Improving the Safety of the Manchester Triage System for Children with Congenital Heart Disease

This study is a prospective evaluation of the validity of a Manchester Triage System (MTS) modification for detecting under-triaged pediatric patients with congenital heart disease (CHD). Children with CHD visiting the emergency unit of the Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Vienna General Hospital, in 2014 were included. The MTS modification updated the prioritization of patients with complex syndromic diseases, specific symptoms related to chronic diseases, decreased general condition (DGC), profound language impairment, unknown medical history, or special needs. A four-level outcome severity index based on diagnostic and therapeutic interventions, admission to hospital, and follow-up strategies, was defined as a reference standard for the correct clinical classification of the MTS urgency level. Of the 19,264 included children, 940 had CHD. Of this group, 266 fulfilled the inclusion criteria for the modified triage method. The MTS modification was significantly more often applied in under-triaged (65.9%) than correctly or over-triaged (25%) children with CHD (p-value χ²test <0.0001, OR 5.848 95% CI: 3.636-9.6).Conclusion: The MTS urgency level upgrade modification could reduce under-triage in children with CHD. Applying a safety strategy concept to the MTS could mitigate under-triage in such a high-risk patient group.

Ersteinschätzungssysteme in der Zentralen Notaufnahme

Was ist neu? Neue Herausforderung der Ersteinschätzung Es ist davon auszugehen, dass Notfallpatienten zukünftig deutlich mehr kanalisiert werden und über gemeinsame Anlaufstellen der Notfallversorgung zugeführt werden. Ging es bis dato immer um die zuverlässige Identifikation der Hochrisikopatienten und Zuordnung der Behandlungsdringlichkeit, rückt zunehmend der Aspekt der Lenkung in eine Versorgungsstruktur (KV vs. ZNA) in den Vordergrund. Manchester-Triage-System als „Gatekeeper“ Das Manchester-Triage-System (MTS) ist in mehreren Studien hinsichtlich einer „Gatekeeper-Funktion“ untersucht worden. Es scheint, dass das MTS nicht ausreichend valide ist, um Patienten sicher zu identifizieren und um sie anschließend in die hausärztliche Versorgung umzuleiten. Ressourcenzuteilung und Dringlichkeitseinstufung „in einem“ Aktuell befinden sich 2 unterschiedliche Systeme in der wissenschaftlichen Untersuchung. Die Herausforderung liegt in der Kombination einer Dringlichkeitseinstufung mit ausreichender Güte und einer adäquaten Ressourcenzuteilung. Im Einzelnen sind es das „Strukturierte medizinische Ersteinschätzungsverfahren in Deutschland“ (SmED) und das Projekt „Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzdienste“ (OPTINOVA).

Mit dem Rettungsdienst direkt in die Arztpraxis – eine wirkungsvolle Entlastung der Notaufnahmen?

