Brivaracetam – eine gute Alternative in der akuten Behandlung der Trigeminusneuralgie

Zusammenfassung. Bei der Trigeminusneuralgie kommt es zu kurzen neuropathischen Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus. Unterschieden werden eine klassische, eine symptomatische, und eine idiopathische Trigeminusneuralgie. Für die Akutbehandlung gibt es nur wenige Medikamente. In der vorgestellten Fallserie berichten wir von fünf Personen mit einer Trigeminusneuralgie unterschiedlicher Genese, die gut auf die Behandlung mit Brivaracetam ansprachen. Brivaracetam bindet an das synaptische Vesikelprotein 2A, das auch an Nerven und Nervenwurzeln vorkommt. SV2 reguliert die exozytotische Freisetzung von Neurotransmittern, was die Wirkung von Brivaracetam auf neuropathische Schmerzen erklären könnte. Der Einsatz von Brivaracetam kann bei der kurzfristigen Therapie von paroxysmalen Schmerzen im Rahmen der Trigeminusneuralgie hilfreich sein. Es sind weitere Studien erforderlich, um diese Wirkung nachzuweisen und einen Placeboeffekt auszuschliessen.

Neuropathische Schmerzen – Handchirurgische Differenzialdiagnose und Therapie

Zusammenfassung. Neuropathischen Schmerzen im Bereich des Handgelenks und der Hand können verschiedenste Ätiologien zugrunde liegen. Mögliche Ursachen umfassen Trauma, iatrogene Schädigung, lokale periphere Kompression, Nerventumoren sowie Systemerkrankungen. Anhaltende Beschwerden führen mitunter zu Chronifizierung und Invalidität und stellen einen starken Einschnitt in die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen dar. Eine präzise Diagnostik ist der Schlüssel zu einer adäquaten Therapie mit möglichst zufriedenstellendem funktionellem Ergebnis. Ein interdisziplinärer und multimodaler Approach hat sich bewährt. Diese Übersichtsarbeit gibt einen Einblick in Diagnostik und Therapie von Pathologien, die für neuropathische Schmerzen im Bereich des Handgelenks und der Hand verantwortlich sein können.

Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen

ZUSAMMENFASSUNGDie Ätiologie neuropathischer Schmerzen gründet auf einer Schädigung des somatosensorischen Systems. Sie unterscheiden sich von nozizeptiven Schmerzen, bei welchen das somatosensorische System intakt ist, nicht nur in ihrer Schmerzqualität, sondern auch in ihrer Therapie. Periphere neuropathische Schmerzen, beispielsweise aufgrund einer Polyneuropathie, werden von zentralen neuropathischen Schmerzen, beispielsweise als Folge eines Schlaganfalls abgegrenzt. Bei der Diagnostik neuropathischer Schmerzen, wird zwischen „sicheren“, „wahrscheinlichen“, „möglichen“ und „unwahrscheinlichen“ neuropathischen Schmerzen unterschieden. Eine gründliche Anamnese, welche durch Fragebögen ergänzt werden kann, und körperliche Untersuchung sind bei der Diagnostik erforderlich. Zum Erkennen der „Positiv“- und „Negativsymptome“, welche für neuropathische Schmerzen charakteristisch sind, kann man sich einfacher „Bedside-Tools“ bedienen. Für die Sicherung der Diagnose können die Quantitative Sensorische Testung (QST), Methoden der Bildgebung und der klassischen Elektrophysiologie sowie die Hautbiopsie und weitere spezialisierte Methoden eingesetzt werden. Das Ansprechen neuropathischer Schmerzen auf klassische Analgetika ist in der Regel schlecht. Daher werden als Medikamente erster Wahl Antikonvulsiva und Antidepressiva eingesetzt. Auch topisch applizierte Substanzen wie Capsaicin oder Lidocain und niedrigpotente Opioide finden in der Therapie neuropathischer Schmerzen häufig ihre Anwendung. Oft ist eine Kombination mehrerer Substanzen erforderlich. Die Trigeminusneuralgie sowie der zentrale Schmerz nach Schlaganfall oder bei Multipler Sklerose weisen Besonderheiten in ihrer Diagnostik und Therapie auf, welchen in Exkursen Aufmerksamkeit gewidmet werden soll.

