Handle with care – effektives Toxizitätsmanagement während Chemotherapie eines serösen high-grade Ovarialkarzinoms

ZusammenfassungHier wird der komplikationsreiche Behandlungsverlauf einer heute 50-jährigen Patientin dargestellt. Operativ konnte bei schon weit fortgeschrittener Peritonealkarzinose keine Tumorfreiheit erreicht werden. Wegen des sehr reduzierten Allgemeinzustands war initial nur eine Monochemotherapie mit Carboplatin AUC 5 möglich. Unter dieser deeskalierten Monotherapie kam es schon nach dem ersten Zyklus zu einer ausgeprägten Hämatotoxizität mit behandlungsbedürftiger Anämie, Thrombopenie sowie Leukopenie, sodass mehrmalige Transfusionen von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten und G-CSF-Gaben notwendig wurden. Die weiteren Zyklen mussten mit erheblich reduzierter Dosierung angepasst werden. Unter dieser suboptimalen Dosierung war die maligne Erkrankung progredient, die Patientin musste einen Sigmastent bei symptomatischer Sigmastenose erhalten.Ab diesem Zeitpunkt wurde die weitere Behandlung der Patientin in einem intensiven komplementär/supportiven Konzept und mit einer individualisierten Chemotherapiekombination fortgeführt. Darunter kam es zu einer rückläufigen Hämatotoxizität, die Chemotherapie konnte nach 6 Zyklen mit einer weitgehenden Remission aller Tumormanifestationen beendet werden. Die genetische Testung ergab eine BRCA2-Mutation. Daraufhin erhielt die Patientin eine orale Erhaltungstherapie mit dem PARP-Inhibitor Niraparib 4.

Nierenzysten und zystische Nierenerkrankungen bei Kindern (AWMF S2k-Leitlinie)

ZusammenfassungDie Leitlinie wurde im Konsens aller relevanten deutschen Fachgesellschaften zusammen mit Patientenvertretern erstellt. Standard der prä- und postnatalen Bildgebung von Nierenzysten ist die Sonografie, die auch im Abdomen und inneren Genitale extrarenale Manifestationen ausschließen soll. Die MRT hat einzelne Indikationen. Bei Verdacht auf zystische Nierenerkrankungen ist eine kindernephrologische Vorstellung indiziert. Die pränatale Betreuung muss auf sehr unterschiedliche Schweregrade zugeschnitten werden. Bei renalem Oligohydramnion wird eine Entbindung in einem Perinatalzentrum der höchsten Stufe empfohlen. Neugeborenen sollte eine Nierenersatztherapie nicht allein aufgrund des Alters vorenthalten werden. Bei unilateraler multizystischer Nierendysplasie ist keine funktionelle Bildgebung oder Nephrektomie notwendig, aber (wie auch bei uni- oder bilateraler Nierenhypo-/dysplasie mit Zysten) eine langfristige nephrologische Überwachung. Bei der ARPKD (autosomal rezessive polyzystische Nierenerkrankung), Nephronophthise, Bardet-Biedl-Syndrom und HNF1B-Mutationen müssen extrarenale Manifestationen beachtet werden; eine genetische Testung ist hier sinnvoll. Kinder mit tuberöser Sklerose, Tumorprädispositionen (z. B. von Hippel Lindau Syndrom) oder hohem Risiko für erworbene Nierenzysten sollten regelmäßige Nierensonografien erhalten. Auch asymptomatische Kinder von Eltern mit ADPKD (aut. dominanter polyzystischer Nierenerkrankung) sollten regelmäßig auf Hypertonie und Proteinurie untersucht werden. Eine präsymptomatische sonografische oder genetische Diagnostik dieser Minderjährigen sollte nur nach ausführlicher Aufklärung erwogen werden. Einfache (isolierte) Zysten sind bei Kindern sehr selten und eine ADPKD eines Elternteils sollte ausgeschlossen sein. Komplexe Nierenzysten bedürfen weiterer Abklärung.

