Isolated Agenesis of the Gallbladder

L'agénésie isolée de la vésicule biliaire (AVB) est une anomalie rare. Vingt-trois pour cents des porteurs de cette malformation présentent des douleurs de l'hypochondre droit accompagnées de nausées et d'intolérance aux graisses dont l'étiologie reste souvent inexpliquée. Que la méthode d'investigation initiale soit un ultrason ou une cholangiographie intraveineuse, le diagnostic retenu à tort est dans la grande majorité des cas celui d'une vésicule exclue ou scléro-atrophique. Il résulte de cette erreur une indication chirurgicale inutile avec un risque accru de lésion des voies biliaires. Le but de ce travail et de déterminer s'il est possible, malgré les pièges de l'imagerie radiologique, d'obtenir un diagnostic préopératoire et de préciser la marche à suivre en cas de découverte pré ou peropératoire d'une AVB. A partir de deux cas isolés que nous présentons dans ce travail, nous avons effectué une revue de la littérature. C'est en fait la méconnaissance de cette pathologie et sa non-évocation dans le diagnostic différentiel qui conduit à une prise en charge chirurgicale inutile et dangereuse. L'absence de structures anatomiques normales et l'impossibilité de réaliser une traction sur l'infundibulum afin de mener la dissection du triangle de Calot représente un risque accru de lésion des voies biliaires. L'évocation de ce diagnostique par le radiologue ou le chirurgien est essentielle lors de l'interprétation de l'imagerie radiologic. En cas de doute on réalisera une cholangiographie-IRM. Une transmission héréditaire de l'AVB a été observée. Les membres d'une même famille doivent être investigués.

Colonic Perforation after Preoperative Endoscopic Tattooing with India Ink

Die laparoskopische Kolonchirurgie benötigt oft als unterstützende Massnahme eine präoperative Markierung der Läsion, da dem Chirurgen die intraoperative orientierende Palpation fehlt. Die endoskopische Markierung mit Tusche ist aufgrund der Einfachheit und der langanhaltenden Markierung die Methode der Wahl. Nur wenige Komplikationen sind bei dieser Technik beschrieben. In unserem Fall traten im Anschluss an die Markierung einer idiopathischen ulzerösen Kolonveränderung progrediente Bauchschmerzen auf. Bei der Operation fand sich eine retroperitoneale gedeckte Perforation. Die entzündlichen Veränderungen waren derart, dass ein laparoskopisches Vorgehen unmöglich war und eine offene Hemikolektomie rechts notwendig war. Bei Fieber, Abdominalschmerzen und Zeichen der lokalen Peritonitis im Anschluss an eine endoskopische Tuschmarkierung muss an eine unerwünschte Reaktion auf die Tusche gedacht werden.

Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum (MIRPE) - The Basel Experience

Purpose: Minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) was first reported in 1998 by D. Nuss. This technique has gained wide acceptance during the last 4-5 years. In the meantime, some modifications of the technique have been introduced by different authors. Our retrospective study reports our own experience over the last 36 months and modifications introduced due to a number of complications. Methods: From 3/2000 to 3/2003, 22 patients underwent MIRPE. Patients median age was 15.5 years (10.7 to 20.3 years). Standardised preoperative evaluation included 3D computerised tomography (CT) scan, pulmonary function tests, cardiac evaluation with electrocardiogram and echocardiography, and photo documentation. Indications for operation included at least two of the following: Haller CT index > 3.2, restrictive lung disease, cardiac compression, progression of the deformity and severe psychological alterations. Results: In 22 patients (2 girls, 20 boys) undergoing MIRPE procedure, a single bar was used in 21 patients and two bars in one boy. Lateral stabilisers were fixed with non resorbable sutures on both sides. Overall, postoperative complications occurred in six patients (27.3%). In two patients (9.1%) a redo-procedure was necessary due to bar displacement. An additional median skin incision was performed in two patients to elevate the sternum. Pneumothorax or hematothorax in two patients resulted in routine use of a chest tube on both sides. Long-term favourable results were noted in all patients. Conclusions: The MIRPE procedure is an effective method with elegant cosmetic results. Modifications of the original method help to decrease the complication rate and to accelerate acquirement of expertise.

