Langzeitverlauf nach chirurgischer Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit

ZusammenfassungDie gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist die häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts. Das Spektrum der Refluxkrankheit ist breit und reicht von milden Symptomen bis hin zu Komplikationen wie Blutung, Strikturen und Krebs. Die jährliche Inzidenz, also das Neuauftreten der GERD, wird auf 4,5–5,4 % geschätzt. Die wichtigsten Prädiktoren sind: männliches Geschlecht, Übergewicht (BMI > 25), regelmäßiger Alkoholkonsum und Rauchen. Die Pathophysiologie einer GERD basiert auf einer defekten Antirefluxbarriere. Treibende Kraft ist dabei der abdominothorakale Druckgradient, der zeitlebens auf den gastroösophagealen Übergang einwirkt und diesen Richtung thorakal verlagern kann. Die Diagnosestellung umfasst Symptomerhebung, Gastroskopie inklusiver Probenentnahme und der funktionellen Abklärung. Die Indikation zur Operation sowie die Wahl des Verfahrens wird individuell abgestimmt. Langzeitbeobachtungen (über 20 Jahre) einzelner Zentren und die Qualitätssicherung großer internationaler Gesellschaften attestieren der chirurgischen Antirefluxtherapie exzellente Lebensqualität und sehr gute Refluxkontrolle. Eigene Daten untermauern dieses Ergebnis ebenfalls.

Infektionen der Beugesehnenscheide

ZusammenfassungDie Infektionen der Beugesehnenscheide gehören immer noch zu den gravierendsten und folgenschwersten Infektionen an der Hand. Wenn die typischen Kardinalzeichen einer Beugesehnenscheideninfektion nach Kanavel bestehen, sollte unverzüglich die Indikation zur Operation gestellt werden. Die Folgeschäden einer verzögerten oder verspäteten Operation mit enormen Bewegungseinschränkungen der Finger durch Zerstörung der Gleitschichten und massiven Verklebungen, die sich später häufig nur noch wenig durch Handtherapie verbessern lassen, sind so gravierend, dass sich konservative Therapieversuche nur sehr schwer rechtfertigen lassen. Das schnelle chirurgische Eingreifen und die frühzeitige Eröffnung und Entlastung sowie die Spülung der Sehnenscheide kann die Erkrankung, die Zerstörung der Gleitschichten sowie die starken Schmerzen fast augenblicklich beenden. Wichtig sind ein schnelles Erkennen und ein schnelles Handeln. Bei frühzeitiger Intervention kann häufig die normale Handfunktion komplett wiederhergestellt werden.

Die richtige Lagerungsposition in der Anästhesie

„Was den Schmerz nimmt, nimmt auch das Leben; genauso ist das neue Mittel wunderbar und furchtbar zugleich.“ Das sagte der französische Anatom und Neurophysiologe Marie-Jean-Pierre Flourens 1847, ein Jahr nachdem die erste Ethernarkose öffentlich demonstriert wurde. Denn was den Schmerz und das Bewusstsein nimmt, nimmt auch die Schutzreflexe. Der Patient und sein Körper sind allen äußeren Einflüssen ausgeliefert und so können neben dem eigentlichen Problem, das die Indikation zur Operation stellt, neue hinzukommen. Diese „neuen Probleme“ sollen im folgenden Beitrag näher beleuchtet werden.

Der Primär Obstruktive Megaureter (POM) – Eine Domäne konservativer Therapie

ZusammenfassungDer Begriff „Megaureter“ ist eine rein deskriptive Bezeichnung einer Reihe von Krankheitsentitäten. Entscheidend ist, ob der Megaureter primär oder sekundär auftritt oder ob er obstruktiv und/oder refluxiv ist. Häufig liegt eine primäre Obstruktion im Bereich des ureterovesikalen Übergangs vor. Die Therapie des primär obstruktiven Megaureters hat sich in den letzten 30 Jahren deutlich gewandelt. Wurde früher in der Mehrzahl der Fälle eine Ureterreimplantation durchgeführt, werden heute 85 – 90 % der Patienten konservativ behandelt. Neben der Reimplantation steht mit der Ballondilatation ein modernes, minimal-invasives Verfahren zur Verfügung, das ist ausgewählten Fällen zu einem Benefit für den Patienten führen kann. Da es aufgrund der Möglichkeit eines postoperativ auftretenden VUR gleichwohl nicht komplikationslos ist, muss betont werden, dass die Verfügbarkeit dieses neuen Verfahrens die generell strenge Indikation zur Operation des Pirimär Obstruktiven Megaureters nicht aufweichen sollte.