Update Mammakarzinom 2019 Teil 5 – diagnostische und therapeutische Herausforderungen neuer personalisierter Therapien bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom

ZusammenfassungBeim fortgeschrittenen Mammakarzinom sind in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt worden, fast alle auf dem Gebiet der zielgerichteten Therapie. Pertuzumab und Trastuzumab-Emtansin (T-DM1) konnten beim HER2-positiven Mammakarzinom eingeführt werden. Nun sind weitere Anti-HER2-Therapien in der Entwicklung (z. B. Margetuximab, DS-8201a, Pyrotinib), die weitere Resistenzmechanismen im HER2-Signalweg überwinden können. Auf dem Gebiet des hormonrezeptorpositiven Mammakarzinoms wurden in der Vergangenheit ein mTOR-Inhibitor und CDK4/6-Inhibitoren eingeführt. Nun steht die Einführung des ersten PI3K-Inhibitors bevor, die eine genetische Testung des Tumors auf eine Mutation im Gen PIK3CA mit sich bringen wird. Beim tripel-negativen Mammakarzinom gibt es ebenfalls deutliche Fortschritte: Durch Kombination von Chemo- mit Immuntherapie konnte ein Vorteil für das Gesamtüberleben in einer Subgruppe (Immunzellen PD-L1-positiv) gezeigt werden. Die PARP-Inhibitor-Therapie für HER2-negative Patientinnen mit einer Keimbahnmutation in BRCA1 oder BRCA2 war ebenfalls in einer Subgruppe mit einem verbesserten Gesamtüberleben assoziiert. Diese vielversprechenden, neuen Studienergebnisse werden in dieser Übersichtsarbeit zusammengefasst.

Sinnvolle genetische Untersuchungen in der Gastroenterologie

Was ist neu? Hereditäre Pankreatitis In den letzten Jahren konnten mehrere Genmutationen nachgewiesen werden, die ursächlich für die Ausbildung einer hereditären Pankreatitis sind. Sie spielen auch bei der Entstehung einer chronischen Pankreatitis anderer Ätiologie eine wichtige Rolle, wobei Lebensstilfaktoren hierbei in den Vordergrund treten. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Das Wissen um die komplexe und multifaktorielle Ätiologie des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa wurde in den letzten Jahren durch die Identifikation von bislang über 200 Risikogenvarianten erweitert. Diese tragen zur Krankheitsentstehung bei, wobei Umweltfaktoren weiterhin eine entscheidende Rolle zukommt. Darüber hinaus wurden seltene mono- bzw. oligogene CED-Formen nachgewiesen, die sich durch ein frühes Erkrankungsalter auszeichnen und die die Möglichkeit spezifischer Therapieansätze bieten. Fettlebererkrankungen und hepatozelluläres Karzinom Genetische Varianten u. a. in den Genen PNPLA3, TM6SF2 und MBOAT7 tragen zu Entstehung und Progression einer Fettlebererkrankung auf dem Boden eines metabolischen Syndroms bzw. von Alkoholkonsum bei. Darüber hinaus erhöhen sie das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms. Eine genetische Testung aller Patienten mit Fettleber wird derzeit (noch) nicht empfohlen.

Genetisch bedingte Aortenerkrankungen – Empfehlungen für Kardiologen in Praxis und Klinik

