Diabetische Nephropathie

ZUSAMMENFASSUNGDie diabetische Nephropathie stellt in Deutschland nach wie vor eine der Hauptursachen für eine terminale Niereninsuffizienz dar. Ca. 40 % der an Diabetes Erkrankten entwickeln einen Nierenfunktionsverlust. ⅓ der Dialysepatienten sind Diabetiker. Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen und Adipositas begünstigen die Manifestation einer Nephropathie und steigern die Progression der Niereninsuffizienz sowie das Risiko ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden und frühzeitig zu versterben. Die histopathologische Einteilung der diabetischen Nephropathie ist von prognostischer Bedeutung. Ein besseres Verständnis der Pathophysiologie, der Einfluss genetischer und nichtgenetischer Faktoren auf die Entstehung und Progression der diabetischen Nephropathie lassen neue Therapieansätze entstehen mit dem Ziel, die Progression der diabetischen Nephropathie und die darunter deutlich höhere kardiovaskuläre Mortalität zu beeinflussen.

Management der nicht dialysepflichtigen chronischen Niereninsuffizienz aus hausärztlicher Sicht – eine qualitative Studie

Zusammenfassung Hintergrund Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) ist eine häufige Diagnose im höheren Alter, meistens bedingt durch die Grunderkrankungen Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie. Sie verläuft lange asymptomatisch und nur ein geringer Patiententeil wird im Verlauf eine terminale Niereninsuffizienz entwickeln und eine Nierenersatztherapie benötigen. Betroffene werden primär von Hausärzten behandelt. Ziel Ziel der Studie war es, das Management von Patienten mit einer nicht dialysepflichtigen chronischen Niereninsuffizienz aus Sicht von Hausärzten zu untersuchen. Methoden Es wurden 5 Gruppendiskussionen mit jeweils maximal 5 Hausärzten (n = 22) durchgeführt. Das Material wurde aufgenommen und transkribiert, um inhaltsanalytisch ausgewertet zu werden. Ergebnisse Als wichtigste Behandlungsmaßnahmen bei der CKD wurden die Optimierung der Grunderkrankungen, die Medikamentenanpassung und die Überweisung an einen Nephrologen genannt. Die Hausärzte betonten, beim Management die Individualität ihrer CKD-Patienten zu berücksichtigen. Allerdings gibt es Themenbereiche, bei denen die Zusammenarbeit als nicht positiv betrachtet wird, beispielsweise bei palliativen Patienten oder der häufigen Wiedervorstellung bei älteren Patienten. Bei den meisten älteren und multimorbiden Patienten mit einer oft eingeschränkten Lebenserwartung müssen Hausärzte individuell entscheiden, für welche Patienten eine Überweisung zum Nephrologen am ehesten nützlich ist. Diskussion Die befragten Hausärzte berichteten, dass sie ihre Entscheidungen zum Management von CKD auf individuelle Patientenfaktoren, wie beispielsweise ein höheres Patientenalter oder Multimorbidität, basierten.

Risikostratifizierung bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden

ZusammenfassungANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) sind nekrotisierende Vaskulitiden der kleinen bis mittelgroßen Gefäße, welche die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), die mikroskopische Polyangiitis (MPA) und die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) umfassen. AAV gehen häufig mit Organfunktion-bedrohenden Manifestationen und einer entsprechend erhöhten Mortalität einher. Für die Planung von Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung ist daher eine Risikostratifizierung im Hinblick auf Mortalität, Entwicklung schwerer Organinsuffizienzen, insbesondere einer terminalen Niereninsuffizienz, mögliche Therapieresistenz, Rezidive, Infektionen und Malignome erforderlich. Wichtige Risikofaktoren für erhöhte Mortalität und/oder terminale Niereninsuffizienz sind neben der renalen Beteiligung per se eine bereits zum Zeitpunkt der Diagnose deutlich eingeschränkte renale Funktion einschliesslich initialer Dialysepflichtigkeit, eine hohe initiale Aktivität der AAV gemessen am Birmingham Vaskulitis Activity Score, aber auch kardiale und gastrointestinale Manifestationen, Infektionen, Anämie sowie ein Alter von>65 Jahren. Histologisch ist der Nachweis chronischer irreversibler glomerulärer und tubulärer Läsionen in der Nierenbiopsie mit einer schlechten Prognose im Hinblick auf die Nierenfunktion assoziiert. Basierend auf der histopathologischen Klassifikation der ANCA-assoziierten Glomerulonephritis (GN) ist der Befund einer sklerosierenden GN mit einer besonders ungünstigen Prognose assoziiert, während die fokale GN sehr selten zur terminalen Niereninsuffizienz führt. MPO-ANCA zeigen eine Assoziation mit chronischen Läsionen in der Nierenbiopsie sowie erhöhter Mortalität und erhöhtem Risiko für terminale Niereninsuffizienz. Im Hinblick auf die pulmonale Beteiligung sind alveoläre Hämorrhagie und interstitielle Lungenerkrankung mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Bei EGPA wird die Prognose entscheidend durch die Kardiomyopathie bestimmt. Risikofaktoren für Rezidive weichen erheblich von denen für Mortalität und terminale Niereninsuffizienz ab. Ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht bei Nachweis von PR3-ANCA, GPA und pulmonaler Beteiligung. Auch bei granulomatösen Läsionen, Beteiligung des oberen Respirationstraktes und kardiovaskulären Manifestationen wird ein erhöhtes Rezidivrisiko beschrieben. Im Gegensatz zur Assoziation einer initial schlechten Nierenfunktion mit Mortalität und terminaler Niereninsuffizienz, wurde für Patienten mit initial guter Nierenfunktion ein erhöhtes Rezidivrisiko gezeigt. Weitere Risikofaktoren für Rezidive sind Staphylokokken-Besiedelung der Nase, frühere Rezidive und ANCA-Positivität nach Remissionsinduktion. Titeranstieg oder Wiederauftreten von ANCA zeigen nur eine moderate Beziehung zum Rezidivrisiko. Der prädiktive Wert für Rezidive ist offenbar bei bestimmten Subgruppen, wie bei Patienten mit renaler Beteiligung und pulmonaler Hämorrhagie sowie bei mit Rituximab-behandelten Patienten besser als bei Patienten mit granulomatösen Manifestationen. Daher ist eine Therapieentscheidung allein auf Basis der Entwicklung der ANCA-Titer nicht möglich. Risikofaktoren für schwere Infektionen sind höher dosierte und prolongierte Glukokortikoidtherapie, Leuko- und Lymphopenie, höheres Lebenalter, Niereninsuffizienz und pulmonale Beteiligung. Die Malignomrate insbesondere für Nicht-Melanom-Hauttumoren, Harnblasenkarzinome und Leukämie ist bei AAV erhöht und zeigt eine Assoziation mit hohen kumulativen Cyclophosphamiddosen. Da insbesondere frühzeitige irreversible Organschäden die Prognose bestimmen und Rezidive die Entwicklung irreversibler Schäden treiben, sind frühestmögliche Diagnose und Therapie sowie rasches Erkennen und Vermeiden von Rezidiven essentiell für die Risikominimierung.

