Monozentrische retrospektive Studie zur Evaluation des OTSC-Proctology-Systems in der Therapie der Analfisteln

Einleitung: OTSC Proctology ist ein Verfahren in der Analfistelchirurgie dessen Erfolgsaussichten auch 9 Jahre nach der ersten klinischen Anwendung nicht abschließend beurteilt werden können. Die wenigen bisher publizierten Studien zeigen sehr divergente Ergebnisse mit Heilungsraten von 10 bis 90%. Material und Methoden: Wir führten eine retrospektive Auswertung der Behandlungsergebnisse aller konsekutiven Patienten, die in dem Zeitraum vom 01.03.2014 bis 31.03.2017 in der koloproktologischen Abteilung der DKD Helios Klinik Wiesbaden mittels OTSC-Verfahren wegen Analfisteln operiert wurden, durch. Erfasst wurden Alter, Geschlecht, OP- und Aufenthaltsdauer, Operateur, Fistelart und –lokalisation, Vorhandensein von Stoma und CED, plastischer Fistelverschluss (PFV) in der Anamnese, Clipverbleib nach der OP, Dauer des Follow-ups, Komplikationen sowie postoperative Schmerzsituation. Die Datenauswertung erfolgte mittels deskriptiver Statistik bei Subgruppenanalyse unter Verwendung der Statistiksoftware SPSS 20. Ergebnisse: Es wurden insgesamt 68 Fälle eingeschlossen, davon 37% weiblich und 63% männlich. Das durchschnittliche Alter betrug 52 Jahre (25 – 81). 19 (28%) Patienten litten an CED, 11 (16%) Patienten hatten ein Stoma. 34 (50%) der Patienten hatten plastischen Fistelverschluss in der Anamnese. Die Verteilung nach Fisteltyp war wie folgt: 58 (85%) transsphinktär, 4 (6%) suprasphinktär, 3 (4%) intersphinktär, 1 (1,5%) rektovaginal, 1 (1,5%) rektourethral und 1 (1,5%) Pouchfistel. Die häufigsten Fistelokalisationen waren bei 6 h (N = 26, 38%), 12 h (N = 14, 21%), 7 h (N = 7, 10%) und 3h (N = 5, 7%) SSL. Die durchschnittlichen OP-Dauer und stationärer Aufenthalt betrugen 25 min (6 – 90) und 7 Tage (1 – 14 Tage) entsprechend. Die durchschnittliche Dauer des Follow-ups betrug 29 Monate (10 – 36). Die Fistelheilung im Gesamtkollektiv lag bei 48,5%, 1 (1,5%) Patient war lost-tofollow-up. In der weiblichen (N = 25) und männlichen (N = 43) Kohorte fand die Heilung in 40% und 53% der Fälle entsprechend statt. Die Heilungsraten bei intersphinktären (N = 3), transsphinktären (N = 58) und suprasphinktären (N = 4) Fisteln lagen bei 100%, 46,5% und 50% entsprechend, eine rektovaginale und eine rektourethrale Fistel sind nicht geheilt. Eine Pouchfistel ist geheilt. Die Heilungsraten bei 6h und 12h SSL lagen bei 58% und 14% entsprechend mit deutlichem Vorteil bei posteriorer Fistellage. Dieser Vorteil blieb nach der Aufteilung der Fisteln in anteriore (N = 30) und posteriore (N = 38), mit Heilungsraten von 33% und 60,5% entsprechend, bestehen. In den Subgruppen ohne CED (N = 49) und mit CED (N = 19) lagen die Heilungsraten bei 53% und 35% entsprechend. In den Subgruppen ohne PFV (N = 34) und mit PFV (N = 34) lagen die Heilungsraten bei 59% und 38% entsprechend. In der Subgruppe ohne Stoma (N = 57) wurde eine Heilung in 47% der Fälle, in der Subgruppe mit Stoma (N = 11) in 55% beobachtet. In der Subgruppe mit den kryploglandulären Fisteln (N = 47) war die Heilung in 55,3% zu sehen und in der Subgruppe mit kryptoglandulären Fisteln ohne PFV (N = 27) bei 63%. In 48 (70,6%) Fällen wurde der Clip aktiv entfernt, in 11 (16,2%) Fällen kam es zum Spontanverlust und in 8 (11,8%) Fällen blieb der Clip in situ. Die durchschnittliche Zeit bis zur Klammerentfernung betrug 4 Monate. Die Heilungsraten bei Clipentfernung, Clipverbleib und Clipspontanabgang lagen bei 42%, 100% und 45% entsprechend. Der maximale Schmerz nach NRS 0 – 2 bei 61% der Patienten, NRS 3 – 4 bei 28% und NRS 5 – 7 nur bei 11%. Bei 50% der Fälle war kein Opiat erforderlich und bei 39% der Fälle erfolgte die Opiateinnahme nicht länger als 2 Tage. Die Komplikationen waren sehr selten: eine Nachblutung mit Clipdislokation (1,5%), ein Analabszess (1,5%), 2 Fälle (3%) der neuaufgetretenen Stuhlschmieren und 1 (1,5%) Wundheilungsstörung intraanal, die spontan abheilte. In 4 (6%) Fällen kam es zur Klammerdislokation vom inneren Fistelostium mit konsekutiver Fistelpersistenz. Fazit: OTSC ist ein komplikationsarmes und schmerzarmes Verfahren mit kurzer OP-Zeit und könnte einen festen Platz in der Analfistelchirurgie einnehmen. Die bestmöglichen Ergebnisse lassen sich bei dorsal gelegenen Analfisteln in nichtvoroperierten Patienten ohne CED erzielen.

