COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal. Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden. Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt- und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen. Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal. Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden. Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt- und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen. Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

Doppelbilder und eine falsche Fährte

ZusammenfassungEine 72-jährige Patientin konsultierte das Notfallzentrum aufgrund akut aufgetretener horizontaler Doppelbilder. Klinisch-neurologisch zeigte sich eine isolierte Abduzensparese links. Diagnostisch fanden sich bereits im Rahmen der Erstvorstellung ein erhöhtes Serum-ACE und eine betonte rechte Hilusfigur in der Röntgenaufnahme des Thorax, sodass der V. a. Sarkoidose bestand. Die Patientin lehnte eine weitere Diagnostik zu diesem Zeitpunkt ab. Wenige Tage später kam es zur erneuten stationären Aufnahme bei zunehmender Sehverschlechterung und Lidheberschwäche links, Schwäche des rechten Arms, Schmerzen zervikothorakal und allgemeiner Kraftlosigkeit. Klinisch-neurologisch zeigte sich nun eine Visusminderung mit externer Ophthalmoplegie und Ptosis links sowie ein C8 Syndrom rechts. Es erfolgten ein MRT der Neuroachse sowie der Orbitae, CT-Thorax / Abdomen, Lumbalpunktion, bronchoalveoläre Lavage, FDG-PET/CT sowie Elektrophysiologie. Bildmorphologisch waren multilokuläre Läsionen, u.a. im Orbitatrichter links und intraspinal epidural sowie Lymphknoten-Manifestationen u.a. retroperitoneal darstellbar. Laborchemisch waren die Serumwerte für ACE, sIL2-Rezeptor und die CD4 / CD8-Ratio erhöht und in der BAL eine lymphozytäre Alveolitis nachweisbar. Die, unter der Verdachtsdiagnose einer Sarkoidose, durchgeführte Biopsie aus dem Weichteilgewebe unterhalb des M. masseters links ergab ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Eine Immun-Chemotherapie nach dem R-CHOP-Schema mit kurativem Ansatz wurde eingeleitet. Der Fall zeigt die fehlende Spezifität der erhobenen klinischen, labor- und liquordiagnostischen sowie bildgebenden Befunde und illustriert die Notwendigkeit der histologischen Sicherung in der Differentialdiagnose der Sarkoidose.

Akute eosinophile Pneumonie (AEP) nach Shisha-Rauchen

ZusammenfassungEin 27-jähriger, zuvor körperlich gesunder Mann stellte sich mit akut einsetzendem thorakalem Druckgefühl, Dyspnoe, nichtproduktivem Husten und Fieber in einer zentralen Notaufnahme vor. Stunden vor Symptombeginn habe der Patient Wasserpfeife mit speziellem, in Deutschland nicht frei verkäuflichen Tabak mit der Geschmacksrichtung Minze geraucht. Bei progredienter Oxygenierungsstörung musste der Patient noch am Aufnahmetag intubiert werden. In der Computertomografie des Thorax stellten sich bilateral diffuse, infiltrative Veränderungen dar. Die bei Aufnahme durchgeführte bronchoalveoläre Lavage erbrachte den Nachweis einer ausgeprägten Eosinophilie von 69 %. Anhand der Anamnese, der Eosinophilenzahl sowie der computertomografischen Veränderungen erfolgte die Diagnosestellung einer mit Shisha-Rauchen assoziierten akuten eosinophilen Pneumonie (AEP). Nach einer Kortisonstoßtherapie und 9 Beatmungstagen konnte der Patient auf die Normalstation verlegt werden. In der ambulanten Nachsorge zeigten sich eine normale, altersentsprechende Lungenfunktion sowie ein vollständig regredienter radiologischer Befund. Folgerung Obwohl die akute eosinophile Pneumonie (AEP) eine Rarität darstellt, ist sie eine zu berücksichtigende Differenzialdiagnose bei akut einsetzendem thorakalem Druckgefühl, Dyspnoe, nichtproduktivem Husten, Fieber und anamnestischem Wasserpfeifenkonsum. Mittels einer Kortisonstoßtherapie und Beatmung kann ein schweres ARDS bis zur vollständigen Ausheilung therapiert werden.