Zusammenfassung Hintergrund Das Sachverständigengutachten zur bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung 2018 empfiehlt zur Entlastung der klinischen Notfallversorgung unter anderem, dem Rettungsdienst die Option einzuräumen, geeignete Patienten direkt in eine Praxis zur fachärztlichen Versorgung zu transportieren. Fragstellung Quantifizierung von Patienten, die mit dem Rettungswagen (RTW) in der Notaufnahme vorgestellt wurden und sicher und sinnvoll zur Behandlung primär in eine Praxis transportiert hätten werden können. Material und Methoden Retrospektive Auswertung prähospitaler und klinischer Daten von erwachsenen Patienten, die innerhalb von 2 Monaten mit einem RTW in die Notaufnahme eines universitären Maximalversorgers eingeliefert wurden. Anhand einer durch Rettungsassistenten durchgeführten, 5‑stufigen Dringlichkeitseinschätzung erfolgte durch die Autoren zunächst die Kategorisierung in „dringliche“ (Arztkontakt innerhalb von maximal 30 min notwendig) und „weniger dringliche“ Fälle (Arztkontakt nicht in weniger als 30 min notwendig, maximal in 120 min). In der Gruppe der „weniger dringlichen“ Fälle wurden aus den klinischen Behandlungsdaten diejenigen mit ambulanter Weiterbehandlung diskriminiert sowie folgend die Fälle, deren administrative Notaufnahme von Montag bis Freitag (Feiertage ausgeschlossen) jeweils zwischen 08.00 und 19.00 Uhr stattfand (praxistaugliche Fälle). Außerdem erfolgte eine medizinisch-inhaltliche Differenzierung dieser Fälle und ein Vergleich mit der Dringlichkeitseinschätzung in der Notaufnahme (Manchester Triage System, MTS). Ergebnisse Es wurden n = 1260 Patienten mit dem RTW in die Notaufnahme disponiert (Gesamtbehandlungszahl n = 11.506). Bei n = 894 war eine prähospitale Dringlichkeitseinschätzung dokumentiert, auf deren Grundlage n = 477 (53,4 %) als „weniger dringliche“ Fälle kategorisiert und n = 317 (66,5 %) ambulant weiterbehandelt wurden, n = 114 (23,9 %) zu üblichen Praxisöffnungszeiten. Das entspricht 1 % aller im Beobachtungszeitraum behandelten Patienten. 70 Fälle dieser praxistauglichen Gruppe (63,6 % von n = 110 mit dokumentierter MTS) wurden in der Notaufnahme dringlicher eingestuft. Die prähospital dokumentierten Beschwerdebilder und die in der Klinik erhobenen Hauptdiagnosen lassen den Einsatz relevanter diagnostischer Ressourcen bei einer Vielzahl der praxistauglichen Fälle vermuten. Diskussion Die Notaufnahmen könnten im Zeitfenster üblicher Praxisöffnungszeiten bei primärer Disposition der weniger dringlichen, ambulant behandelten Fälle in eine Praxis von ungefähr jedem zehnten mit dem RTW disponierten Patienten und 1 % ihrer Gesamtpatientenzahl entlastet werden. Unter dem Aspekt der Patientensicherheit ist dieses Vorgehen mit > 60 % möglicher Untertriage kritisch zu bewerten. Für die Diagnostik und Behandlung müssten entsprechende Ressourcen in der Praxis vorhanden und dem Rettungsdienst bekannt sein. Die primäre Disposition in eine Praxis erscheint bezogen auf die mögliche Entlastung einer großstädtischen Notaufnahme unbedeutend, ist potenziell patientengefährdend und mit einem enormen logistischen Aufwand verbunden.

Risikomanagement in der Triage ambulanter Notfallpatienten

Zusammenfassung Hintergrund Zur frühzeitigen Entscheidung in zukünftigen „Integrierten Notfallzentren“, ob eine ambulante oder innerklinische Versorgung indiziert ist, wäre es hilfreich, ein System zu haben, mit dem die Identifizierung von Patienten mit ambulanter Behandlungsindikation möglich ist. In dieser Studie untersuchten wir, ob das Manchester Triage System (MTS) dafür geeignet ist, Patienten zu erkennen, die sicher der ambulanten medizinischen Versorgung zugeteilt werden können. Methode Notaufnahmepatienten der „blauen“ MTS-Dringlichkeitsstufe wurden auf den Endpunkt „stationäre Aufnahme“ untersucht und mit der nächsthöheren MTS-Kategorie „grün“ verglichen. In einem zweiten Schritt wurde die „blaue“ Dringlichkeitsstufe auf die häufigsten gemeinsamen Kriterien untersucht, die zur stationären Aufnahme führten. Ergebnisse Nach Ausschluss von Patienten, die durch den Rettungsdienst oder nach vorherigem Arztbesuch vorstellig wurden, war die Rate der stationären Aufnahmen in der blauen Dringlichkeitsstufe signifikant niedriger als in der grünen Kategorie (10,8 % vs. 29,0 %). Die Rate konnte durch die Etablierung einer Untergruppe mit den zusätzlichen Ausschlusskriterien chronische Erkrankung und Wiedervorstellung nach vorheriger stationärer Behandlung auf 0,9 % gesenkt werden. (CEReCo-blue-Gruppe: Chronic Disorder (C), Emergency Medical Service (E), Readmission (R), Prior Medical Consultation (Co)). Schlussfolgerung Die blaue MTS-Dringlichkeitsstufe scheint zur Selektion von Patienten mit ambulanter Behandlungsindikation nicht geeignet zu sein. Wir schlagen die Einführung einer Untergruppe, der sog. CEReCo-blue-Gruppe vor, die für die Selektion dieser Patientengruppe hilfreich sein könnte.

