Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Transidentität: Voraussetzungen und Therapiemanagement

ZusammenfassungDie Anzahl transidenter Menschen, die sich mit dem Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen vorstellen, ist, ebenso wie die öffentliche Wahrnehmung des Themas, in den letzten Jahren angestiegen. Trotz einer zunehmenden Akzeptanz verläuft die medizinische Versorgung Betroffener häufig nicht optimal. Aufgrund der weitreichenden und teilweise irreversiblen Konsequenzen sollte eine geschlechtsangleichende Hormontherapie nur bei Erreichen aller notwendigen Voraussetzungen im Konsens mit dem behandelnden Psychiater bzw. Psychotherapeuten und nach ausführlicher Aufklärung durch einen erfahrenen Arzt eingeleitet werden. Vor Therapiebeginn muss ein umfangreiches Screening auf etwaige Risikofaktoren erfolgen und Komorbiditäten sollten adäquat behandelt werden. Die Behandlung erfolgt gemäß der vorliegenden Leitlinienempfehlungen bei Transidentität von Mann zu Frau mit 17β-Estradiol oder 17β-Estradiolvalerat in Kombination mit Cyproteronacetat oder Spironolacton als Antiandrogen, bei Transidentität von Frau zu Mann mit transdermalen oder intramuskulären Testosteronpräparaten. Regelmäßige klinische und laborchemische Verlaufskontrollen auf erwünschte und mögliche unerwünschte Wirkungen der Therapie sind ebenso wie gynäkologische bzw. urologische Früherkennungsuntersuchungen dauerhaft notwendig. Vor Therapiebeginn sollte eine Aufklärung und Beratung zu Fragen der Fertilität und Schwangerschaftsverhütung erfolgen.Die geschlechtsangleichende Hormontherapie stellt einen wesentlichen Pfeiler der medikamentösen Geschlechtsangleichung dar und mehrere Studien belegen eindeutig ihre positive Auswirkung auf die Lebensqualität der Betroffenen. Bei sorgfältiger Beachtung der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen weist die Therapie ein akzeptables Risikoprofil auf.