Geräteunterstütztes Krafttraining bei aortokoronar bypassoperierten Patienten in der Anschlussheilbehandlung

Zusammenfassung Einleitung Körperliche Aktivität gilt als wichtiger, modifizierbarer Risikofaktor der Koronaren Herzkrankheit. In Ergänzung zum aeroben Ausdauertraining wird moderates Krafttraining bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit empfohlen. Unklar ist jedoch, ob und wann mit einem Kraftausdauertraining nach aortokoronarer Bypassoperation begonnen werden kann, um postoperativen Kraftdefiziten entgegenzuwirken. Methodik Der Einschluss der aortokoronar bypassoperierten Patienten in die prospektive Beobachtungsstudie zum Kraftausdauertraining erfolgte von Mai 2017 bis November 2018 in der Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode. Während der Anschlussheilbehandlung absolvierten die Patienten 3-mal pro Woche eine Bewegungstherapie mit Kraftübungen, welche Dehn- und Scherbewegungen am Sternum sowie eine Thoraxkompression vermieden. Drei Monate nach dem Aufenthalt wurden die Patienten zu Wundheilungsstörungen, anderen Komplikationen und erneuten Klinikaufenthalten befragt. Ergebnisse 92% der Patienten waren männlich, das Durchschnittsalter lag bei 61,7±12,3 Jahren und der mittlere BMI betrug 27,5±3,8 kg/m2. Die Patienten erreichten nach einem Median von 16 (13/19) Tagen postoperativ die Anschlussheilbehandlung. Während der stationären Rehabilitation traten bei 1,5% der Patienten Wundheilungsstörungen auf, die konservativ behandelt wurden. Im Follow-up gaben 8% Wundheilungsstörungen an, darunter 5 Patienten mit Narbeninfektionen und 3 weitere Patienten mit verzögerten Heilprozessen. In 2 Fällen war das Sternum betroffen. Weitere 8% gaben Schmerzen im Operationsgebiet an. Weiterhin waren bei 7,8% der Patienten ein erneuter stationärer Aufenthalt in einer Akutklinik nötig, bei einem Patienten im Rahmen einer Wundheilungsstörung (Erysipel im Bereich der Saphenektomie-Narbe). Schlussfolgerung Diese Beobachtungsstudie zeigt die kurz- und mittelfristige Sicherheit eines selektiven Kraftausdauertrainings in der stationären Rehabilitation, welches früh nach ACB-Operation durchgeführt wird.