Single Hemicerclage for Lateral Type B Malleolar Fracture - A Novel, Minimal and Reliable Osteosynthesis

Aim of study: To investigate the short- and long-term outcome of patients with isolated lateral malleolar fracture type B treated with a single hemicerclage out of metallic wire or PDS cord. Methods: Over an 8-year period 97 patients were treated with a single hemicerclage for lateral malleolar fracture type B and 89 were amenable to a follow-up after mean 39 months, including interview, clinical examination and X-ray controls. Results: The median operation time was 35 minutes (range 15-85 min). X-ray controls within the first two postoperative days revealed an anatomical restoration of the upper ankle joint in all but one patient. The complication rate was 8%: hematoma (2 patients), wound infection (2), Sudeck's dystrophy (2) and deep vein thrombosis (1). Full weight-bearing was tolerated at median 6.0 weeks (range 2-26 weeks). No secondary displacement, delayed union or consecutive arthrosis of the upper ankle joint was observed. All but one patient had restored symmetric joint mobility. Ninety-seven percent of patients were satisfied or very satisfied with the outcome. Following bone healing, hemicerclage removal was necessary in 19% of osteosyntheses with metallic wire and in none with PDS cord. Conclusion: The single hemicerclage is a novel, simple and reliable osteosynthesis technique for isolated lateral type B malleolar fractures and may be considered as an alternative to the osteosynthesis procedures currently in use.

Osteosynthesis of Combined Injuries of the Capitellum humeri and the Radial Head

Einleitung: Kombinierte Verletzungen des Capitulum humeri und des Radiusköpfchens sind selten. Meist sind neben den osteocartilaginären Schäden am Gelenk auch Verletzungen der Kollateralbänder assoziiert. Behandlungsempfehlungen für diese seltenen schwerwiegenden Ellenbogenverletzungen fehlen. Studientyp: In einer retrospektiven Analyse werden fünf Fälle untersucht, bei denen die osteocartilaginären Verletzungen des Capitulum humeri durch den gleichen Zugang, der zur Versorgung des Radiusköpfchens verwendet wurde, versorgt wurden. Die Osteosynthese erfolgte mit Mini-Titanimplantaten z.T. kombiniert mit resorbierbaren Pins. Patienten und Methode: Zwischen 1996-1999 wurden fünf Patienten (vier Männer, eine Frau) mit einer Kombinationsverletzung von Radiuskopf und Capitulum humeri operativ stabilisiert. Das Durchschnittsalter beträgt 34 Jahre (31-40 Jahre). Alle Frakturen wurden über einen direkten radialen Zugang mittels 1.5mm oder 2.0mm Zugschrauben, zum Teil mit resorbierbaren Pins stabilisiert. Anschliessend wurden die Patienten radiologisch und klinisch gemäss dem Mayo-elbow-performance Score beurteilt. Resultate: Alle Patienten konnten persönlich durch einen nicht in die Initialtherapie involvierten Untersucher nach durchschnittlich 12.8 Monaten (8-24 Monate) nachuntersucht werden. 4/5 Patienten konnten bezüglich ihrer subjektiven Einschätzung befragt werden. Radiologische Zeichen einer Nekrose des Capitulum humeri oder Arthrosezeichen fanden sich nicht. Bei drei Patienten fanden sich periartikuläre Verkalkungen. Der range of motion beträgt durchschnittlich 124 Grad (Extension 5-30 Grad, Flexion 110-145 Grad) in drei von fünf Fällen waren Sekundäreingriffe zu Mobilitätsverbesserung nötig. Der Mayo-elbow-performance Score beträgt im Mittel 85 Punkte (range 70-100 Punkte). Schlussfolgerung: Die direkte Verschraubung mit Miniimplantaten zum Teil in Kombination mit resorbierbaren Pins ermöglicht eine stabile anatomische Rekonstruktion des Capitulum humeri durch den gleichen Zugang wie er für die Stabilisierung des Radiusköpfchens notwendig ist. Die transartikuläre Fixation der kleinen Schalenfragmente des Capitulum humeri erlaubt eine sichere interfragmentäre Kompression und damit eine frühfunktionelle Rehabilitation. Sekundäreingriffe zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit waren in drei von fünf Fällen nötig.

