Risikomanagement in der Triage ambulanter Notfallpatienten

Zusammenfassung Hintergrund Zur frühzeitigen Entscheidung in zukünftigen „Integrierten Notfallzentren“, ob eine ambulante oder innerklinische Versorgung indiziert ist, wäre es hilfreich, ein System zu haben, mit dem die Identifizierung von Patienten mit ambulanter Behandlungsindikation möglich ist. In dieser Studie untersuchten wir, ob das Manchester Triage System (MTS) dafür geeignet ist, Patienten zu erkennen, die sicher der ambulanten medizinischen Versorgung zugeteilt werden können. Methode Notaufnahmepatienten der „blauen“ MTS-Dringlichkeitsstufe wurden auf den Endpunkt „stationäre Aufnahme“ untersucht und mit der nächsthöheren MTS-Kategorie „grün“ verglichen. In einem zweiten Schritt wurde die „blaue“ Dringlichkeitsstufe auf die häufigsten gemeinsamen Kriterien untersucht, die zur stationären Aufnahme führten. Ergebnisse Nach Ausschluss von Patienten, die durch den Rettungsdienst oder nach vorherigem Arztbesuch vorstellig wurden, war die Rate der stationären Aufnahmen in der blauen Dringlichkeitsstufe signifikant niedriger als in der grünen Kategorie (10,8 % vs. 29,0 %). Die Rate konnte durch die Etablierung einer Untergruppe mit den zusätzlichen Ausschlusskriterien chronische Erkrankung und Wiedervorstellung nach vorheriger stationärer Behandlung auf 0,9 % gesenkt werden. (CEReCo-blue-Gruppe: Chronic Disorder (C), Emergency Medical Service (E), Readmission (R), Prior Medical Consultation (Co)). Schlussfolgerung Die blaue MTS-Dringlichkeitsstufe scheint zur Selektion von Patienten mit ambulanter Behandlungsindikation nicht geeignet zu sein. Wir schlagen die Einführung einer Untergruppe, der sog. CEReCo-blue-Gruppe vor, die für die Selektion dieser Patientengruppe hilfreich sein könnte.

Some machine’s doin’ that for you* – elektronische Triagesysteme in der Notaufnahme

Zusammenfassung Hintergrund In den letzten 25 Jahren haben sich Triagesysteme zur Dringlichkeitseinschätzung in den Notaufnahmen etabliert. Die bisherigen symptomorientierten Triagesysteme haben allerdings auch Schwächen. Inzwischen ermöglichen die Digitalisierung der Notaufnahmen und die Leistungsfähigkeit der aktuellen Computergeneration bereits zum Triagezeitpunkt einen algorithmenbasierten Datenvergleich und eine Risikostratifizierung für bestimmte klinische Endpunkte über die reine Triagestufe hinaus. Ziel der Arbeit Nach selektiver Literaturrecherche erfolgt eine Übersicht über elektronische Triagesysteme (ETS). Das Funktionsprinzip und die aktuellen Möglichkeiten der ETS werden dargestellt. Daneben werden Chancen und Schwierigkeiten einer Etablierung von ETS in deutschen Notaufnahmen betrachtet. Ergebnisse Es wurden wesentliche Prädiktorvariablen wie Alter und bestimmte Vitalparameter identifiziert, die bisher nicht standardisiert in die Triagestufen einfließen, aber mithilfe von Modelllernen (ML) in belastbare Vorhersagen für klinische Endpunkte wie stationäre Aufnahme oder Mortalität einfließen können. Die Güte der Ersteinschätzung durch ein ETS ist insgesamt hoch. Ein ETS kann das Triagepersonal evidenzbasiert bei der Disposition der Patienten unterstützen und Über- und Untertriage reduzieren. Es gibt einige Entwicklungen, die günstige Bedingungen für den Einsatz von ETS in deutschen ZNA schaffen. So erleichtern z. B. repräsentative Notaufnahmeregister die Erstellung von Referenzdatensätzen, die zum Aufbau computerbasierter Klassifikationsmodelle benötigt werden. Außerdem müssen individuelle Patientendaten schnell verfügbar sein. Schlussfolgerung ETS können zur Erhöhung der Patientensicherheit und zur besseren Ressourcennutzung beitragen. Bislang fehlen allerdings noch objektive Referenzstandards und Leitlinien zum maschinellen Lernen.