Quo vadis kommerzielles nicht-medizinisches Ganzkörper-EMS

Ganzkörper-EMS (WB-EMS) eine relativ neue Trainingstechnologie deutschen Ursprungs, wurde etwa 2006 kommerziell verbreitet und erfreut sich aktuell in ca. 2700 kommerziellen nicht-medizinischen Einrichtungen (zur Hälfte spezialisierte Mikrostudios) 1 ansteigender Beliebtheit. Nicht zuletzt durch diese frühe Markteinführung und die schiere Präsenz seiner kommerziellen Anwendung zeigen sich Probleme und Entwicklung dieser Trainingstechnologie oft zunächst in Deutschland. Nach Publikation erster Einzelfallstudien 2 3 4 und Medienberichten zu negativen gesundheitlichen Effekten (u. a. Spiegel online 2015, 4 5) in Deutschland und Israel wurden 2016 erste Forderungen nach einer offiziellen Regulierung durch die zuständigen Behörden veröffentlicht („its time to regulate whole-body electromyostimulation“ 4). Obgleich die DIN 33961-5 6 sowie die Empfehlungen 7 und Kontraindikationen 8 des Fachkreises WB-EMS, Aspekte wie Sicherheit, Effektivität, Überwachung und Dokumentation eingehend adressieren, gingen diese Normen dem Gesetzgeber nachvollziehbarerweise nicht weit genug. Im Jahr 2019 veröffentlichte das deutsche „Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU)“ die zu erwartende novellierte Strahlenschutzverordnung, die unter Artikel 4 neben Ultraschall- und Lasergeräte, auch die nichtmedizinischen Anwendungen im Bereich EMF und damit auch WB-EMS einschließt („Anwendungen nichtionisierender Strahlung am Menschen“; NiSV)9. Die im Januar 2021 in Kraft getretene NiSV regelte damit mehrere Aspekte der kommerziellen WB-EMS-Anwendung. Der erste Aspekt der NiSV konzentrierte sich überwiegend auf die obligatorische Meldung und Registrierung bei/durch der/die örtliche(n) Aufsichtsbehörde und enthält Hinweise auf die ordnungsgemäße Einrichtung des Geräts und Einweisungen durch den Hersteller, die erforderlichen Kenntnisse für Inspektion und Wartung sowie die Funktionsprüfung vor jedem Einsatz. Der zweite Aspekt der NISV legte den Fokus auf die Aufklärung der Kunden und umfasste Informationen zu Anwendung und Wirkung von WB-EMS, Risiken und mögliche unerwünschte Effekte. Im Gegensatz zur DIN 33961–5 6 bleibt die NiSV insbesondere bei der WB-EMS Anwendung vage, so bleiben zentrale Kriterien von Sicherheit und Effektivität wie Betreuungsschlüssel, Überwachung und Interaktion 12 in der NiSV unerwähnt. Der dritte Aspekt der NiSV bezieht sich auf die „Dokumentation“, nicht nur in Bezug auf Installation, Wartung, Störungen und Schäden des Gerätes, Einweisung und Qualifikation des Personals, sondern (Anlage 2, NiSV) ebenfalls auf die individuelle WB-EMS-Anwendung. Letzteres beinhaltet sowohl die Dokumentation der WB-EMS-Spezifikationen wie Impulsfrequenz, -intensität und Expositionsdauer, als auch die Dokumentation der Langzeitanwendung (Trainingsplan, Trainingshäufigkeit, Progression) inklusive unerwünschte Wirkungen, deren Ursache, Folgen und Maßnahmen zu deren Beseitigung. In Anbetracht der Tatsache, dass die derzeitige Generation von WB-EMS-Geräten die entsprechende Spezifikation speichern und übertragen, bleibt der Aufwand für die Anlagen und Anwender jedoch akzeptabel. Die wichtigste Neuerung der NiSV ist schließlich die verpflichtende Zertifizierung („Fachkunde“) der WB-EMS Trainer, durch anerkannte Schulungsträger . Im Bereich des WB-EMS ist die Voraussetzung für die Fachkunde-Ausbildung eine Übungsleiter- bzw. Trainerlizenz oder eine vergleichbare Ausbildung mit einem Schulungsumfang von mindestens 120 Lerneinheiten (à 45 Minuten). Die Inhalte und Vorgaben der zusätzlichen WB-EMS-Fachkunde-Ausbildung mit einem Schulungsumfang von 24 Lerneinheiten werden vom NiSV detailliert vorgeschrieben, unterscheiden sich aber bis auf wenige Ausnahmen nicht vom bisherigen Curriculum der anerkannten Bildungsträger. Dem Umstand der enormen Anzahl an nicht oder nicht ausreichend zertifizierten WB-EMS-Trainern geschuldet, wird der NiSV-Aspekt der Fachkunde nicht vor Januar 2022 in Kraft treten. Inwieweit dieser Zeitraum ausreichend ist, einen regulären Betrieb der kommerziellen Einrichtungen zu gewährleisten, bleibt fraglich. Neben der schieren Anzahl an benötigten Zertifizierungen kollidiert ein weiterer formaler Aspekt mit der Verfügbarkeit von vorsichtig geschätzten 5000 WB-EMS-Trainern, die „der Markt“ im Jahr 2022 benötigt. Obgleich die formale Akkreditierung einer Personenzertifizierungsstelle nach DIN EN-ISO/IEC 17024 6 durch die amtlich bestellte Stelle (Deutsche Akkreditierungsstelle, DAkkS) derzeit (noch) nicht verpflichtend ist, sichert sie die Konformitätsannahme mit der DIN EN-ISO/IEC 17024 durch die Aufsichtsbehörden, die ansonsten die entsprechende Konformität des Zertifikats bezweifeln und letztlich nicht anerkennen können. Die Akkreditierung nach DIN EN-ISO/IEC 17024 6 ist allerdings ein aufwändiger, sehr strenger und kostenpflichtiger Prozess – mit Blick auf den deutschen Markt ist zu vermuten, dass nur eine Handvoll Bildungseinrichtungen die Kriterien der Akkreditierung erfüllen können. Neben dieser strukturellen Problematik der Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl von zertifizierten Trainern steht die weitere Entwicklung des WB-EMS-Marktes (nicht nur) in Deutschland vor großen Herausforderungen. Im Zusammenhang mit der verschärften Regulierung der NISV und deren Kosten, der COVID-19 induzierten Schließung von WB-EMS-Einrichtungen in Deutschland und dem „Peleton“-Phänomen fokussieren sich neue Geschäftsmodelle auf die nicht-supervisierte WB-EMS-Anwendung zu Hause.

