CME-Dermatologie 23/Antworten: Hidradenitis suppurativa

Zusammenfassung. Hidradenitis suppurativa (Acne inversa) ist eine chronische Hauterkrankung, die durch wiederkehrende entzündliche Knötchen, Abszesse und Narben in den intertriginösen Bereichen gekennzeichnet ist. Die Prävalenz der Erkrankung wird weltweit auf 0,05 bis 4,1 % geschätzt, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Die genaue Pathogenese bleibt unklar, aber der Verschluss und die Entzündung der Haarfollikel scheinen die auslösenden Ereignisse zu sein. Es wurden verschiedene epidemiologische Korrelationen mit Rauchen und Fettleibigkeit sowie Mutationen in Gamma-Sekretase-Genen beschrieben. Die Therapie hängt von der Ausdehnung der Krankheit ab und sollte die aktuellen Richtlinien einhalten. Topisches Clindamycin ist für milde Formen der Krankheit geeignet, während mittelschwere bis schwere Krankheiten eine systemische entzündungshemmende Behandlung erfordern. Ein chirurgischer Eingriff ist derzeit die einzige endgültige Behandlung für Hidradenitis suppurativa.

S2k-Leitlinie: Status Epilepticus im Erwachsenenalter

ZusammenfassungDiese S2k-Leitlinie (LL) zum Status epilepticus (SE) im Erwachsenenalter schreibt die letzte DGN-LL zum SE von 2012 fort. Neue Definitionen und Evidenz wurden bei der Erstellung der LL und des Clinical Pathway berücksichtigt. Jeder epileptische Anfall, der länger als 5 Minuten anhält (oder ≥ 2 Anfälle über einen Zeitraum von mehr als 5 Minuten ohne Wiedererlangen des neurologischen Ausgangsstatus), soll als SE behandelt werden.In der Diagnostik sollte initial eine CCT oder, wenn möglich, eine MRT erfolgen. Das EEG spielt bei der Diagnosestellung und beim Therapiemonitoring von non-konvulsiven SE und zum Ausschluss bzw. Nachweis psychogener nichtepileptischer Anfälle eine wesentliche Rolle. Der prognostische Einfluss von insbesondere entzündlichen Begleiterkrankungen (z. B. Pneumonie) wurde besser belegt, weshalb entsprechende Laborparameter auch im Verlauf kontrolliert werden sollten und ggf. frühzeitig eine antibiotische Therapie initiiert werden sollte.Die Therapie erfolgt in 4 Stufen: 1. Initialer SE: Gabe eines ausreichend hoch dosierten Benzodiazepins i. m., i. v. oder i. n.; 2. Benzodiazepin-refraktärer SE: 1. Wahl ist die i.v. Gabe von Levetiracetam oder Valproat; 3. Refraktärer SE (RSE) und 4. Superrefraktärer SE (SRSE): I.v. Propofol oder Midazolam alleine oder in Kombination oder Thiopental in anästhetischen Dosen. Beim fokalen non-konvulsiven RSE kann unter Umständen auf die Einleitung eines therapeutischen Komas verzichtet werden. Bei SRSE sollte die ketogene Diät zum Einsatz kommen. I.v. Ketamin oder inhalatives Isofluran kann erwogen werden. In Einzelfällen kann die elektrokonvulsive Therapie und, bei resektabler epileptogener Zone, ein Epilepsie chirurgischer Eingriff erwogen werden. I.v. Allopregnanolon oder die Hyperthermie sollen nicht eingesetzt werden.

