Risikostratifizierung bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden

ZusammenfassungANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) sind nekrotisierende Vaskulitiden der kleinen bis mittelgroßen Gefäße, welche die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), die mikroskopische Polyangiitis (MPA) und die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) umfassen. AAV gehen häufig mit Organfunktion-bedrohenden Manifestationen und einer entsprechend erhöhten Mortalität einher. Für die Planung von Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung ist daher eine Risikostratifizierung im Hinblick auf Mortalität, Entwicklung schwerer Organinsuffizienzen, insbesondere einer terminalen Niereninsuffizienz, mögliche Therapieresistenz, Rezidive, Infektionen und Malignome erforderlich. Wichtige Risikofaktoren für erhöhte Mortalität und/oder terminale Niereninsuffizienz sind neben der renalen Beteiligung per se eine bereits zum Zeitpunkt der Diagnose deutlich eingeschränkte renale Funktion einschliesslich initialer Dialysepflichtigkeit, eine hohe initiale Aktivität der AAV gemessen am Birmingham Vaskulitis Activity Score, aber auch kardiale und gastrointestinale Manifestationen, Infektionen, Anämie sowie ein Alter von>65 Jahren. Histologisch ist der Nachweis chronischer irreversibler glomerulärer und tubulärer Läsionen in der Nierenbiopsie mit einer schlechten Prognose im Hinblick auf die Nierenfunktion assoziiert. Basierend auf der histopathologischen Klassifikation der ANCA-assoziierten Glomerulonephritis (GN) ist der Befund einer sklerosierenden GN mit einer besonders ungünstigen Prognose assoziiert, während die fokale GN sehr selten zur terminalen Niereninsuffizienz führt. MPO-ANCA zeigen eine Assoziation mit chronischen Läsionen in der Nierenbiopsie sowie erhöhter Mortalität und erhöhtem Risiko für terminale Niereninsuffizienz. Im Hinblick auf die pulmonale Beteiligung sind alveoläre Hämorrhagie und interstitielle Lungenerkrankung mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Bei EGPA wird die Prognose entscheidend durch die Kardiomyopathie bestimmt. Risikofaktoren für Rezidive weichen erheblich von denen für Mortalität und terminale Niereninsuffizienz ab. Ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht bei Nachweis von PR3-ANCA, GPA und pulmonaler Beteiligung. Auch bei granulomatösen Läsionen, Beteiligung des oberen Respirationstraktes und kardiovaskulären Manifestationen wird ein erhöhtes Rezidivrisiko beschrieben. Im Gegensatz zur Assoziation einer initial schlechten Nierenfunktion mit Mortalität und terminaler Niereninsuffizienz, wurde für Patienten mit initial guter Nierenfunktion ein erhöhtes Rezidivrisiko gezeigt. Weitere Risikofaktoren für Rezidive sind Staphylokokken-Besiedelung der Nase, frühere Rezidive und ANCA-Positivität nach Remissionsinduktion. Titeranstieg oder Wiederauftreten von ANCA zeigen nur eine moderate Beziehung zum Rezidivrisiko. Der prädiktive Wert für Rezidive ist offenbar bei bestimmten Subgruppen, wie bei Patienten mit renaler Beteiligung und pulmonaler Hämorrhagie sowie bei mit Rituximab-behandelten Patienten besser als bei Patienten mit granulomatösen Manifestationen. Daher ist eine Therapieentscheidung allein auf Basis der Entwicklung der ANCA-Titer nicht möglich. Risikofaktoren für schwere Infektionen sind höher dosierte und prolongierte Glukokortikoidtherapie, Leuko- und Lymphopenie, höheres Lebenalter, Niereninsuffizienz und pulmonale Beteiligung. Die Malignomrate insbesondere für Nicht-Melanom-Hauttumoren, Harnblasenkarzinome und Leukämie ist bei AAV erhöht und zeigt eine Assoziation mit hohen kumulativen Cyclophosphamiddosen. Da insbesondere frühzeitige irreversible Organschäden die Prognose bestimmen und Rezidive die Entwicklung irreversibler Schäden treiben, sind frühestmögliche Diagnose und Therapie sowie rasches Erkennen und Vermeiden von Rezidiven essentiell für die Risikominimierung.

Diffuse alveoläre Hämorrhagie mit späterer ANCA-Positivität und Emphysembildung bei drei jungen Erwachsenen