Prophylaxe der kaninen Parvovirose

ZusammenfassungDie kanine Parovirose ist eine hochansteckende und nach wie vor häufige Infektionskrankheit. Alle Hunde sollten daher zu jeder Zeit geschützt sein. Die humorale Immunität nimmt dabei eine zentrale Bedeutung ein. So lässt der Nachweis von Antikörpern bei erwachsenen Hunden auf einen vorliegenden Schutz schließen und die überwiegende Mehrheit erwachsener Hunde hat spezifische Antikörper gegen CPV aufgrund einer vorangegangenen Impfung oder Infektion. Mittlerweile empfehlen Expertengremien weltweit Antikörpermessungen als Alternative zu routinemäßigen Wiederholungsimpfungen im Abstand von 3 Jahren bei adulten Hunden. Aktiv gebildete Antikörper induzieren einen nahezu lebenslangen Schutz. Wiederholungsimpfungen führen bei Hunden, die bereits Antikörper aufweisen, nicht zu einem Anstieg des Antikörpertiters. Eine Wiederholungsimpfung ist daher nur beim Fehlen von Antikörpern sinnvoll. So lassen sich unnötige Impfungen (und damit potenzielle unerwünschte Wirkungen) vermeiden. Mit dem Hämagglutinationshemmtest und dem Serumneutralisationstest kann die Höhe des Antikörpertiters im Labor bestimmt werden. Praxistaugliche Schnelltests liefern anstelle eines Antikörpertiters semiquantitative Ergebnisse. Da bei erwachsenen Hunden, die geimpft sind oder eine Infektion überstanden haben, der Nachweis von Antikörpern in jeglicher Höhe mit dem Schutz vor Parvovirose gleichzusetzen ist, eignen sich diese Tests besonders im Rahmen der Gesundheitsvorsorge zur Erkennung ungeschützter Hunde, um diese dann gezielt zu impfen. Zur Beurteilung der Qualität der Testsysteme ist eine hohe Spezifität und eine damit einhergehende niedrige Anzahl falsch-positiver Ergebnisse wichtig.

Handlungsempfehlung zur Therapieumstellung von Immunsuppressiva auf Dupilumab bei Patienten mit atopischer Dermatitis

Zusammenfassung Basierend auf neuen Erkenntnissen zur molekularen Pathogenese der atopischen Dermatitis, wurde neben Glukokortikoiden und Ciclosporin mit Dupilumab nun auch eine zielgerichtete antientzündliche Systemtherapie zugelassen. Wegen ihrer Pharmakologie sind weder Glukokortikoide und Ciclosporin noch die außerhalb der Zulassung angewendeten Substanzen Methotrexat, Azathioprin und Mycophenolsäurederivate für eine Langzeittherapie geeignet. Bei der Umstellung der Therapie von den genannten niedermolekularen Substanzen auf Dupilumab sollten verschiedene Faktoren berücksichtigt werden. Hierbei sind sowohl der konkrete Anlass der Umstellung (Unwirksamkeit, unerwünschte Wirkungen oder sich einstellende Kontraindikationen) als auch die pharmakologischen Gegebenheiten zu berücksichtigen. Da es hierzu bisher keine konkreten klinischen Untersuchungen gibt, haben die Autoren auf der Grundlage einer Literaturrecherche Handlungsempfehlungen für den praktischen Alltag erarbeitet.

Positionspapier: Hinweise zur Patienteninformation und -aufklärung vor Anwendung von Biologika bei chronischer Rhinosinusitis mit Polyposis nasi (CRSwNP) – Empfehlungen des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (AeDA) und der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DGHNOKHC) – Teil 1: Dupilumab

Zusammenfassung Hintergrund Die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) ist eine multifaktorielle entzündliche Erkrankung der nasalen und paranasalen Schleimhaut, der oftmals eine Typ-2-Inflammation zugrunde liegt. Durch die Entwicklung von Biologika, die in diese Entzündungsmechanismen eingreifen können, steht eine neuartige Therapiemöglichkeit zur Verfügung. Methoden Auf Grundlage des aktuellen Wissensstandes zur Immunologie der CRSwNP und der Wirkung von Biologika sowie deren mögliche unerwünschte Wirkungen werden Empfehlungen für die Patienteninformation entwickelt. Ergebnisse Basierend auf der internationalen Literatur und bisherigen Erfahrungen hat ein Expertengremium Empfehlungen für die Patienteninformation und -aufklärung zur Anwendung von Biologika bei CRSwNP entwickelt und auf dieser Grundlage einen Aufklärungsbogen erstellt. Schlussfolgerung Die Information und Einwilligung des Patienten ist vor der Verordnung bzw. Verabreichung von Biologika erforderlich. Das vorliegende Positionspapier enthält wichtige Informationen hierzu und einen Vorschlag für eine Patienteninformation.