Veränderungen des Ernährungsstatus geriatrischer PatientInnen während der stationären Krankenhausbehandlung

Zusammenfassung Hintergrund Im vom BMBF finanzierten Forschungsprojekt „Entwicklung, Umsetzung und Evaluation eines Konzepts zur Prävention und Behandlung von Mangelernährung bei geriatrischen Patienten im Krankenhaus“ sollen interdisziplinäre Praxiskonzepte mithilfe eines Vorher-Nachher-Designs evaluiert werden. Material und Methodik Ziel dieser Arbeit ist eine erste Analyse von Veränderungen des Ernährungsstatus von PflegeheimbewohnerInnen mit mindestens 3-tägige stationären Krankenhausaufenthalt vor Konzeptentwicklung. Hierfür wurden Routinedaten von 2 großen Altenhilfeträgern herangezogen und insgesamt 1899 Fälle eingeschlossen. Ergebnisse 38 % (n = 721) der Fälle sind bereits bei Aufnahme mangelernährt, nach Klinikaufenthalt 48,6 % (n = 784). Der mittlere BMI sinkt von 25,0 kg/m2 (SD ± 5,3) auf 24,5 kg/m2 (SD ± 5,1), wobei 19,3 % (n = 276) zwischen 5 % und 10 % ihres Körpergewichts verlieren und 9,4 % (n = 134) ≥ 10 %. PatientInnen mit Mangelernährung weisen bei Entlassung eine um 3,09 Tage längere Verweildauer auf (p < 0,001). Eine Mangelernährung bei Einweisung ist mit einem signifikant höheren Pflegegrad (Differenz = 0,18; p = 0,002), einer höheren Anzahl an Stürzen (Differenz = 0,45; p < 0,001) sowie einem häufigeren Versterben in der Klinik (p < 0,001; r = 0,120) und den nachfolgenden 6 Monate (p < 0,001; r = 0,200) assoziiert. Ein geringeres Risiko für eine Mangelernährung bei Entlassung ist assoziiert mit dem männlichen Geschlecht (OR = 0,671; p = 0,003), einem höheren BMI vor dem Klinikaufenthalt (OR = 0,887; p < 0,001), der Einweisungsdiagnosegruppe psychische und Verhaltensstörungen (OR = 0,306; p = 0,008) und Erkrankungen der Schilddrüse in den Nebendiagnosen (OR = 0,707; p = 0,02). Ein längerer Klinikaufenthalt (OR = 1,067; p < 0,001) geht dagegen mit einem höheren Risiko für eine Mangelernährung einher. Schlussfolgerung Ein akut-stationärer Aufenthalt zeigt signifikante Auswirkungen auf den Ernährungsstatus. Aufgrund der Zusammenhänge von Mangelernährung und steigender Mortalität ist es notwendig, das klinische Ernährungsmanagement mithilfe von Praxiskonzepten zu optimieren.

Freie M. latissimus dorsi Lappenplastik zur Defektdeckung des Capilitiums bei ausgedehnten Plattenepithelkarzinomen des alten Patienten