Triage in der Notfallambulanz eines universitären Kinderzentrums nach dem Manchester Triage System

ZUSAMMENFASSUNGKritisch kranken Kindern muss rasch geholfen werden. Gleichzeitig sind Wartezeiten in der ambulanten Medizin gerade für Familien mit kranken Kindern so kurz wie möglich zu halten. Ersteinschätzungssysteme (Triage) sind in der Notfallmedizineingeführt worden. Ersteinschätzungssysteme sind standardisierte Verfahren zur Einschätzung des Gesundheitszustandes und zum Erkennen von echten Notfällen. Ein Hauptziel der Triagierung ist es auch, die begrenzten personellen und räumlichen Ressourcen einer Notfallaufnahme – zum Beispiel eines universitären Notfallzentrums – auf das medizinisch Dringliche zu konzentrieren. Ziel dieser Arbeit ist es, Daten aus der Ersteinschätzung in der Kindernotfallambulanz nach dem Manchester Triage System an einem universitären Kinderzentrum in Deutschland über ein Jahr zu sammeln und zu analysieren. Es wurde gefunden, dass unter den in der Notfallambulanz vorgestellten Kindern und Jugendlichen tatsächlich nur ca. 10 % als kritisch krank eingestuft wurden. Einen jahreszeitlichen Unterschied der Notfallhäufigkeit gab es nicht. Subjektiv wird die Bedeutung einer universitären Akutversorgung von Kindern und Jugendlichen als für die Stadt und Region wichtig und relevant angesehen. Der Auftrag einer Maximalversorgung an das universitäre Kinderzentrum wird durch die Tatsache, dass auch viele nicht kritisch kranke Kinder und Jugendliche versorgt werden, nicht relativiert: Auch nicht kritisch kranke Kinder werden in einem gut erreichbaren, rund um die Uhr zugänglichen ambulanten Kinderzentrum in großer Zahl vorgestellt und rasch und suffizient versorgt. Über die Effektivität und Effizienz der ambulanten kinderärztlichen Versorgung in Deutschland sollte mehr inhaltlich diskutiert werden. Die Sinnhaftigkeit der bisher strikten Trennung der ambulanten und stationären Sektoren im deutschen Gesundheitswesen muss inhaltlich und ohne in Lobbyismus zu verfallen, hinterfragt werden.

Improving triage for children with comorbidity using the ED-PEWS: an observational study

ObjectiveTo assess the value of the Emergency Department–Pediatric Early Warning Score (ED-PEWS) for triage of children with comorbidity.DesignSecondary analysis of a prospective cohort.Setting and patients53 829 consecutive ED visits of children <16 years in three European hospitals (Netherlands, UK and Austria) participating in the TrIAGE (Triage Improvements Across General Emergency departments) project in different periods (2012–2015).InterventionED-PEWS, a score consisting of age and six physiological parameters.Main outcome measureA three-category reference standard as proxy for true patient urgency. We assessed discrimination and calibration of the ED-PEWS for children with comorbidity (complex and non-complex) and without comorbidity. In addition, we evaluated the value of adding the ED-PEWS to the routinely used Manchester Triage System (MTS).Results5053 (9%) children had underlying non-complex morbidity and 5537 (10%) had complex comorbidity. The c-statistic for identification of high-urgency patients was 0.86 (95% prediction interval 0.84–0.88) for children without comorbidity, 0.87 (0.82–0.92) for non-complex and 0.86 (0.84–0.88) for complex comorbidity. For high and intermediate urgency, the c-statistic was 0.63 (0.62–0.63), 0.63 (0.61–0.65) and 0.63 (0.55–0.73) respectively. Sensitivity was slightly higher for children with comorbidity (0.73–0.75 vs 0.70) at the cost of a lower specificity (0.86–0.87 vs 0.92). Calibration was largely similar. Adding the ED-PEWS to the MTS for children with comorbidity improved performance, except in the setting with few high-urgency patients.ConclusionsThe ED-PEWS has a similar performance in children with and without comorbidity. Adding the ED-PEWS to the MTS for children with comorbidity improves triage, except in the setting with few high-urgency patients.