Granulozytentransfusion: Update 2020

ZusammenfassungDie therapeutische Anwendung von Granulozytenkonzentraten erfolgt im klinischen Alltag im Gegensatz zu der anderer Blutprodukte nur selten und unregelmäßig. Der zurückhaltende Einsatz beruht unter anderem auf dem Fehlen einer breiten Evidenz, logistischen und wirtschaftlichen Problemen und dem Vorhandensein anderer potenter Therapieoptionen neutropener Infektionen. Dennoch gab es in den letzten Jahren neue wissenschaftliche Erkenntnisse nicht nur zu Physiologie und Pathophysiologie der Granulozyten, wie neu charakterisierten zellulären Verteidigungsstrategien oder deren Mitwirkung bei thrombotischen oder malignen Ereignissen, sondern auch zu deren therapeutischem Effekt. Dieser wird von einer Vielzahl an Parametern, wie der Art der Infektion, dem Transfusionszeitpunkt und der Dosis, beeinflusst. Das macht die Indikationsstellung zu einer komplexen Einzelfallentscheidung und es gilt, die heterogene Datenlage systematisch zusammenzufassen. Außerdem wurden die etablierten Indikationen neutropener bzw. neutropathischer Infektionen um experimentelle, mögliche neue Anwendungsgebiete wie die Mukositis oder Leukämiebehandlung erweitert. Die erfolgreiche Anwendung setzt eine geeignete, moderne Herstellungsweise voraus. Neben der Apherese, bei der eine relativ hohe Spenderbelastung unter anderem durch Nebenwirkungen von Mobilisationsregime und Sedimentationsbeschleunigern berücksichtigt werden muss, existieren weitere Verfahren wie die Gewinnung von Granulozyten aus Buffy Coats von Vollblutspenden. Diese versprechen eine Reduktion logistischer Probleme und unerwünschter Wirkungen auf den Spender. Unerwünschte Wirkungen bei Empfängern von Granulozytentransfusionen sollten nach wie vor berücksichtigt und gegen einen erhofften therapeutischen Effekt abgewogen werden.

Handlungsempfehlungen zur Gentherapie der spinalen Muskelatrophie mit Onasemnogene Abeparvovec – AVXS-101

Zusammenfassung Hintergrund Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine schwere, lebenslimitierende neurodegenerative Erkrankung. Seit Juli 2017 steht in Deutschland eine krankheitsmodifizierende und zugelassene Therapie mit Nusinersen zur Verfügung. Eine weitere vielversprechende Behandlungsmöglichkeit durch eine einmalige Applikation bieten konzeptionell Gentherapien. Im Mai 2019 wurde erstmals eine kausale Genersatztherapie zur Behandlung der spinalen Muskelatrophie von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) zugelassen, die Zulassung in Europa ist beantragt. Ziele Dieses Konsensuspapier wurde auf Einladung der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e. V. (DGM) unter Beteiligung der deutschen neuromuskulären Behandlungszentren, der deutschen Sektion der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) und unter Mitwirkung des Medizinisch-Wissenschaftlichen Beirates der DGM erarbeitet. Ziel ist es, die notwendigen Voraussetzungen für eine qualitätsgesicherte Anwendung der neuen Gentherapie zu definieren und die Grundlage für die Umsetzung in der klinischen Praxis zu schaffen. Diskussion Die Gentherapie mit Onasemnogene Abeparvovec besitzt das Potenzial, den Krankheitsverlauf der spinalen Muskelatrophie signifikant zu beeinflussen. Langzeitdaten über die Nachhaltigkeit der Wirkung und mögliche unerwünschte Wirkungen liegen derzeit noch nicht vor. Die Anwendung dieser innovativen Therapieform muss in spezialisierten und entsprechend qualifizierten Behandlungszentren unter strengen Sicherheitsauflagen erfolgen. Die vorliegende Arbeit schlägt die hierfür notwendigen Rahmenbedingungen und Empfehlungen für die systematische Vor- und Nachsorge unter Gentherapie vor. Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie sollten in einem industrieunabhängigen, krankheitsspezifischen Register systematisch erfasst werden.