Zusammenfassung Hintergrund Nach erfolgter Resektion von Plattenepithelkarzinomen am Capilitium können große Defekte mit freiliegender Schädelkalotte entstehen, welche die Verwendung einer freien mikrovaskulären Lappenplastik oft notwendig machen. Aufgrund der Krümmung des Kopfes, der dadurch entstehenden Dimensionen des Defektes, der Infiltration des Periosts durch den Tumor und der zumeist aufgebrauchten Möglichkeiten einer lokalen Lappenplastik stellt die freie M. latissimus dorsi Lappenplastik in Kombination mit Spalthaut eine in unsere Händen sinnvolle Methode dar. Ziel dieser retrospektiven Analyse war die Evaluierung der Komplikations- sowie Rezidivrate nach Defektdeckung mit freier M. latissimus dorsi Lappenplastik am Capilitium bei „in sano Plattenepithelkarzinom-Entfernung“ von Patienten mit einem Alter über 70 Jahren. Methoden Insgesamt konnten 4 Patienten mit einem Alter von > 70 Jahren (von 70 bis 82a) und Rezidiven eines Plattenepithelkarzinoms am Capilitium mit Befall des Periosts durch das Neoplasma in diese retrospektive Analyse inkludiert werden. Bei allen 4 Patienten wurde nach erfolgter „in sano Resektion“ die Defektdeckung mittels freier mikrovaskulär verpflanzter M. latissimus dorsi Lappenplastik und Spalthautdeckung durchgeführt. Evaluiert wurden unter anderem: Histologie, Komplikationsrate, Rezidivrate, Radiatio, Operationsdauer und stationärer Aufenthalt. Resultate Alle 4 Patienten wurden einer Defektdeckung mittels freier M. latissimus dorsi Lappenplastik und Spalthauttransplantat nach erfolgter Resektion eines Plattenepithelkarzinoms am Capilitium unterzogen. Der Nachuntersuchungszeitraum lag zwischen 12–48 Monaten. Histologisch konnte bei allen 4 Patienten eine R0-Resektion erzielt werden. Bei zwei Patienten war zusätzlich eine Resektion von Teilen der Schädelkalotte und Deckung mittels PALACOS® notwendig. Bei einem Patienten wurde zusätzlich eine Duraplastik durchgeführt. Bei allen 4 Patienten heilten die Lappenplastiken unmittelbar postoperativ ohne schwerwiegende Komplikationen am Capilitium ein. Zu Seromen an der Entnahmestelle, Wunddehiszenzen und partiellen Spalthautabstoßungen kam es bei allen 4 Patienten. Der Nachuntersuchungszeitraum lag zwischen 12–48 Monaten. Ein Patient verstarb bereits nach 12 Monaten nach erfolgter Resektion und Defektdeckung. Ein Patient befindet sich aufgrund eines Lokalrezidivs in palliativer Behandlung. Bei einem weiteren Patienten kam es sowohl zu einer Lebermetastasierung als auch zu einem Lokalrezidiv. Der vierte Patient ist der Einzige dieses Kollektivs, welcher nach 22 Monaten rezidivfrei ist. Schlussfolgerung Die freie M. latissimus dorsi Lappenplastik stellt auch beim alten Patienten aufgrund der beobachteten geringen Komplikationsrate sowie der guten postoperativen Ergebnisse eine suffiziente Methode zur Deckung größerer operativ gesetzter Skalpdefekte dar. Bei diesen Patienten besteht trotz R0-Resektion mit teilweiser Entfernung der Schädelkalotte und Duraplastiken eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines Lokalrezidives.

Religiöse/spirituelle Bedürfnisse und psychosoziale Belastung von Patienten mit malignem Melanom

Zusammenfassung Einleitung Während einer Krebserkrankung stellen sich Fragen nach Lebenssinn in neuer Prägnanz. Studien zeigen, dass ein Großteil der Patienten spirituelle Bedürfnisse äußern und Religiosität/ Spiritualität eine wichtige Ressource in der Krankheitsbewältigung sein kann. Bislang liegen zur Entwicklung psychischer Belastung und der Rolle spiritueller Bedürfnisse im Krankheits- und Behandlungsverlauf von Patienten mit malignem Melanom wenige Studien vor. Methoden Die Studie untersucht religiöse/spirituelle Bedürfnisse und psychosoziale Belastungen bei n = 22 Patienten mit malignem Melanom zu 2 Zeitpunkten: stationärer Aufenthalt zur Entfernung der Wächterlymphknoten (t1) sowie 8 Wochen später (t2). Distress, Angst, Depressivität sowie spirituelle Bedürfnisse und Religiosität wurden mithilfe standardisierter Assessments (HSI, DT, HADS, PHQ; SpNQ; SpREUK) erfasst. Ergebnisse Unabhängig von Belastung und Messzeitpunkt äußerten alle Patienten spirituelle Bedürfnisse. Besonders wichtig waren das Bedürfnis nach ganzheitlichem Heilsein, sozialer Einbindung, Gewissheit von Lebenssinn und Gespräch über Sorgen und Ängste. Es zeigte sich eine geringere psychische Belastung von Patienten, die sich selbst als religiös bezeichneten. Diskussion Die Ergebnisse zeigen die Relevanz einer Berücksichtigung von spirituellen Bedürfnissen im klinischen und ambulanten Kontext der Krebsbehandlung. Die Befunde deuten außerdem darauf hin, dass Religiosität/Spiritualität eine wichtige Ressource bei der Krankheitsverarbeitung sein kann. Schlussfolgerung Spirituelle Bedürfnisse sollten im Behandlungsprozess im Sinne eines integrativen Behandlungskonzepts sowohl von psychoonkologischer als auch von seelsorgerlicher Seite erfragt und berücksichtigt werden.