Sarkoidose – was ist neu?

Was ist neu? Epidemiologie Die Sarkoidose ist eine multifaktorielle Erkrankung. Die in den letzten Jahrzehnten stattfindenden Änderungen des Lebensalltages führen zu Fluktuationen in der Manifestation. Definition und Pathogenese Nach wie vor ist die Sarkoidose eine Ausschlussdiagnose. Frühere Ansichten, die Sarkoidose sei monokausal verursacht sind heute nicht mehr gültig. Viele verschiedene Faktoren können bei entsprechender genetischer Veranlagung die Erkrankung auslösen. Diagnostik Mittels der neuen Technik der ultraschallgesteuerten Lymphknotenpunktion und der bereits etablierten Standardverfahren transbronchiale Biopsie und bronchoalveoläre Lavage (BAL), gelingt es heute bei Lungenbefall fast immer die Diagnose zu stellen. MRT und PET verbessern die Abklärung von Organmanifestationen deutlich. Monitoring Der Funktionsdiagnostik von Organmanifestationen kommt eine elementare Bedeutung zu. Diese ändert sich stetig durch den technischen Fortschritt. Therapie Die Prednison-Monotherapie wird unverändert als Erstlinientherapie bei drohendem Organfunktionsschaden eingesetzt; allerdings werden im Vergleich zu früher eher geringere Dosierungen eingesetzt und individuelle Besonderheiten berücksichtigt. Infliximab hat sich weltweit zur Behandlung therapierefraktärer Verläufe etabliert.

Der Stellenwert der bronchoalveolären Lavage bei der Diagnostik der idiopathischen Lungenfibrose – eine Analyse unter Berücksichtigung des Proteingehaltes

ZusammenfassungObwohl die bronchoalveoläre Lavage (BAL) bei der Diagnostik interstitieller Lungenkrankheiten (ILK) häufig zum Einsatz kommt, ist ihr Stellenwert insbesondere bei der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) wissenschaftlich umstritten. Berücksichtigt werden in der klinischen Routine die Zellverteilungen in der BAL, nichtzelluläre Merkmale der BAL spielen keine Rolle. Die vorliegende Arbeit untersucht mit Hilfe mathematischer Datenmodellierung, in welchem Umfang BAL-Merkmale einen Rückschluss auf die zugrundeliegende ILK zulassen und/oder eine IPF ausschließen können. In die Berechnung einbezogen werden zelluläre Befunde der BAL, daneben der Protein- und Albumin-Gehalt der BAL, die Nikotinanamnese (pack years) und die Spirometrie (IVC, FEV1).Mittels linearer Diskriminanzanalyse und Erstellung von Klassifikationsbäumen wurde die Relevanz der Merkmale von 806 Patienten mit ILK untersucht (183 IPF, 191 kryptogen organisierende Pneumonie, 147 Lungenbeteiligung bei Autoimmunerkrankung, 97 respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenkrankheit, 118 exogen allergische Alveolitis, 41 lymphozytische interstitielle Pneumonie (LIP), 23 nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP), 88 Kontrolle).Protein zeigte in der Gesamtgruppe eine enge positive Beziehung zu den Lymphozyten. Bei IPF und NSIP ist diese Korrelation nicht vorhanden. Albumin ist in allen Gruppen eng mit dem Protein korreliert.Die Lymphozyten sind am besten geeignet, die verschiedenen ILK voneinander abzugrenzen. Eine zuverlässige Kalkulation der ILK ist auf dem Boden der untersuchten Faktoren aber nicht möglich, der Klassifikationsfehler betrug zwischen 23,5 % (IPF) und 100 % (LIP, NSIP). Konstellationen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen eine IPF sprechen, sind eine Lymphozytose > 34 % oder ein Proteingehalt > 347 mg/l. Gleiches gilt für die Konstellation Lymphozyten > 25 % und Protein > 250 mg/l.Bei ILK können BAL-Befunde die Diagnose eingrenzen, sind aber selten diagnosesichernd. Zum Ausschluss einer IPF kann die BAL aber einen wichtigen Beitrag leisten.