Antipsychotika im klinischen Einsatz

ZUSAMMENFASSUNGKlinisch tätige Ärztinnen und Ärzte begegnen häufig Patienten, die bereits mit Antipsychotika behandelt werden oder die Erkrankungen wie beispielsweise ein Delir aufweisen, bei denen eine Behandlung mit Antipsychotika erwogen werden kann. Der Artikel gibt einen Überblick über Indikationen, unerwünschte Wirkungen und potenzielle Wechselwirkungen beim Einsatz von Antipsychotika. Besonderes Augenmerk wird auf internistisch relevante unerwünschte Wirkungen gelegt wie thromboembolische Ereignisse, Pneumonie, Agranulozytose und metabolisches Syndrom. Zudem werden bekannte Wechselwirkungen zwischen Antipsychotika und anderen Medikamenten erläutert, die für den klinischen Alltag besondere Relevanz aufweisen. In bestimmten Situationen erfordern diese pharmakokinetischen Wechselwirkungen eine Änderung der Dosis oder den Einsatz von Therapeutischem Drug Monitoring (TDM) zur Bestimmung des Medikamentenspiegels, um die individuell optimale Behandlung zu gewährleisten.

Einfluss zentralnervös dämpfender Arzneimittel auf Stürze mit Verletzungsfolgen bei Menschen mit Demenz in Pflegeheimen

Zusammenfassung Ziel der Studie Ziele der Studie waren einerseits die Erstellung einer Skala zur Erfassung zentral dämpfender bzw. aktivierender Wirkungen von Arzneimitteln sowie andererseits die Analyse der Fragestellung, ob dieser Summenwert bei Demenzerkrankten einen signifikanten Zusammenhang mit behandlungsbedürftigen Sturzereignissen aufweist. Explorativ wurde zusätzlich das Verschreibungsverhalten im Pflegeheim hinsichtlich PRISCUS-Liste, Anticholinergic Cognitive Burden List (ACB-Liste) und Psychopharmaka untersucht. Methodik Es wurden Daten einer randomisiert-kontrollierten Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit der nicht-medikamentösen multimodalen Gruppentherapie MAKS® bei 139 Personen mit degenerativer Demenz in 5 Pflegeheimen evaluiert. Alle zum Zeitpunkt Studienbeginn verschriebenen Arzneimittel wurden hinsichtlich ihrer dämpfenden bzw. aktivierenden Wirkung auf einer 5-stufigen Skala von 2 klinisch-pharmakologischen Experten bewertet: Von stark aktivierend (Wert+2) bis stark dämpfend (Wert − 2). Die so ermittelten Werte aller verschriebenen Arzneimittel wurden für jede Person zu einem „Dämpfungsscore“ aufaddiert. Der Zusammenhang zwischen „Dämpfungsscore“ und Sturzereignissen mit Verletzungsfolge in einem Zeitraum von 12 Monaten wurde mithilfe der binär-logistischen Regressionsanalyse untersucht. Ergebnisse Knapp 30% aller Personen erhielten Arzneistoffe der PRISCUS-Liste, 50% bekamen einen Wirkstoff der ACB-Liste, 55% erhielten Psychopharmaka und 66% wurden mit mindestens fünf Arzneimitteln behandelt. 62% der Demenzerkrankten erhielten zentralnervös dämpfende Wirkstoffe. Im Beobachtungszeitraum kam es bei 36 der 139 Bewohnerinnen und Bewohner zu Sturzereignissen mit Verletzungsfolge. Der „Dämpfungsscore“ steht, multivariat analysiert, in signifikantem Zusammenhang (p=0,045) mit Sturzereignissen mit Verletzungsfolge. Eine stärkere zentralnervöse Dämpfung führte zu häufigeren Sturzereignissen. Schlussfolgerung Der „Dämpfungsscore“ ist ein geeignetes Maß, um das Ausmaß der zentralnervösen Dämpfung zu beschreiben. Aufgrund des signifikanten Einflusses der Dämpfung auf Sturzereignisse mit Verletzungsfolge sollte bei der Medikation von Demenzerkrankten stärker darauf geachtet werden, möglichst wenig zentral dämpfende Arzneimittel einzusetzen, um das Risiko für relevante unerwünschte Wirkungen zu reduzieren.