Risikoscores für chronisch nierenkranke Menschen

Was ist neu? „Tangri“-Formel zur Abschätzung der renalen Prognose Seit kurzem gibt es die Möglichkeit, das Risiko eines Nierenversagens für Patienten im CKD–Stadium G3a–G5 (eGFR 10 – 59 ml/min/1,73 m2) mithilfe der „Tangri“-Formel quantitativ abzuschätzen. Für diese Berechnung benötigt man mindestens die Variablen Alter, Geschlecht, eGFR und Albuminurie (4-Variablen-Formel). Eine erweiterte Formel mit den zusätzlichen Variablen Kalzium, Phosphat, Bikarbonat und Albumin (8-Variablen-Formel) ermöglicht eine noch präzisere Abschätzung. Modelle des CKD-Prognose-Konsortiums Bei Patienten mit fortgeschrittener CKD im Stadium 4 oder höher (GFR-Kategorie ≥ 4, d. h. eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) kann zudem durch neue Modelle des CKD-PC neben dem Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod in einem Zeitraum von 2 – 4 Jahren ermittelt werden. Diese neuen Prognoseformeln sind über das Internet öffentlich zugänglich gemacht worden.

Diabetes mellitus vor und nach Nierentransplantation

ZUSAMMENFASSUNGDer Diabetes mellitus ist heutzutage die häufigste Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz. Ein manifester Diabetes limitiert für die Patienten oft den Zugang zur Transplantation als bestem Nierenersatzverfahren und ist für die Prognose nach erfolgreicher Transplantation weiter entscheidend. Ein Diabetes nach der Transplantation (PTDM) hat ebenfalls erhebliche prognostische Implikationen für das Patienten- und das Transplantatüberleben. Nach der Transplantation weisen mehr als 50 % der Patienten einen gestörten Glukosestoffwechsel auf. Präventive Strategien sind daher unabdingbar und umfassen alle Phasen der Transplantation. Sie lassen sich aus den bekannten Risikofaktoren ableiten und beinhalten insbesondere die strukturierte Lebensstilintervention sowie Maßnahmen zur Betazellprotektion. Ein konsequentes Screening und frühzeitiges Eingreifen sind für die Patienten nach einer Nierentransplantation von entscheidender Bedeutung, um sowohl das Patienten- als auch das Transplantatüberleben langfristig zu verbessern.

Diabetes mellitus vor und nach Nierentransplantation

ZusammenfassungDer Diabetes mellitus stellt heutzutage die häufigste Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz dar. Ein manifester Diabetes limitiert für die Patienten oft den Zugang zur Transplantation als bestem Nierenersatzverfahren und ist für die Prognose nach erfolgreicher Transplantation weiter entscheidend. Ein Diabetes nach Transplantation (PTDM) hat ebenfalls erhebliche prognostische Implikationen für das Patienten- und Transplantatüberleben. Nach Transplantation weisen mehr als 50 % der Patienten einen gestörten Glukosestoffwechsel auf. Präventive Strategien sind daher unabdingbar und umfassen alle Phasen der Transplantation. Sie lassen sich aus den bekannten Risikofaktoren ableiten und beinhalten insbesondere die strukturierte Lebensstilintervention sowie Maßnahmen zur β-Zell-Protektion. Konsequentes Screening und frühzeitiges Eingreifen sind für die Patienten nach Nierentransplantation von entscheidender Bedeutung, um sowohl das Patienten- als auch das Transplantatüberleben langfristig zu verbessern.