Deszendierende nekrotisierende Mediastinitis: Wahl der Drainage

Zusammenfassung Einleitung Die deszendierende nekrotisierende Mediastinitis (DNM) ist ein seltener, aber sehr schwerwiegender septischer Zustand, der durch das Übertreten einer Infektion aus dem Hals ins Mediastinum hervorgerufen wird. Verzögerung in der Diagnostik und ein unzureichender chirurgischer Eingriff bedeuten für den Kranken einen lebensbedrohenden Zustand. Material und Methode Wir beurteilen retrospektiv eine Patientengruppe, bei der in unserer Abteilung die DNM durch eine Drainage in den letzten 10 Jahren (2010 – 2019) therapiert wurde. Bei allen Patienten war eine der folgenden Mediastinumdrainagen erforderlich: zervikomediastinale, mediastinothorakale oder zervikomediastinothorakale „Rendevouz“-Drainage (ZMT-D). Wir beurteilten in der Gruppe die Infektionsquelle, den mikrobiologischen Kultivierungsbefund, die Art der Mediastinumdrainage, den Krankenhausaufenthalt, die Beatmungsdauer und die Laborentzündungsparameter. Ergebnisse Insgesamt wurden 22 Patienten mit DNM behandelt, 14 Männer und 8 Frauen im Alter von 23 bis 85 Jahren, Durchschnittsalter 54,1 Jahre. Durch weitere Ausbreitung der Entzündung musste in 8 Fällen der zervikomediastinalen Drainage eine der transthorakalen Drainagemethoden folgen. Letztendlich wurde in 8 Fällen von Mediastinitis eine Spüldrainage aus dem Halszugang, in 6 Fällen durch Thorakotomie und in 8 Fällen durch die Spül-ZMT-D durchgeführt. Die Art der Drainage wurde nach den ersten CT-Befunden ausgewählt, weitere Interventionen nach CT-Kontrollen während der Behandlung. Im Zusammenhang mit DNM starben 4 Patienten (Mortalität 18,2%). Bei 15 Patienten wurde eine Tonsillitis als Ursache einer DNM festgestellt, bei 6 Patienten eine odontogene Infektion und bei 1 Patient blieb die Ursache unklar. Obwohl wir die Methode immer individuell und die ZMT-D für die schwierigeren Fälle auswählten, gab es keine statistisch signifikanten (p < 0,05) Unterschiede zwischen den bewerteten Parametern. Im Vergleich waren der Krankenhausaufenthalt und die Beatmungsdauer bei der ZMT-D kürzer als bei den anderen Drainagemethoden (nicht signifikant). Schlussfolgerung Insbesondere bei einer Infektion der distalen Bereiche des Mediastinums halten wir ZMT-D für eine ideale Art der Drainage. Es handelt sich um einen genügend radikalen Behandlungsansatz. Sowohl die Behandlungszeit als auch die Mortalität sind nach Einschätzung in unserer Gruppe trotz des Schweregrads der Erkrankung positiv ausgefallen.

Entfernung der PEG-Sonde bei „Buried-Bumper“-Syndrom

ZusammenfassungDie Anlage einer „perkutanen endoskopischen Gastrostomie“ (PEG) gehört auch heute noch – neben der ERCP – zu denjenigen Interventionen in der Endoskopie mit der höchsten Komplikationsrate. Das „Buried-Bumper“-Syndrom (BBS; „begrabene Halteplatte“) als seltene aber schwere Komplikation mit einer Häufigkeit von 1–3 % bezeichnet ein Einwachsen der inneren Halteplatte einer PEG und ist in fast allen Fällen zurückzuführen auf einen Bedienungs- bzw. Pflegefehler. Eine unzureichende oder fehlende Mobilisierung der PEG kann über Wochen zu einem teilweisen oder vollständigen BBS führen. Ungünstige Begleiterkrankungen des Patienten können das Risiko eines BBS erhöhen. In aller Regel erfolgt die Vorstellung der Patienten sobald die Sonde nicht mehr bedient werden kann oder sich nicht mehr anspülen lässt. Während früher nicht selten ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der PEG notwendig war, kann heutzutage durch verschiedene endoskopische Techniken und Instrumente in den meisten Fällen eine Operation vermieden werden. Im folgenden Artikel werden diese Techniken vorgestellt und Tipps und Tricks für die endoskopische Mobilisierung der PEG bei BBS gegeben. Neue Anlagetechniken der PEG, wie beispielsweise die Gastropexie mit Einlage eines geblockten Gastrotubes oder die Hybrid-PEG als Kombination der Gastropexie mit der klassischen Fadendurchzugstechnik führen möglicherweise zu einem deutlich verminderten Auftreten eines BBS.