Aufnahmediagnose Prellung: Ätiologie, Epidemiologie und Kostenfaktoren

Zusammenfassung Hintergrund Die stationäre Aufnahme von Patienten mit Prellungen wird in Kliniken der Akutversorgung regelhaft praktiziert. Dabei stehen die pathophysiologischen Unfallfolgen oft im Hintergrund. Ziel dieser retrospektiven monozentrischen Untersuchung war die Untersuchung der Ätiologie sowie der kostenverursachenden Faktoren und Refinanzierung bei Aufnahmen durch Prellungen. Methodik Es erfolgte die Abfrage der Patienten entsprechend den Entlassdiagnosen aus dem krankenhausinternen Informationssystem (KIS). Eingeschlossen wurden 117 Patienten in einem Zeitraum von 2 Jahren. Es erfolgten hier die Klassifizierung nach Unfallmechanismus sowie die Einteilung in Altersgruppen. Des Weiteren erfolgte die Kostenkalkulation anhand von abteilungs- und klinikspezifischen Tagessätzen. Ergebnisse Bezüglich der Ätiologie war der häusliche Sturz die häufigste Ursache (48,7 %), gefolgt von dem Hochrasanztrauma (22,8 %). Innerhalb der Gruppe des häuslichen Sturzes lag das Durchschnittsalter im Mittel bei 77,8 Jahre. Diese Gruppe zeigte die längste Verweildauer (VWD) mit 5,2 Tagen. Im Rahmen der kalkulierten Kosten zeigte die Gruppe nach häuslichem Sturz die höchsten Kosten mit 2596,24 € bei einem mittleren DRG-Erlös von 1464,51 €. Diskussion Die Auswertung der klinikinternen Daten bestätigte die subjektive Wahrnehmung, dass ein Großteil der nach Prellung aufgenommenen Patienten aus der Altersgruppe >65 Jahre stammt. Die Aufnahme erfolgt hier vor dem Hintergrund der in dieser Altersgruppe zunehmenden Komorbiditäten sowie zur Abwendung von Folgeerkrankungen und Folgen der Immobilisierung. Ebenfalls konnte gezeigt werden, dass die Versorgungskosten gesundheitsökomisch relevant sind und die Behandlung in diesen Fällen nicht kostendeckend ist.

COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal. Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden. Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt- und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen. Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

COVID-19-assoziierte Pneumonie trotz persistierend negativen PCR-Tests aus oropharyngealen Abstrichen

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Ein 46-jähriger Bauarbeiter stellte sich bei seit ca. 7 Tagen bestehender Infektsymptomatik mit Fieber und teilweise produktivem Husten sowie 2-maliger orthotstatischer Synkope in der Notaufnahme vor. Ambulant war bereits eine orale antibiotische Therapie über 5 Tage mit Sultamicillin durch den Hausarzt eingeleitet worden, die zu keiner Beschwerdebesserung führte. In der klinischen Untersuchung zeigten sich hypertone Blutdruckwerte bei bekannter arterieller Hypertonie, ansonsten unauffällige Vitalparameter sowie pulmonal feinblasige Rasselgeräusche links basal. Untersuchungen und Diagnose Laborchemisch präsentierten sich erhöhte Werte für LDH sowie pro-BNP und CRP bei normwertigen Leukozyten und normwertigem Procalcitonin. Bei Verdacht auf Pneumonie wurde zunächst ein konventionelles Röntgenbild der Lunge durchgeführt, das laterale Verschattungen in beiden Lungen zeigte, verdächtig auf eine atypische Pneumonie. Bei initial negativem Rachenabstrich trotz typischer klinischer, radiologischer und laborchemischer Konstellation erfolgte ein erneuter tiefer Rachenabstrich auf SARS-CoV-2, welcher ebenfalls negativ ausfiel. In der nachgeschalteten CT-Untersuchung des Thorax zeigten sich für COVID-19 typische bipulmonale laterale milchglasartige Infiltrate, woraufhin ein dritter Rachenabstrich durchgeführt wurde, der erneut negativ blieb. Nach Asservierung und PCR-Analyse von Sputum konnte schließlich der Nachweis von SARS-CoV-2 erbracht und die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Pneumonie gesichert werden. Therapie und Verlauf Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Infekt- und Synkopen-Abklärung. Bei zunächst noch ausstehendem Ergebnis des Rachenabstrichs auf SARS-CoV-2 wurde der Patient prophylaktisch isoliert. Bei Verdacht auf eine mögliche bakteriell-superinfizierte Pneumonie wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet, welche nach 3 Tagen bei fehlenden Hinweisen auf bakterielle Erreger beendet wurde. Nach Diagnosesicherung erfolgte bei bereits eingetretener klinischer Rekonvaleszenz keine antivirale Therapie. Der Patient wurde 17 Tage nach initialem Symptombeginn ohne weitere Quarantäne-Auflagen nach Hause entlassen. Folgerung Die Kasuistik beschreibt einen Fall von COVID-19, bei dem trotz typischer klinischer Symptomatik sowie typischen radiologischen und laborchemischen Befunden ein Virusnachweis in mehrfach korrekt durchgeführten tiefen Rachenabstrichen nicht möglich war. Erst eine Sputum-Analyse erbrachte den Nachweis der viralen RNA und sicherte die Diagnose. Bei begründetem klinischem Verdacht auf COVID-19 sollte daher bei negativen Rachenabstrichen zum sicheren Ausschluss eine Analyse von tiefen Atemwegssekreten (Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret) oder Stuhl erfolgen.

