Endoprothetik

ZusammenfassungDie Geschichte der Endoprothetik in den letzten 20 Jahren ist eine Erfolgsgeschichte. Mit modernen Implantaten sind heute nahezu alle Belastungen realisierbar. Die steigende Anzahl an Endoprothesenimplantationen wird inzwischen allerdings auch als Problem diskutiert. Argumente sind das zu häufige Operieren und die fehlende Nutzung der Alternativen, insbesondere der konservativen Behandlung. Zu den aktuellen Trends in der Endoprothetik zählt die immer stärkere Konzentration endoprothetischer Versorgungen in Zentren bzw. großen Kliniken. Insbesondere in der Knieendoprothetik gehen höhere Fallzahlen mit einem besseren Ergebnis einher. Durch Veränderungen rund um die Operation wurden die Verweildauern nach endoprothetischem Ersatz weltweit drastisch reduziert, weniger stark aufgrund abrechnungsbedingter Aspekte in Deutschland. Insgesamt sind die Komplikationsraten, v.a. die aseptische Lockerung von Prothesen deutlich zurückgegangen. Auch das Infektionsrisiko ist gesunken, stellt neben der Luxation und den periprothetischen Frakturen jedoch weiterhin eine Hauptursache für eine Revisionsoperation dar.Aktuell können heute Standzeiten der Prothesen von 20 Jahren bei 90 % der Patienten angenommen werden. Eine Herausforderung in der Versorgung ergibt sich aus der Reduktion der Erstattungsbeiträge durch Krankenkassen. Diese führt zu einem immer höheren Druck, Implantationen schneller und häufiger durchzuführen, andererseits die verlustträchtige Behandlung von Komplikationen, v.a. Infektionen, in andere Krankhäuser zu verweisen.

Ellenbogenfraktur im Alter – Erhalt oder Ersatz?

ZusammenfassungDistale Humerusfrakturen zeigen im geriatrischen Patientenkollektiv eine zunehmende Inzidenz. Aufgrund der häufig vorbestehenden osteoporotischen Knochenverhältnisse ist der Chirurg regelhaft mit komplexen intraartikulären mehrfragmentären Frakturen konfrontiert. Der Erhalt der Selbstständigkeit und das Vermeiden von Pflegebedürftigkeit ist ein Dogma in der Versorgung geriatrischer Patienten. Gerade beim betagten Patienten ist folglich eine stabile postoperative Situation und eine frühfunktionelle Nachbehandlung anzustreben. Die offene anatomische Reposition und stabile Retention mittels Doppelplattenosteosynthese ist der osteosynthetische Versorgungsstandard. Moderne anatomische, winkelstabile Implantate sollen die stabile Retention erleichtern und die Operationsdauer verkürzen. Die wenigen zur Verfügung stehenden Daten mit modernen Plattensystemen zeigen beim geriatrischen Patienten zwar gute funktionelle Ergebnisse, jedoch auch hohe Komplikationsraten. Wie an anderen großen Gelenken hat sich auch am Ellenbogen die Frakturendoprothetik aufgrund der direkten Primärstabilität als wertvolle therapeutische Alternative beim älteren Patienten etabliert. So zeigen die Register in den letzten Jahrzehnten eine Vervielfachung der Implantationszahlen. Das Standardimplantat in der Frakturendoprothetik des geriatrischen Patienten ist die zementierte „semi-constrained“ Prothese. Als Nachteile einer primär endoprothetischen Versorgung werden die lebenslange Belastungsrestriktion sowie potenzielle prothesenassoziierte Langzeitkomplikationen wie aseptische Lockerung und periprothetische Frakturen genannt. Vergleichende Studien mit kurz- und mittelfristigen Nachuntersuchungszeiträumen zeigen gegenüber der Osteosynthese vergleichbare funktionelle Ergebnisse, jedoch weniger Komplikationen und Revisionen sowie eine verkürzte Operationsdauer. Langzeitergebnisse, die potenzielle prothesenassoziierte Komplikationen suffizient erfassen, fehlen jedoch. In der rekonstruierbaren und für eine frühfunktionelle Beübung stabil retinierbaren Fraktursituation des distalen Humerus bleibt die Osteosynthese folglich auch beim geriatrischen Patienten das Verfahren der ersten Wahl.