Die adulte lumbale de-novo-Skoliose

ZusammenfassungDie adulte lumbale de-novo-Skoliose entsteht als dreidimensionale Deformität im Erwachsenenalter. Ursächlich sind degenerative Veränderungen, Voroperationen, rheumatische und andere Erkrankungen. Typisches Symptom ist der lumbale, chronische Rückenschmerz. Die Deformität führt im Verlauf zu zentralen Stenosen oder Foraminalstenosen, was zu konsekutiven radikulären Symptomen führt, die das Krankheitsbild weiter verschlechtern. Entscheidend ist die rechtzeitige Erkennung der Deformität mittels nativradiologischer Untersuchung. Die Deformität bestimmt die weitere Behandlung. Wird die Deformität übersehen, besteht das Risiko einer fehlerhaften Behandlung. Konservativ sollte ein intensives Programm zum Aufbau der tiefen stabilisierenden Muskulatur dauerhaft durchgeführt werden, inklusive einer medikamentösen analgetischen Behandlung. Selektive Infiltrationen in Gelenke und neurale Strukturen helfen differenzialdiagnostisch und temporär therapeutisch. Eine Korsett behandlung ist in Einzelfällen hilfreich. Erst nach Ausreizen der konservativen und interventionellen Maßnahmen sollte bei klarem Leidensdruck die Indikation zur Operation überprüft werden. Üblicherweise ist operativ allein die konsequente dekomprimierende Korrekturspondylodese zielführend. In ausgesuchten Fällen kann ein selektives segmentales Vorgehen sinnvoll sein, wenn die strukturelle Pathologie der Beschwerden eindeutig einzelnen Segmenten zugeordnet werden kann.

Primum et super omnium: nihil nocere Operationsindikation im Wandel bei Divertikulitis

Die Inzidenz der Divertikelkrankheit des Kolons nahm in den letzten drei Jahrzehnten in der westlichen Welt zu und zunehmend sind auch junge Patienten betroffen. Eine Progression zu einer Divertikulitis fand sich in neuen Studien in nur ca. 4 % der betroffenen Patienten. Durch neue klinische Erkenntnisse kam es in den letzten Jahren zu einem Wandel in der Behandlung der Divertikulitis mit einem Trend zugunsten der konservativen Therapie sowie wenig aggressiven Verfahren. Die frühere Empfehlung, eine Sigmaresektion nach zwei Schüben unkomplizierter Divertikulitis oder nach dem ersten Schub bei komplizierter Divertikulitis sowie bei Patienten < 50 Jahren durchzuführen, wurde nach neuen Untersuchungen zum natürlichen Verlauf der Divertikelerkrankung sehr kritisch hinterfragt. Die Indikation zur elektiven Sigmaresektion bei wiederholten unkomplizierten Episoden sollte heutzutage individuell und zurückhaltend gestellt werden. In der Notfallsituation im Rahmen einer freien Kolonperforation kann auch primär anastomosiert werden. Bei Risikopatienten ist aber die Sigmadiskontinuitätsresektion nach Hartmann nach wie vor indiziert. In mehreren retrospektiven Serien zeigten sich vielversprechende Resultate bei der initialen Behandlung der perforierten Sigmadivertikulitis mit generalisierter Peritonitis mittels laparoskopischer Lavage und Drainageneinlage. Bis zum Vorliegen von Daten aus randomisierten Studien sollte dieses Verfahren im klinischen Alltag jedoch strengen Indikationen unterliegen. Dieser Artikel soll einen kurzen Überblick über den Wandel der Indikationen in der chirurgischen Behandlung der Divertikulitis verschaffen und, basierend auf dem natürlichen Verlauf der Divertikelkrankheit, erklären, warum die Indikation zur Operation heute zurückhaltend gestellt wird.