Lysosomale Speichererkrankungen: Herausforderungen bei der sektorübergreifenden, multiprofessionellen Patientenversorgung mit Enzymersatztherapie

Zusammenfassung Hintergrund Aufgrund ihrer Seltenheit sind Studien bei Orphan Diseases schwierig. Nur für wenige dieser Erkrankungen stehen kausale Therapien zur Verfügung. Die Entwicklung und Herstellung von Medikamenten wie bspw. Enzymersatztherapien (ERT) ist aufwändig, die Patientenzahl niedrig, was zu hohen Preisen führt. Am Beispiel einer Gruppe angeborener Stoffwechselerkrankungen, den lysosomalen Speichererkrankungen (LSDs), beleuchten wir die Herausforderungen bei der sektorübergreifenden Dauertherapie unter Zugrundelegung einer Literaturrecherche in Pubmed sowie eigener Erfahrungen. Viele ERTs haben ein positives Kosten-Nutzen Verhältnis. Mögliche Nebenwirkungen sind schwere allergische Reaktionen bis hin zur Anaphylaxie. ERT ist zu Lasten von GKV/PKV verschreibungsfähig, Regresse aufgrund Richtgrößenüberschreitung lassen sich mit „Praxisbesonderheiten“ umgehen. Die Verabreichung der intravenösen ERT ist weniger gut geregelt. Ein stationärer Aufenthalt zur ERT führt oft zu finanziellen Problemen (untere Grenzverweildauer), wenngleich dieser Verabreichungsmodus der sicherste ist. Ein tagesstationärer Aufenthalt ist am günstigsten, wobei bei dieser Option die Übernahme der Kosten für die ERT außerhalb der Tagesklinkpauschale durch GKV/PKV im Vorfeld zu klären ist. Eine ambulante Heimtherapie ist machbar, die Entscheidung hierfür muss für jeden Patienten sorgfältig individuell abgewogen werden. Die Durchführung der ERT wird vom behandelnden Arzt an ein Schwestern-/Pflegerteam delegiert, haftungs-, strafrechtliche sowie ethische Aspekte sind im Vorfeld zu klären. Die sektorübergreifende Therapie von LSDs ist mit (lösbaren) Herausforderungen behaftet.

Religiöse/spirituelle Bedürfnisse und psychosoziale Belastung von Patienten mit malignem Melanom

Zusammenfassung Während einer Krebserkrankung stellen sich Fragen nach Lebenssinn in neuer Prägnanz. Studien zeigen, dass ein Großteil der Patienten spirituelle Bedürfnisse äußern und Religiosität/ Spiritualität eine wichtige Ressource in der Krankheitsbewältigung sein kann. Bislang liegen zur Entwicklung psychischer Belastung und der Rolle spiritueller Bedürfnisse im Krankheits- und Behandlungsverlauf von Patienten mit malignem Melanom wenige Studien vor. Die Studie untersucht religiöse/spirituelle Bedürfnisse und psychosoziale Belastungen bei n=22 Patienten mit malignem Melanom zu 2 Zeitpunkten: stationärer Aufenthalt zur Entfernung der Wächterlymphknoten (t1) sowie 8 Wochen später (t2). Distress, Angst, Depressivität sowie spirituelle Bedürfnisse und Religiosität wurden mithilfe standardisierter Assessments (HSI, DT, HADS, PHQ; SpNQ; SpREUK) erfasst. Unabhängig von Belastung und Messzeitpunkt äußerten alle Patienten spirituelle Bedürfnisse. Besonders wichtig waren das Bedürfnis nach ganzheitlichem Heilsein, sozialer Einbindung, Gewissheit von Lebenssinn und Gespräch über Sorgen und Ängste. Es zeigte sich eine geringere psychische Belastung von Patienten, die sich selbst als religiös bezeichneten. Die Ergebnisse zeigen die Relevanz einer Berücksichtigung von spirituellen Bedürfnissen im klinischen und ambulanten Kontext der Krebsbehandlung. Die Befunde deuten außerdem darauf hin, dass Religiosität/Spiritualität eine wichtige Ressource bei der Krankheitsverarbeitung sein kann. Spirituelle Bedürfnisse sollten im Behandlungsprozess im Sinne eines integrativen Behandlungskonzepts sowohl von psychoonkologischer als auch von seelsorgerlicher Seite erfragt und berücksichtigt werden.

