Zeitraum von Juni 2018 bis Januar 2019 Blutproben (5 ml/Patient) von 15 Patienten mit HCC und von 10 Patienten mit einer nicht malignen Lebererkrankung (NMLD) untersucht werden. Die häufigste Grunderkrankung war mit 30,43% (n=7) C2 Abusus, gefolgt von der NASH mit 26% (n=6) und DM Typ 2 mit Leberzirrhose mit 13,04% (n=2). 10 (66,6%) HCC-Patienten hatten eine Leberzirrhose. Bei einem Patienten war die Tumorgröße <2 cm, bei 7 Patienten zwischen 2-5 cm, und 7 Patienten hatten eine Tumorgröße von > 5 cm. Die meisten Patienten hatten ein BCLC-Stadium C (n=7), gefolgt von BCLC-Stadium B (n=4), und BCLC-Stadium D (n=3) und nur ein Patient hatte ein BCLC-Stadium 0. In 14 (93,3%) HCC-Patienten konnten CTCs 1,2 CTCs/ml (0,4-3 CTCs/ml) nachgewiesen werden. Die Falsch-Positiv-Rate lag bei 0,2 isolierte Zelle/ml (p=0,0006). P-CTC konnten in 10/14(71%) HCC-Patienten identifiziert werden. Die HCC-Gruppe wies mit 0,42 p-CTCs/ml signifikant mehr p-CTCs als die NMLD-Patienten(0 p-CTCs/ml, p=0,002). Eine negative Korrelation fand sich zwischen der Tumorgröße, BCLC-Stadium und der Anzahl polarisierter CTCs (r=-0,029, p=ns). Die hier vorgestellten Daten zum Nachweis der Polarisierung von CTCs in Zusammenhang mit HCC könnten zukünftig eine Rolle in der molekularen Charakterisierung von CTCs und der Diagnose des HCC darstellen.

Wenn Notarzt und Telenotarzt gemeinsam Leben retten

ZusammenfassungDie Telemedizin ist in einigen Regionen Deutschlands bereits fester Bestandteil des Rettungsdienstes. Dieser Fallbericht handelt von einem Telenotarzteinsatz, bei dem die initiale Telekonsultation durch eine an der Einsatzstelle befindliche Notärztin erfolgte. Der Patient hatte eine lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardie mit zunehmender Kreislaufinstabilität. Dies stellte für die noch unerfahrene Notärztin eine extrem herausfordernde Einsatzsituation dar. Sie entschied sich, telemedizinische Unterstützung in Anspruch zu nehmen. So konnte sie angeleitet werden, bei dem instabilen Patienten einen i.o.-Zugang, eine medikamentöse Therapie und eine elektrische Kardioversion durchzuführen. Die Zusammenarbeit mit dem Telenotarzt ermöglichte der noch unerfahrenen Notärztin, eine leitlinienkonforme Therapie durchzuführen sowie den Patienten zeitnah stabilisiert ins Krankenhaus zu transportieren.

Fallbericht: Best Supportive Care (BSC) in der Palliativmedizin – was bedeutet BSC eigentlich?

ZusammenfassungWir berichten über einen multimorbiden 56-jährigen Patienten, welcher mit unbehandelter Tumorerkrankung nach Multiorganversagen auf die Palliativstation verlegt wurde. Aufgrund einer Eisenmangelanämie wurde eine Magen-Darm-Diagnostik zum Ausschluss einer gastrointestinalen Blutung durchgeführt. Diese Untersuchung zeigte ein Adenokarzinom des proximalen Kolons. Im Rahmen der Narkoseeinleitung zur Resektion des Tumors aspirierte der Patient und entwickelte einen schweren septischen Schock mit Multiorganversagen.Entsprechend der interdisziplinären Tumorboardempfehlung für Best Supportive Care (BSC) sowie dem vom Patienten gewünschten Abbruch der Therapie, erfolgte die Zuweisung auf die Palliativstation. Der voll urteilsfähige Patient hatte im Zuge der aus seiner Sicht dramatischen Ereignisse keine weiteren intensivmedizinischen Maßnahmen gewünscht.Im weiteren Verlauf der insgesamt fünfwöchigen Behandlung auf der Palliativstation stabilisierte sich der Patient. Dank intensiver Gespräche mit unterschiedlichen Professionen der Palliativmedizin über Therapieziele und die eigenen Präferenzen beschäftigte sich der Patient mit dem Lebensende und bereitete sich auf den Tod vor. Es zeigte sich, dass die Ablehnung weiterer intensivmedizinischer Maßnahmen aus Patientensicht keinen generellen Verzicht auf die Behandlung der Tumorerkrankung beinhaltete.Schließlich konnte bei vollständiger Rekonvaleszenz die geplante onkologische Therapie mit neoadjuvanter Chemotherapie und Tumorresektion erfolgreich durchgeführt werden.