Operation bei asymptomatischer Inguinalhernie – unnötig?

Bei Patienten mit asymptomatischen Inguinalhernie wurde bisher zur Prophylaxe von Inkarzerationen großzügig die Indikation zur Operation gestellt. Die Inkarzeration einer Inguinalhernie ist jedoch ein seltenes und bei rechtzeitigem Eingreifen gut behandelbares Krankheitsbild. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass ein abwartendes, primär nicht operatives Vorgehen („Watchful Waiting“) möglich ist und Inkarzerationen die Ausnahme sind. Die Studien haben aber auch gezeigt, dass 50 bis 70 % der Patienten mit asymptomatischer Inguinalhernie im Verlauf von sieben Jahren wegen neu aufgetretenen Symptomen operationspflichtig werden. Eine abwartende Haltung bezüglich Operation ist sicher, jedoch muss der Patient über die Möglichkeit einer Zunahme der Beschwerden mit Notwendigkeit zur operativen Sanierung aufgeklärt werden.

Chirurgische Therapiemöglichkeiten bei Wirbelkörpermetastasen

Metastasen der Wirbelsäule sind eine häufige Begleiterscheinung in fortgeschrittenen Stadien von Malignom-Erkrankungen und stellen neben der Lunge und Leber die dritthäufigste Lokalisation dar. Neben den chronischen, stetig zunehmenden Schmerzen führen sie durch Destruktion des Wirbelkörpers und die folgende epidurale Ausbreitung zu einer Wirbelkörperinstabilität und zu neurologischen Ausfällen. Ziel einer chirurgischen Intervention ist der Erhalt der neurologischen Funktion und der Stabilität der Wirbelsäule gemeinsam mit der Reduktion von Schmerzen. Die Indikation zur Operation sollte dabei für jeden Patienten, individuell, in interdisziplinärer Absprache festgelegt werden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen Überblick über Diagnostik und Behandlung von Wirbelkörpermetastasen aus der Sicht des Chirurgen zu geben.

Primärer Hyperparathyreoidismus

Der primäre Hyperparathyroidismus ist eine häufige Zufallsdiagnose und verläuft meist asymptomatisch. Gehäuft wird ein primärer Hyperparathyroidismus im Rahmen einer Osteoporoseabklärung diagnostiziert, selten führen eine hyperkalzämische Krise, Myopathie, Nierensteine und Nephrokalzinose, oder eine Osteitis fibrosa zur Diagnose. Die häufigste Krankheitsursache ist ein benignes solitäres Adenom, seltener ist eine Nebenschilddrüsenhyperplasie. Eine Hyperkalzämie bei gleichzeitig inadäquat erhöhtem intaktem PTH ist charakteristisch für das Vorliegen eines primären Hyperparathyroidismus. Bei allen symptomatischen, sowie allen asymptomatischen Patienten mit einem Serumkalzium > 0.25mmol/L (1.0 mg/dl) über der oberen Normgrenze, einer Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min) oder dem Vorliegen einer Osteoporose (T-score < - 2.5 oder bei atraumatischen Frakturen), sollte die Indikation zur Operation gestellt werden. Die Parathyreoidektomie gehört in die Hände eines erfahrenen Chirurgen. Als Alternative zur Operation bei z. B. inoperablen Patienten oder bei schwerer Hyperkalziämie zur Überbrückung bis zur Operation kann eine medikamentöse Behandlung mit Cinacalcet in Betracht gezogen werden. Bei asymptomatischen Patienten, die keiner Operation bedürfen, ist eine jährliche Kontrolle von Kalzium und Kreatinin im Serum und 2-jährlich eine Osteodensitometrie empfohlen.