Home treatment – insbesondere für expansive Jungen?

Einleitung: Bisher finden sich wenige aussagekräftige Studien zur spezifischen Indikation und Effektivität von Home treatment (HT) bei kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern. Methodik: 92 Patienten, im Alter von 5–17 Jahren, wurden in einer Interventionsstudie (primäre Zielgröße: Verweildauer) in eine Interventions- (verkürzter stationärer Aufenthalt, gefolgt von intensivem HT verbunden mit fakultativ nutzbaren Klinikbehandlungselementen) und eine Kontrollgruppe (stationäre Regelbehandlung) randomisiert. Zielgrößen zu T1 (innerhalb von 14 Tagen nach Randomisierung), T2 (Abschluss der Behandlung) und T3 (∅ 8.4 Monats-Follow-up) waren: das psychosoziale Funktionsniveau (Children’s Global Assessment Scale [CGAS], Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents [HoNOSCA]), die Schwere der Symptomatik (Strengths and Difficulties Questionnaire [SDQ]) sowie das Ausmaß der Beeinträchtigung (Columbia Impairment Scale [CIS]). Anhand einer multiplen Regressionsanalyse wurde geprüft, inwiefern Behandlungssetting, Störungsbild, Alter oder Geschlecht Einfluss auf Behandlungseffektivität haben können. Ergebnisse: Bei Kindern überwogen externalisierende Störungsbilder, bei Jugendlichen internalisierende Störungsbilder. Patienten der Interventions- und der Kontrollgruppe benannten gleichermaßen einen positiven Behandlungserfolg von T1 nach T2. HT zeigte sich dabei signifikant effektiver bei Jugendlichen (versus Kindern; SDQ p = .017), Jungen (versus Mädchen; CIS p = .009, SDQ p < .001) und externalisierenden Störungsbildern (SDQ p = .005). Schlussfolgerung: Home treatment sollte bei Jungen mit externalisierenden Störungsbildern als Alternative zur stationären Aufnahme erwogen werden.

Behandelt zu Hause Gesund werden

Fragestellung: Evaluation zweier Behandlungsformen für psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche mit Indikation zur stationären Behandlung: (1) verkürzter stationärer Aufenthalt mit sich anschließender Hometreatmentbehandlung verzahnt mit Klinikelementen aus dem stationären Spektrum (BeZuHG = Behandelt zu Hause gesund werden) (2) stationäre Regelbehandlung (TAU). Methodik: 100 konsekutiv stationär aufgenommene Kinder und Jugendliche wurden in die Studie eingeschlossen und in die Interventionsgruppe (BeZuHG) oder die Kontrollgruppe (stationäre Behandlung) randomisiert. Soziodemographische Daten, ICD-10 und DSM-IV Diagnose, Fragebögen zum psychosozialen Funktionsniveau, Schwere der Symptomatik und Ausmaß der Beeinträchtigung vor und nach der Behandlung wurden erhoben und in Bezug auf Machbarkeit, Outcome, Kontaktfrequenz und Akzeptanz der Familien für beide Behandlungsformen evaluiert. Ergebnisse: Patienten der BeZuHG-Behandlung zeigten gleich gute Behandlungs-Ergebnisse wie stationär behandelte Patienten bei gleichzeitig signifikanter Reduktion der stationären Verweildauer in der BeZuHG-Gruppe. Eine Akzeptanz des BeZuHG-Settings war von den Familien gegeben, eine bessere Einbindung der Eltern in die Behandlung war möglich. Schlussfolgerungen: Sektorenübergreifende Konzepte sollten regelhaft in das Spektrum kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlungen integriert werden. Weitere Evaluation ist erforderlich, die Stabilität des Behandlungsergebnisses muss in einem 1-Jahres-Follow-up überprüft werden.