ZusammenfassungErweiterungen der Aorta sind häufig. Erst die Kenntnis zugrunde liegender Ursachen und Mechanismen ermöglicht eine adäquate Diagnose und Beratung der Betroffenen. Genetisch bedingte Aortenerkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für Aortenkomplikationen wie Dissektion und Ruptur assoziiert. Die zugrunde liegenden Ursachen können syndromal (z. B. Marfan-, Loeys-Dietz-, vaskuläres Ehlers-Danlos-Syndrom) und nicht syndromal (z. B. isolierte bikuspide Aortenklappe – BAV, Aortenisthmusstenose, komplexe angeborene Herzfehler, familiäres thorakales Aortenaneurysma – FTAA, Dissektionen – TAAD) bedingt sein. Familienanamnese, klinische Merkmale, Bildgebung und genetische Testung werden zur Diagnosestellung herangezogen. Entscheidend ist eine genaue prognostische Einschätzung hinsichtlich möglicher Aortenkomplikationen. Das Management umfasst eine Modifikation der Lebensweise (z. B. bez. körperlicher Belastung bei Sport und Beruf), eine medikamentöse Prophylaxe einer progressiven Aortenerweiterung (Reduzierung der Wandspannung), eine elektive Aortenersatz-OP sowie regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen. Aufgrund der Komplexität der Aortopathien ist eine multidisziplinäre Betreuung für eine optimale Patientenversorgung notwendig. Zudem sollte ein Familienscreening von Angehörigen ersten Grades erfolgen, um gefährdete Familienmitglieder identifizieren zu können.

Die hereditäre Hämochromatose: Eine interdisziplinäre diagnostische und therapeutische Herausforderung

ZusammenfassungDie hereditäre Hämochromatose (HH) ist mit einer Homozygoten-Frequenz von 1:200–400 die häufigste autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselstörung in der mittel-/nordeuropäischen Bevölkerung. Die genetischen Defekte bei der HH werden derzeit in 4 Typen unterschieden und zeigen Mutationen im HFE-, Hemojuvelin-, Hepcidin-, TfR2- oder dem Ferroportin 1-Gen. Typ 1 ist die klassische und häufigste Form der HH, bei der 2 Mutationen (C282Y und H63D) im HFE-Gen auf Chromosom 6 identifiziert wurden; wobei mittlerweile zahlreiche Längsschnittstudien eine relativ niedrige Penetranz der Mutationen nachgewiesen haben. Die genetische Testung wird empfohlen für Patienten, bei denen eine erhöhte Transferrinsättigung besteht und für gesunde Personen, die einen Verwandten 1. Grades mit einer HH haben. Bei der HH kommt es über Jahre zu einer stark erhöhten Eisenresorption aus der Nahrung, die zunehmende Eisenüberladung führt unbehandelt u. a. zu Hepatomegalie, Diabetes mellitus, Hautverfärbung („Bronzediabetes“), Kardiomyopathie, Libidoverlust/Infertilität und Leberzirrhose bis hin zum hepatozellulären Karzinom. Häufiges und im Krankheitsverlauf schon früh auftretendes Leitsymptom der Erkrankung sind Arthralgien, die als Manifestation der Hämochromatose-Arthropathie (HCA) zu sehen sind. Typisch sind Arthrosen im Bereich der MCP-Gelenke, letztlich können aber alle Gelenke von degenerativen Veränderungen betroffen sein; auch die Chondrokalzinose (CPPD-Kristallarthropathie) mit akuten, anfallsartigen Arthritiden ist charakteristisch für die HCA. Die Gelenkbeteiligung korreliert nicht zwangsläufig mit dem Grad der Eisenüberladung und im Gegensatz zu den meisten anderen Manifestationen lassen sich die Beschwerden bzw. die klinischen Manifestationen am Bewegungssystem durch therapeutische Aderlässe nicht bessern, auch immunmodulierende Therapien bleiben häufig ohne Ansprechen, sodass letztlich die symptomatische Therapie im Vordergrund steht. Bei der Aderlasstherapie sollten zunächst alle 1–2 Wochen 400–500 ml Blut entfernt werden, Therapieziel sollten niedrignormale Serumferritinwerte sein (20–150 µg/l), bei Auftreten einer Anämie werden die Aderlässe pausiert. Diese Übersicht stellt die aktuellen klinischen, pathogenetischen, diagnostischen sowie therapeutischen Aspekte dieser Erkrankung dar.