Costs of Multiple Trauma Patients Treatment During the Acute Phase

Alljährlich steigende Kosten im schweizerischen Gesundheitswesen geben immer wieder Anlass zu Diskussionen. Klarheit und Fakten über die differenzierten Behandlungskosten liegen keine vor. Ziel dieser Arbeit ist es, die Akuttherapiekosten von Polytraumatisierten am Universitätsspital Zürich zu untersuchen. Basierend auf den Schlussabrechnungen von gemäss Spitalleistungskatalog (SLK) abgerechneten Patientinnen und Patienten untersuchten wir in 16 Fällen mit einem mittleren Injury Severity Score (ISS) von 33.9 die Behandlungskosten der Akuttherapie. Wir entwarfen ein Konzept zur Bewertung des mittleren Verlustes pro Grund- und Unfallversicherten, welche über Tagespauschalen abgerechnet werden und den überwiegenden Teil der hospitalisierten Patienten stellen. Die mittleren in Rechnung gestellten Behandlungskosten beliefen sich auf 128'135 Franken (31'266-310'358 CHF). Es zeigte sich, dass nach Verwendung des Gewinns von Zusatzversicherten zur Subvention der Grund-, Unfallversicherten und Sozialfällen, eine Differenz je nach Verletzungskombination und Versicherungsstatus zwischen 42% und 65%, in absoluten Zahlen 33'703 bis 138'829 Franken, bestand. Verlangt man von Spitälern kostendeckend zu arbeiten, so ist ein solcher Verlust, welcher durch das Grundversicherungssystem bedingt ist, nicht zu vernachlässigen. Bei der Einführung von neuen Abrechnungsformen müssen die hohen Kosten, die diese Patientengruppe verursacht, berücksichtigt werden.

Five Years ATLS(R)-Courses in Switzerland

Fünf Jahre ATLS (Advanced Trauma Life Support) in der Schweiz werden analysiert, die Schwierigkeiten bei der Einführung werden aufgezeichnet und die gezogenen Lehren im Verlauf der fünf Jahre werden geschildert. Einerseits galt es die Vorgaben von ATLS International zu berücksichtigen, anderseits die Strukturen als Untergruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie genau zu definieren und als interdisziplinäre Gruppierung die Querverbindungen zu den anderen Fachgruppen zu respektieren. ATLS Switzerland benötigt zudem spezielle Organisationsstrukturen mit besonderer Rücksichtnahme auf die geographisch-politischen Verhältnisse der Schweiz sowie auch auf die sprachlichen Gegebenheiten. Das Interesse an ATLS war sehr gross und lange Wartelisten erforderten eine rasche Steigerung des Kursangebotes. Dies war nur durch eine Dezentralisierung der Kurse auf fünf Kursorte möglich mit relativ selbständig arbeitenden effizienten regionalen Kurszentren. Die Kursstatistik wird analysiert, es wird eine gleichmässige Verteilung auf alle Regionen der Schweiz beobachtet, die Assistenten sind bezüglich Häufigkeit an der Spitze und unter den Teilnehmern zeigen die Chirurgen eine hauchdünne Mehrheit vor den Anästhesisten. Das Ziel ATLS in sämtlichen Notfallstationen der Schweiz einzuführen ist erreicht und auch bei der Armee werden ATLS-Kurse erteilt, insbesondere zur Vorbereitung auf Auslandeinsätze.