Augenlid-Straffung wegen Ektropium und sichtbarer Sklera bei Fazialisparese

Ziel: Zur Behandlung betroffener Augen von Patienten mit monolateraler Fazialisparese wurde ein einfacher chirurgischer Eingriff für die Korrektur von Ektropium und sichtbarer Sklera vorgenommen. Methoden: 15 Patienten mit Fazialisparese vom Schweregrad IV-VI auf der House-Brackmann-Skala wurden nach unserem chirurgischen Verfahren evaluiert, und die Ergebnisse wurden mit denen verschiedener anderer Verfahren verglichen. Ergebnisse: Wir wendeten eine augenschonende Technik an. Vor diesem Hintergrund war die Dissektion des Musculus orbicularis oculi der wichtigere Verfahrensschritt. Es gelang, nur mit medialen oder lateralen Muskellappen-Nähten das Ektropium und die lateral sichtbare Sklera zu korrigieren. Hier beschreiben wir ausführlich das operative Vorgehen, mit Bilderstrecke und Anleitung. Schlussfolgerung: Die nichtinvasive Chirurgie zeitigte in 100% der Fälle gute klinische Ergebnisse ohne jegliche Risiken oder nachfolgende Rückfälle. Übersetzung aus Di Stadio A: Eyelid lifting for ectropion and scleral show in facial palsy disease. ORL 2014;76:329-335 (DOI: 10.1159/000369623)

Sublumbale Abszesse beim Hund

Zusammenfassung Gegenstand: Sublumbale Abszesse beim Hund mit Eruierung der diagnostischen und therapeutischen Optionen sowie der Prognose. Material und Methoden: Retrospektive Auswertung der Daten von 13 Hunden, die von 2002 bis 2012 mit sublumbalen Abszessen vorgestellt wurden. Ergebnisse: Betroffen waren vor allem mittelgroße bis große Tiere in jungem bis mittlerem Alter. Die Erkrankungsdauer variierte von einem Tag bis zu 2 Jahren. Häufig lagen unspezifische Symptome vor. Zur korrekten Diagnosestellung wurden in der Regel die Computertomographie und die Sonographie eingesetzt. Die vorgestellten Tiere wurden einer chirurgischen Behandlung und mehreren Wundrevisionen unterzogen, nur in zwei Fällen reichte ein einmaliger chirurgischer Eingriff aus. Auch nach Entlassung war meist eine ambulante Nachsorge über längere Zeit nötig. In zwei Fällen ließen sich pflanzliche Fremdkörper als Ursache der Abszessbildung feststellen, in einem Fall bestand zudem ein Prostataabszess mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom. Nach chirurgischer Versorgung konnten 12 der 13 Tiere entlassen werden. Bei neun dieser Hunde kam es zu einem unauffälligen Heilungsverlauf, ein Patient zeigte ein Rezidiv und anschließend einen unauffälligen Heilungsverlauf und ein Hund wurde aufgrund eines mutmaßlichen Rezidivs auf Wunsch der Besitzer euthanasiert. Von einem Tier lagen nach Entlassung keine weiteren Befunde vor. Ein Hund wurde nach zwei Operationen euthanasiert. Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Sublumbale Abszesse sind ein in der Veterinärmedizin seltenes, aber schwerwiegendes Krankheitsbild. Zur Diagnosestellung eignen sich Schnittbildverfahren und die Sonographie. Oft gestaltet sich die Therapie aufwendig und langwierig, die Prognose bezüglich einer vollständigen Genesung ist jedoch bei adäquater Behandlung günstig. Meist lässt sich die Ursache für die Abszessbildung nicht eruieren.

Das postoperative Lymphödem

ZusammenfassungDie Häufigkeit des postoperativen Lymph-ödems bei in einem Jahr in unsere Klinik be-handelten Patienten (n=1967) liegt bei 44 % (n=865). Ob ein therapeutisch oder diagnostisch indizierter chirurgischer Eingriff ein Lymphödem zur Folge hat oder nicht, hängt nach den Analysen unserer Daten und auch nach Literaturrecherche von der Anwesenheit lymphangiologischer und extralymphatischer Risikofaktoren ab. Unter lymphangiologischen Risikofaktoren verstehen wir die Radikalität der axillären, inquinalen , pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomien sowie Wundheilungsstörungen im Rahmen der The-rapie verschiedenen Malignomen. Extralymphatische Risikofaktoren liegen vor, wenn in der Zeit der chirurgischen Eingriffe Krankhei-ten mit Störung der Mikrozirkulation (Erhö-hung der Blutkapillarpermeabilität) bekannt sind. Das Lymphödem selbst kann sich post-operativ oder erst nach einer Latenzzeit manifestieren. Die Indikation einer Lymphödemprävention hängt von den Risikofaktoren ab. Die Therapiemaßnahmen richten sich nach dem Stadium des Lymphödems.