Fieber nach offener Sprunggelenksluxationsfraktur – eine unerwartete Diagnose

Zusammenfassung. Wir präsentieren den Fall eines Patienten mit zweitgradig offener Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenkes und komplexer Wundsituation sowie Fieber im postoperativen Verlauf. Der ursprünglich aus Nigeria stammende Mann verbrachte seinen jährlichen Heimaturlaub in einer ländlichen Region Nigerias, als er sich im Rahmen eines Autounfalls eine rechtsseitige offene Luxationsfraktur des Sprunggelenkes zuzog. Nach initialer rudimentärer Versorgung in Nigeria erfolgte die selbstständige Rückreise in die Schweiz, wo der Patient seit mehr als zehn Jahren lebt. Hier stellte er sich bei unserem Institut für Notfallmedizin vor, und es erfolgte die stationäre Aufnahme zur operativen Versorgung. Nach Entlassung trat bei dem Patienten Fieber bis 39 °C auf, weswegen er sich erneut auf unserer Notfallstation vorstellte. Hier wurde initial von einer Wundinfektion ausgegangen und es erfolgte die Eskalation der bereits laufenden Antibiotikatherapie. Erst am zweiten stationären Tag wurde schliesslich bei weitestgehend reizlosen Wundverhältnissen, aber persistierendem Fieber, die Testung auf Malaria gemacht, die positiv ausfiel. Es erfolgte schliesslich die Verlegung auf die Klinik für Infektionskrankheiten, wo die Malaria komplikationslos ausgeheilt werden konnte.

Update ESC-Leitlinie Synkope 2018

Was ist neu? Initiale Abklärung und Risikostratifizierung Die neue Leitlinie bietet eine klare Anleitung zur sicheren und effizienten Abklärung und Therapie von Patienten mit Synkopen. Neue Konzepte beinhalten Strategien zur Risikostratifizierung, vernünftigen Entscheidung für den diagnostischen Pfad sowie restriktive Kriterien für eine stationäre Aufnahme. Diagnostische Tests Aufwertung des EKG-Monitorings mittels implantierbarem Loop-Rekorder (ILR). Bewertung des Kipptisch-Tests als Bestätigungstest bei V. a. Reflexsynkope oder Nachweis einer unspezifischen Hypotonie-Neigung. Videoaufzeichnungen durch Smartphones werden einbezogen. Vorgehen bei ungeklärter Synkope Empfehlung zu einem klaren diagnostischen Entscheidungspfad zum Asystolie-Nachweis für Patienten > 40 Jahre mit schweren, rezidivierenden und unvorhersehbaren (ohne Prodromi einsetzenden) Synkopen. Therapie der Synkopen Geänderte Algorithmen zur Therapie von Reflexsynkopen inkl. der seltenen Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie. Indikation zur Implantation eines ICD (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator) bei hohem Risiko für den plötzlichen Herztod. Organisatorische Aspekte Interdisziplinäre Synkopen-Einheiten werden empfohlen.