Frequency of Trainee Operations in General Surgery at a Non-University Teaching Hospital

Einleitung: Auch nach Einführung des neuen Weiterbildungsreglements zum Facharzt Chirurgie, stellt die Erfüllung des Operationskatalogs die wohl wichtigste Anforderung dar. Anhand unserer Operationszahlen soll untersucht werden, ob an einer nicht-universitären Ausbildungsklinik der Kategorie A die Facharztanwärter (= Assistenzärzte ohne Facharzt-Titel) mit unserem gegenwärtigen Konzept die geforderten Eingriffe durchführen können. Methode: Für acht Tracereingriffe wurden die Fallzahlen der nicht zusatzversicherten Patienten im Zeitraum 1998-2002 retrospektiv erfasst und bezüglich Weiterbildungsstand des Operateurs untersucht. Das Team umfasste in diesem Zeitraum insgesamt 51 Assistenzärzte (71 Weiterbildungsjahre), davon 18 Facharzt-Anwärter (35 Weiterbildungsjahre, inklusive Rotationen auf die Intensivstation, den Notfall und in andere chirurgische Fachbereiche, wie z.B. die Urologie). Resultate: Bezüglich aller Tracereingriffe werden die Medianwerte (= Anzahl Eingriffe pro Ausbildungsjahr pro Facharztanwärter) erreicht, welche zur Erfüllung des Ausbildungsziels im Sinne der "Chirurgie des Häufigen" nach vier Jahren Weiterbildung nötig sind: Appendektomie 8.9, laparoskopische Cholezystektomie 7.3, offene Inguinalhernienoperation 9.4, Varizenoperation 12.1, offene Sigmaresektion 3.2, Osteosynthesen hüftnahe Fraktur und Malleolarfraktur 6.9, Strumektomie 5.0. Schlussfolgerung: Die Weiterbildungsziele im Hinblick auf die Erfüllung des Operationskataloges wurden erreicht. Mit einer weiterhin konsequenten Umsetzung unseres strukturierten Weiterbildungskonzeptes und gleichbleibenden Fallzahlen dürften die Anforderungen an unsere chirurgische Weiterbildungsstätte auch in Zukunft erfüllt werden können. Noch nicht absehbar ist, inwieweit sich die neuen Arbeitsverträge mit der Arbeitszeitreduktion auf die Facharztausbildung auswirken werden.

Peritoneal Mesothelioma after Environmental Asbestos Exposure

Mesothelioma are primary malignant neoplasms of the serous membranes. They usually involve the pleura and rarely the pericardium, the peritoneum and the tunica vaginalis testis. About 90% are associated with exposure to asbestos. The exposure is generally occupational, an environmental inhalation of asbestos and asbestiform fibers in areas in Turkey has been observed and presents a major health problem. This report of a patient from Anatolia with peritoneal mesothelioma after environmental exposure outlines the importance of considering this pathology in the differential diagnosis of a Turkish patient presenting with ascites.

The Value of Ultrasonography in Patients Admitted for Acute Appendicitis

Die Rate blander Appendices nach Appendektomie wird immer wieder kritisiert. Deshalb werden heutzutage häufig zusätzliche diagnostische Abklärungen (Sonographie/CT) vorgenommen. Welchen Stellenwert hat dabei die abdominale Ultraschalluntersuchung? Methode: Retrospektive Erfassung aller von 1.1.95 bis 31.12.98 appendektomierten Patienten im Hinblick auf Ultraschalleinsatz und Rate der histologisch verifizierten Appendizitis. Prospektive Erfassung aller von 1.1.99 bis 31.12.00 mit Verdacht auf akute Appendizitis zugewiesenen Patienten mit Festlegung der Vortest- und der Nachtestprobabilität (nach Sonographie) durch den Operateur. Resultate: Retrospektive Untersuchung: 122/132 Patienten zeigten eine akute Appendizitis (92%). Sonographieeinsatz bei 64% der Patienten. Nur eine falsch positive Sonographie. Prospektive Untersuchung: 76/99 Patienten wurden appendektomiert. 70/76 Patienten zeigten eine akute Appendizitis (92%). Sonographieeinsatz 87%. Bei histologisch blander Appendix (6) wurde bei zwei Patienten keine Probabilitätssteigerung, bei drei Patienten eine solche von nur 20% und bei einem Patienten eine Probabilitätssenkung von 20% vermerkt. Schlussfolgerung: In klinisch unklaren Situationen empfiehlt sich eine Ultraschalluntersuchung mit Festlegung einer Vor- und Nachtestprobabilität. In unseren Händen hat der Ultraschaller praktisch immer recht, die Diagnose einer akuten Appendizitis ist aber weiterhin eine Kombinationsdiagnose (Klinik und Sonographie).