Hintergrund: Die diffuse alveoläre Hämorrhagie (DAH) ist durch die diffuse Anreicherung von roten Blutkörperchen in den Alveolen und durch Milchglastrübungen und/oder Konsolidierungen in der Computertomographie (CT) gekennzeichnet. Wenn keine nicht immunologischen Ursachen identifiziert werden können, wird die DAH klassischerweise in eine idiopathische DAH (idiopathische pulmonale Hämosiderose, IPH) und eine autoimmun bedingte DAH eingeteilt. In der vorliegenden Arbeit beschreiben wir 3 Patienten mit zunächst als IPH eingestuften rezidivierenden pulmonalen Hämorrhagien, die Jahre nach der Erstmanifestation Anti-Myeloperoxidase (MPO)-Antikörper, ein im CT sichtbares Emphysem und, in einem Fall, eine Nierenbeteiligung ausbildeten. Fallbericht: Bei Patientin 1 wurde im Alter von 14 Jahren eine IPH diagnostiziert. Die Erkrankung war durch eine immunsuppressive Therapie nur schlecht beherrschbar, auch wenn ANCA über Jahre negativ blieben. Neunzehn Jahre nach der Erstmanifestation wurden bei der Patientin MPO-ANCA und eine leichte Nierenbeteiligung nachgewiesen. Die Patientin erhielt eine Behandlung mit Rituximab, auf die sie gut ansprach. Seit der Erstmanifestation waren im Thorax-CT durchgehend diffuse Milchglastrübungen und eine Verdickung von Interlobulärsepten erkennbar. Zehn Jahre später traten zystenartige Verschattungen auf, die mit einem Emphysem vereinbar waren und eine auffallende peribronchovaskuläre Verteilung zeigten. Bei Patient 2 wurde im Alter von 32 Jahren eine IPH diagnostiziert. Er erhielt Kortikosteroide und Methotrexat, worauf er wechselhaft ansprach. Elf Jahre nach der Erstmanifestation wurden MPO-ANCA nachgewiesen und im CT zeigte sich ein Emphysem mit peribronchovaskulärer Verteilung, das sich in der Folge wesentlich weiter ausdehnte. Bei Patient 3 wurde im Alter von 7 Jahren eine IPH diagnostiziert, die mit rezidivierenden Hämoptysen variablen Schweregrads einherging. Diese wurden intermittierend mit Kortikosteroiden behandelt, bis der Patient im Alter von 11 Jahren wegen schwerer DAH intubiert werden musste. Acht Jahre nach der Erstdiagnose wurden im CT emphysematöse Veränderungen beobachtet und 11 Jahre nach der Erstdiagnose wurden zum ersten Mal MPO-ANCA nachgewiesen. Schlussfolgerungen: Unserer Ansicht nach zeigen diese 3 Fälle Folgendes: 1. die Möglichkeit, dass sich mehrere Jahre nach Erstmanifestation einer DAH eine ANCA-Positivität ausbildet, 2. die Möglichkeit, dass eine DAH zu zystenartigen/emphysematösen Veränderungen mit peribronchovaskulärer Verteilung im CT führen kann. Darüber hinaus unterstreichen die Tatsache, dass die Patienten eine fortgesetzte immunsuppressive Therapie benötigten, und die Emphysembildung, dass Autoimmun-Phänomene eine Rolle spielen können, auch wenn die DAH zunächst als «idiopathisch» eingestuft wird. Es sind weitere Studien erforderlich, um die Beziehung zwischen DAH, ANCA-Positivität und Emphysembildung besser zu verstehen.

Akutes respiratorisches Versagen durch Silikon-Injektion

ZusammenfassungEin 35-jähriger Patient stellte sich mit Fieber, Dyspnoe und Petechien in der Notaufnahme einer Universitätsklinik vor. Im Röntgen-Thorax zeigten sich bipulmonale Infiltrate. 5 Tage zuvor hatte sich der Patient Silikonöl als kosmetischen Laieneingriff subkutan in den Penis injizieren lassen. Bei zunehmender respiratorischer Verschlechterung musste der Patient analgosediert und intubiert werden. Im CT des Thorax und in der Bronchoskopie zeigte sich eine diffuse alveoläre Hämorrhagie. Die Diagnose einer Pneumonitis mit einem schweren akuten respiratorischen Versagen aufgrund eines Silikon-Embolisations-Syndroms wurde gestellt. Neben Bauchlagerung und Lungen-protektiver Beatmung wurde mit einer Kortison-Stoß-Therapie behandelt. Nach 19 intensivstationären Behandlungstagen konnte der Patient auf die Normalstation verlegt werden. In der ambulanten Nachsorge zeigte sich eine altersentsprechende Lungenfunktion. Fazit Bei Fieber, Atemnot und alveolärer Hämorrhagie sollte im Zusammenhang mit kosmetischen Eingriffen differenzialdiagnostisch an eine Silikon-Pneumonitis gedacht werden. Unter Hochdosis-Kortison-Therapie und Lungen-protektiver Beatmung kann ein schweres respiratorisches Lungenversagen bis zur vollständigen Ausheilung erfolgreich therapiert werden.

Alveoläre Hämorrhagie und Kokain: Ursache oder Zufall?

Wir berichteten über den Fall eines zuvor gesunden jungen Mannes, der sich aufgrund von Hämoptysen und Dyspnoe im Spital vorgestellt hat. In der täglichen Praxis sind Ärzte häufig mit Hämoptysen konfroniert, so dass sich Abklärungen leicht über einen längeren Zeitraum hinziehen können. Unser Fall illustriert die Wichtigkeit, grundlegende Ursachen rasch abzuklären, eine Behandlung ohne Verzögerung einzuleiten und auch seltene Erkrankungen in die Differenzialdiagnose miteinzubeziehen.

Vaskulitiden der Lungen

Traditionell teilt man die Vaskulitiden in solche mit Befall der großen, der mittelgroßen und der kleinen Gefäße ein. Je nach Typ ist ein Lungenbefall mehr oder weniger häufig. Besonders sind bei der Wegener’s Granulomatose, beim Churg-Strauss-Syndrom, und etwas seltener bei der mikroskopischen Polyangitis die Lungen betroffen. Praktisch pathognomonisch ist dabei eine alveoläre Hämorrhagie. Dabei handelt es sich um eine Trias mit 1) bilateralen azinären Lungeninfiltraten vergleichbar mit einem Lungenödem, 2) einer Anämie und 3) einer Hämoptoe, die aber fehlen kann. Die Diagnose wird mittels bronchoalveolärer Lavage gemacht, bei der alle drei hintereinander gewonnenen Proben gleich oder zunehmend blutig sind. Im Verlauf der letzten Dekaden hat die Diagnostik mittels Autoantikörpern das Management der Vaskulitiden revolutioniert. Im Folgenden werden ausgesuchte Krankheitsbilder hinsichtlich klinischer Erscheinung, diagnostischer Vorgehensweise und Therapiemodalitäten besprochen.