Knochentuberkulose – interdisziplinäre Therapie von der Diagnosestellung bis zur plastisch- chirurgischen Deckung

ZusammenfassungDie Tuberkulose stellt mit jährlich 10 Millionen neuen Fällen und über einer Million Toten im Jahr ein zentrales globales Problem dar. Eine Knochentuberkulose stellt dem gegenüber als extrem selten auftretende Form der Tuberkulose eine besondere Herausforderung hinsichtlich der Diagnosestellung sowie der Sanierung und Defektdeckung von tiefgreifenden Defekten im Bereich der Extremitäten dar. Für Mitteleuropa stellt sich vor dem Hintergrund vermehrter Migration und ansteigender Zahlen von Tuberkulosefällen verstärkt die Frage nach einer sicheren Diagnose, Therapie und Schutzmaßnahmen im Umgang mit dem Patienten.Im vorliegenden Fall, einer 49-jährigen Frau aus Pakistan, erfolgte eine erstmalige Vorstellung mit dem klinischen Bild eines Exanthems auf Höhe des oberen Sprunggelenkes mit radiologischen Zeichen einer Osteolyse. Die pathologische und molekularpathologische Diagnostik erbrachte den Nachweis einer Infektion durch einen Erreger des M. tuberculosis-Komplexes. In der Initialphase über 6 Wochen erfolgte die leitliniengerechte 4fach-Therapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) und in der anschließenden Kontinuitätsphase die 2fach-Therapie mit INH und RMP für 12 Monate.14 Monate später, erfolgte bei Rezidiv-Abszess die erneute stationäre Aufnahme, mit der Fortführung der tuberkulostatischen Therapie als Vierfach-Kombination aus INH, RMP, PZA und EMB für 6 Wochen und als Zweifachkombination INH und RMP für insgesamt ein Jahr.Nach Sanierung des Abszesses erfolgte die Ruhigstellung des Gelenkes mittels Sprunggelenks-Arthrodese und schließlich die Defektdeckung der tiefgreifenden Nekrose am rechten Sprunggelenk durch einen freien M. gracilis-Lappenplastik durch die Plastische Chirurgie.In dem hier beschriebenen Fall erfolgte die suffiziente ossäre Versorgung sowie Weichgewebsdeckung in einem Schwerpunktkrankenhaus durch die Zusammenarbeit der Infektiologie, der orthopädisch-unfallchirurgischen und der plastisch-chirurgischen Abteilung. Der knöcherne Defekt konnte so saniert, der Weichgewebsdefekt gedeckt und letztlich der Extremitätenerhalt gesichert werden. Im Rahmen dieses Fallbeispiels soll aufgrund der zunehmenden Relevanz dieser Entität ein umfassender Überblick über die relevante aktuelle Literatur gegeben werden und ein Therapie-Algorithmus abgeleitet werden.

Viel heißer Dampf: das Cannabis-Hyperemesis-Syndrom

Zusammenfassung Anamnese Die stationäre Aufnahme des 43-jährigen Patienten erfolgte bei schwallartigem Erbrechen und Bauchschmerzen. Als Vorerkrankungen bestehen eine Depression und multiple Bandscheibenvorfälle. Ein Alkoholkonsum von drei Flaschen Bier täglich wird angegeben. Untersuchung und Befunde Die klinische Untersuchung zeigte bis auf diffuse abdominelle Druckschmerzen keine weiteren Auffälligkeiten. Laborchemisch fiel bzw. fielen ein erhöhtes Serum-Kreatinin (205 µmol/l), eine Leukozytose (18,4^3/µl) und leicht erhöhte y-GT (2,3 µkat/l) auf. Stuhlkulturen, Abdomen-Sonografie und Ösophago-Gastroskopie zeigten keine wegweisenden Befunde. Therapie und Verlauf Unter intravenöser Flüssigkeitsgabe normalisierten sich die Nierenretentionsparameter. Das Erbrechen persistierte trotz Gabe vom Metoclopramid und Dimenhydrinat, lediglich Lorazepam schien die Symptome zu lindern. Der Patient fiel durch ausgiebiges heißes Duschen auf. Auf Nachfrage gab der Patient einen Cannabisabusus an. Nach Gabe von 4 mg Haloperidol und Beendigung des Canabiskonsums sistierte das Erbrechen, die Entlassung konnte nach 6 Tagen erfolgen. Folgerung Das Cannabis-Hyperemesis-Syndrom ist durch paradoxes Erbrechen, diffuse Bauchschmerzen und ausgiebiges Duschen gekennzeichnet. Bei typischer Symptomkonstellation sollte eine Drogenanamnese erfolgen. Die Kenntnis dieses Krankheitsbildes kann helfen, Überdiagnostik zu vermeiden.