Chronische Pankreatitis: Update Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung Hintergrund Die chronische Pankreatitis (CP) ist eine häufige Ursache für stationäre Einweisungen in die Gastroenterologie und ist mit einer reduzierten Lebensqualität und Lebenserwartung assoziiert. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) hat in der aktuellen S3-Leitlinie „Pankreatitis“ die neuesten Erkenntnisse von Epidemiologie, Diagnostik und Behandlung der akuten und chronischen Pankreatitis zusammengefasst. Hier werden praxisrelevante Aspekte für die chronische Pankreatitis zusammengefasst. Ergebnisse Die häufigste Ursache der CP ist der chronische Alkoholabusus. Weitere Ursachen sind die hereditäre Pankreatitis, die Autoimmunpankreatitis, ein Hyperparathyreoidismus und idiopathische Formen der CP. Neben der klassischen hereditären Pankreatitis (PRSS1-Mutation), sind in den letzten Jahren eine Vielzahl an Genen identifiziert worden, die mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer idiopathischen CP assoziiert sind. In der konservativen Therapie der CP steht die Behandlung der exokrinen und endokrinen Insuffizienz sowie die Prävention und Behandlung von Sekundärkomplikationen (z.B. Osteoporose, Vitaminmangel, Mangelernährung) im Vordergrund. Lokale Komplikationen (Gallengangsstenose, Duodenalstenose, Pseudozysten und chronische Schmerzen) sollten in Pankreaszentren im interdisziplinären Konsens zwischen Viszeralchirurgie, Radiologie und der interventionellen Endoskopie abgestimmt werden. Während die Drainage von Pseudozysten die Domäne der Endoskopie ist, zeigen neueste Daten, dass die chirurgische Therapie von opiatabhängigen Schmerzen bei Patienten mit einem erweiterten Pankreasgang der Endoskopie überlegen ist. Schlussfolgerung Die CP weist eine erhöhte Morbidität und Mortalität auf und führt häufig zu stationären Krankenhauseinweisungen. Das klinische Management dieser Patienten verlangt ein hohes Maß an Interdisziplinarität, um für jeden Patienten abhängig von den Komorbiditäten und dem Erkrankungsstadium ein individualisiertes Vorsorge- und Therapiekonzept zu entwerfen.

Sinnvolle genetische Untersuchungen in der Gastroenterologie

Was ist neu? Hereditäre Pankreatitis In den letzten Jahren konnten mehrere Genmutationen nachgewiesen werden, die ursächlich für die Ausbildung einer hereditären Pankreatitis sind. Sie spielen auch bei der Entstehung einer chronischen Pankreatitis anderer Ätiologie eine wichtige Rolle, wobei Lebensstilfaktoren hierbei in den Vordergrund treten. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Das Wissen um die komplexe und multifaktorielle Ätiologie des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa wurde in den letzten Jahren durch die Identifikation von bislang über 200 Risikogenvarianten erweitert. Diese tragen zur Krankheitsentstehung bei, wobei Umweltfaktoren weiterhin eine entscheidende Rolle zukommt. Darüber hinaus wurden seltene mono- bzw. oligogene CED-Formen nachgewiesen, die sich durch ein frühes Erkrankungsalter auszeichnen und die die Möglichkeit spezifischer Therapieansätze bieten. Fettlebererkrankungen und hepatozelluläres Karzinom Genetische Varianten u. a. in den Genen PNPLA3, TM6SF2 und MBOAT7 tragen zu Entstehung und Progression einer Fettlebererkrankung auf dem Boden eines metabolischen Syndroms bzw. von Alkoholkonsum bei. Darüber hinaus erhöhen sie das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms. Eine genetische Testung aller Patienten mit Fettleber wird derzeit (noch) nicht empfohlen.

Hereditäre Pankreatitis

Bei einer wesentlichen Anzahl von Patienten mit chronischer Pankreatitis lassen sich genetische und vererbbare Ursachen nachweisen. An eine hereditäre bzw. genetisch bedingte Pankreatitis sollte gedacht werden, wenn keine bekannten Risikofaktoren, z.B. ein chronischer Alkoholmissbrauch für eine chronische Pankreatitis bestehen und wenn eine positive Familienanamnese für eine akut rezidivierende bzw. eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung oder ein Pankreaskarzinom vorliegt. Patienten mit chronischer Pankreatitis und einer Mutation im kationischen Trypsinogen-Gen haben ein erhöhtes Risiko, im Laufe ihres Lebens an einem Pankreaskarzinom zu erkranken – insbesondere, wenn sie rauchen. Deshalb ist eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle in einem spezialisierten Zentrum anzustreben. Die häufigsten genetischen Veränderungen bei Patienten mit positiver Familienanamnese, die mit einer hereditären Pankreatitis assoziiert sind, sind die Punktmutationen R122H, R122C und N29I im kationischen Trypsinogen-Gen. Bei Patienten ohne positive Familienanamnese werden meist Punktmutationen im SPINK1-Gen (N34S-Mutation) oder im CFTR-Gen nachgewiesen. Deren klinische Konsequenzen sind allerdings zum jetzigen Zeitpunkt noch unsicher. Eine molekulargenetische Untersuchung von betroffenen Patienten sollte erwogen werden, wenn Patienten ohne Risikofaktoren vor dem 25. Lebensjahr an einer chronischen Pankreatitis leiden oder ein weiteres Familienmitglied ersten Grades ebenfalls an einer Pankreatitis oder an einem Pankreaskarzinom erkrankt sind. Genetische Untersuchungen nicht erkrankter Verwandter von Patienten mit hereditärer Pankreatitis sollten nur nach ausführlicher genetischer Beratung erfolgen. Eine pränatale Diagnostik wird nicht empfohlen.