Jumbocups in der Revision

ZusammenfassungExtragroße zementfreie hemisphärische Pressfit-Pfannen werden als Jumbocups bezeichnet und wurden insbesondere in der letzten Dekade aufgrund ihrer einfachen Implantationstechnik häufig bei großen knöchernen Defekten eingesetzt. Durch ihre Größe füllen die Komponenten die azetabulären Defekte jedoch nur aus und tragen somit nicht zur Regeneration des knöchernen Lagers bei. Aufgrund dessen sind gerade bei diesem Implantattyp die Langzeitüberlebensraten von großem Interesse. Der vorliegende Beitrag diskutiert die zu diesem Thema vorliegende, relevante Literatur und geht auf die Operationstechnik und implantatspezifische Besonderheiten von Jumbocups ein. Jumbocups zeigen ein gutes Langzeitüberleben wobei dennoch die aseptische Lockerung die häufigste Revisionsursache und die Luxation die häufigste Komplikation darstellt. Durch die Entwicklung von alternativen meist modularen Revisionssystemen haben Jumbocups in der täglichen Praxis an Bedeutung verloren. Sie sind aber definitiv eine Benchmark für Neuentwicklungen im Bereich der Hüftendoprothetik.

Osteoprotektiva in der Endoprothetik

ZusammenfassungDie aseptische Lockerung aufgrund periprothetischer Osteolysen ist eine der häufigsten Ursachen für das Versagen von orthopädischen Implantaten. Das grundlegende Verständnis der wichtigsten Mechanismen der Osseointegration und des periprothetischen Knochenverlusts sollte für die Entwicklung von pharmakologischen Strategien zur Verbesserung der periprothetischen Knochenmasse und damit zur Verlängerung der Standzeit eines Implantats herangezogen werden. Ein Beispiel hierfür ist die mögliche Anwendung von RANKL-blockierenden Molekülen, um Abrieb-induzierte Osteolysen zu verhindern. Bisphosphonate sind potente antiresorptive Medikamente in der Behandlung von Osteoporose und anderen Erkrankungen des Knochenstoffwechsels. Mit der Verwendung von Bisphosphonaten oder von beispielsweise auch Parathormon (PTH) besteht heutzutage die potenzielle Möglichkeit, sowohl die Knochenheilung als auch die analog dazu verlaufenden knöchernen Umbauprozesse nach Implantation von Totalendoprothesen und damit die Prothesenstandzeit zu verbessern. Neben einer systemischen Applikation ist in Zukunft aber auch die lokale Applikation der Osteoprotektiva zu diskutieren. Wichtig ist hierbei die Klärung der Dosis, Mehrfach-oder Einfachapplikation der Substanzen. Insgesamt ist durch die Verwendung der möglichen Osteoprotektiva eine weitere Verbesserung der Überlebensraten von Implantaten zu erwarten.

Hüftgelenkersatz-Operationen: Grenze zwischen Normalverlauf und Komplikation

Der Hüftgelenkersatz ist eine häufige und erfolgreiche Behandlung der symptomatischen Koxarthrose. Aufgrund der demografischen Entwicklung in der Schweiz muss in den kommenden Jahren mit einer deutlichen Zunahme des Bedarfs an Hüfttotalprothesen gerechnet werden. Die Standzeit der Hüfttotalprothese liegt bei ca. 85% nach 20 Jahren. Neue Prothesendesigns versuchen die Biomechanik des Kunstgelenks zu verbessern, weniger eigenen Knochen zu opfern und «minimal-invasive» Zugänge zum Hüftgelenk zu vereinfachen. Zu den schwerwiegenden Komplikationen in der Hüftprothetik gehören die Prothesenluxation, die aseptische Lockerung, der Protheseninfekt, die periprothetische Fraktur und das persistierende Hinken. Sie erfordern eine chirurgische Revision und sind meist mit erheblichem Aufwand verbunden. Entwickelt sich eine schmerzhafte Hüfttotalprothese, ist eine systematische und sorgfältige Abklärung notwendig. Die Zuweisung zum Spezialisten sollte deshalb früh in Erwägung gezogen werden.

Unklare Knieschmerzen nach Knie-Totalprothese bei einem Patienten mit chronischer Polyarthritis

Persistierende Schmerzen nach KTP sind ein häufiges Problem. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind eine aseptische Lockerung, Fehlorientierung der Komponenten oder ein implantatassoziierter Infekt. Retropatelläre Schmerzen sowie funktionelle oder psychosomatische Ursachen kommen infrage. Beim Rheumatiker sollte ein akuter Rheumaschub, sowie wie im vorliegenden Fall eine Insuffizienzfraktur ausgeschlossen werden. Die im MRI nachgewiesene Fraktur zeigt eine ungewöhnliche, bisher nicht beschriebene Lokalisation. Gelenknah empfiehlt sich zur Vermeidung von Funktionsverlusten eine operative Stabilisierung, die in der Regel zu einer raschen Abheilung führt.