Dermatochirurgische Übertherapie eines Naevuszellnaevus als Behandlungsfehler

ZusammenfassungEin Patient hatte die Zahlung der Arztrechnung eines Dermatologen verweigert, weil er die Exzision eines „bedenklichen“ Naevuszellnaevus am Rücken mit Deckung des Defektes mittels Verschiebelappenplastik als unangemessen groß bemängelte. Erst nach 5 Jahren klagte er auf Schadensersatz und Schmerzensgeld beim zuständigen Landgericht, das die Klage mit Hinweis auf die zwischenzeitlich eingetretene Verjährung ablehnte. Im Berufungsverfahren gab das Oberlandesgericht der Klage jedoch statt und stellte fest, dass es behandlungsfehlerhaft sei, wenn ein Hautarzt ein Muttermal von 5 mm im Durchmesser entfernt und die Wunde mittels einer Lappenplastik so verschließt, dass es zu einer Narbenlänge von 16 cm kommt. Auch beginnt die Verjährungsfrist nach einem Behandlungsfehler erst dann, wenn der Patient als medizinischer Laie Kenntnis von Tatsachen erlangt, aus denen sich ergibt, dass der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen war oder Maßnahmen nicht getroffen hatte, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich gewesen wären.Leitliniengerecht sollten Dermatologen in einem zweizeitigen Vorgehen klinisch suspekte Naevuszellnaevi eng umschrieben exzidieren und erst bei Vorliegen eines dermatohistologisch nachgewiesenen malignen Melanoms eine Nachexzision mit den empfohlenen Sicherheitsabständen je nach der Tumordicke nach Breslow von 1 – 2 cm und dann entsprechend erforderlicher Defektdeckung durchführen.

Lipotransfer führt zu Verbesserung von Schluck- und Artikulationsstörungen nach mikrochirurgischer Zungenrekonstruktion – ein Fallbericht

ZusammenfassungNach mikrochirurgischer Zungenrekonstruktion durch freie Lappenplastiken kommt es häufig zu einer Atrophie der Zunge, was zu funktionellen Einschränkungen wie Artikulationsstörungen oder Dysphagie führt. Eine Volumenaugmentation mittels Lipotransfer könnte dieser Problematik entgegenwirken. Wir beschreiben einen Fallbericht über wiederholte Lipotransfers in eine atrophierte rekonstruierte Zunge. Ein 66-jähriger Patient hatte bei Plattenepithelkarzinom der Zunge eine Hemiglossektomie und die anschließende Zungenrekonstruktion mittels freier Radialislappenplastik erhalten. Nach Atrophie der rekonstruierten Zunge führten wir wiederholte Lipotransfer-Sitzungen zur Augmentation des atrophierten Gewebes durch. Insgesamt führten drei Lipotransfer-Sitzungen zu einem zufriedenstellenden Ergebnis. Durch die Augmentation der Zunge konnte eine Verbesserung der ursprünglichen Schluck- und Artikulationsstörungen erzielt werden.Dies ist nach unserem Kenntnisstand der erste Fallbericht über Augmentation eines Lappens in der Mundhöhle mittels Lipotransfer, welches ein nützliches Mittel bei der Zungenrekonstruktion darstellt. Wir empfehlen daher die Volumenaugmentation mittels Lipotransfer als zusätzliches Hilfsmittel zur Verbesserung des funktionellen Status bei der Zungenrekonstruktion.

Fortgeschrittenes Harnblasenkarzinom

Urothelkarzinome weisen unterschiedliche Genprofile auf. Aberrationen des Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptors (FGFR) sind dabei häufig. In der offenen Phase-2B-Studie hat sich der Pan-FGFR-Inhibitor Erdafitinib bei intensiv vorbehandelten Patienten mit inoperablen, lokal fortgeschrittenen und metastasierten Urothelkarzinomen als gut wirksam erwiesen. Die objektive Ansprechrate betrug 40 %, aber fast jeder 2. Patient hatte unerwünschte Wirkungen ≥ Grad 3.