Die Rolle der rekonstruktiven Chirurgie bei neuropathischen Schmerzen

Zusammenfassung. Neuropathische Schmerzen können auch in Folge iatrogener Nervenläsionen auftreten. Iatrogene oder traumatische Nervenläsionen führen häufig zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und können chronische neuropathische Schmerzen nach sich ziehen. Nur wer sich regelmässig mit der Problematik peripherer Nervenläsionen auseinandersetzt, kann auf einen ausreichend grossen diagnostischen und chirurgischen Erfahrungsschatz zurückgreifen, um rasch und effizient die richtige Diagnose und gegebenenfalls Indikation zur optimalen rekonstruktiven Therapie zu stellen. Zeit ist meist der Hauptfaktor, welcher über den Erfolg der Schadensbehebung oder zumindest -begrenzung entscheidet. Chirurgen anderer Fachdisziplinen, die nicht routinemässig, sondern rein komplikationsbedingt plötzlich mit dieser spezifischen Problemstellung konfrontiert sind, benötigen daher einen klaren Überblick über die adäquate Abklärung und Rekonstruktionsmöglichkeiten, um ihren Patienten zeitgerecht die richtige Diagnostik und Therapie zukommen zu lassen. In dieser Übersichtsarbeit sollen einerseits jene Operationen aufgelistet werden, bei denen besonders häufig iatrogene Nervenläsionen dokumentiert wurden. Des Weiteren möchten wir gemäss unseren Erfahrungen aus dem Spezialgebiet der peripheren Nervenchirurgie über die richtige und effiziente Diagnostik sowie die rekonstruktiven Möglichkeiten informieren. Mit funktionierender interdisziplinärer Zusammenarbeit und einem entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Vorgehen lassen sich die Ergebnisse nach iatrogenen Nervenverletzungen verbessern und somit auch eventuelle juristische Konsequenzen verhindern.

Neuropathische Schmerzen: Pharmakotherapie

Zusammenfassung. Die Identifizierung und Behandlung von neuropathischen Schmerzen (NP) stellt auch heute noch eine grosse Herausforderung für ein interdisziplinäres Behandlungsteam dar. Die spezifische Pharmakotherapie ist eine wichtige Säule einer multimodalen Therapiestrategie, die langfristig einem biopsychosozialen Modell folgen sollte. Die klassischen WHO-Stufe-I-Analgetika versagen jedoch bei der Behandlung des reinen NP. Dauertherapien mit Opioiden der Stufe II und III bergen nach heutigen Kenntnissen langfristig Risiken für die Patienten, die den mittelfristigen Behandlungserfolg kaum mehr rechtfertigen. Deshalb sind Kenntnisse zur Dosierung, Anwendung und Nebenwirkungen der First-Line-Medikamente wie Trizyklische Antidepressiva (TCA), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hammer (SNRI) und Gabapentinoide essenziell. Man sollte stets dem Konzept «start low, go slow» folgen, eine gute Patientenedukation ist hierbei entscheidend. Auch topische Therapieformen wie Lidocain und Ambroxol können eine sinnvolle Ergänzung des Therapieregimes sein, das vom Patienten aktiv mitgetragen wird. Die Hochdosistherapie mit Capsaicin-Pflastern (8 %) bleibt jedoch in den Händen der Schmerzspezialisten. In der perioperativen Prävention neuropathischer Schmerzen konnte für systemische Medikamentengaben bisher kein nachhaltiger Nachweis erbracht werden. Für die perineurale Medikamentenapplikation von Lokalanästhetika durch Nervenblockaden ergeben sich jedoch für Thorax- und Mammachirurgische Eingriffe sowie für die Sectio caesarea Hinweise für eine Prävention von chronischen, postoperativen Schmerzen (CPOP). Bei Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, aktiver Herpes zoster, Multiple Sklerose, Mangelernährung u. v. m., die eine Polyneuropathie verursachen können, hat die kausale medikamentöse Therapieoptimierung ebenfalls präventiven Charakter.

Neurologische Evaluation des neuropathischen Schmerzes

Zusammenfassung. Neuropathische Schmerzen entstehen nach Läsionen des zentralen oder des peripheren Nervensystems. Die nozizeptiven Schmerzen – Schmerzen bei denen das somatosensorische Nervensystem intakt ist – lassen sich anders als die neuropathischen Schmerzen behandeln. Mittels Anamnese und klinisch-neurologischer Untersuchung kann der Phänotyp des neuropathischen Schmerzes eruiert, und mittels entsprechender apparativen Diagnostik entweder strukturell oder funktionell der Schaden am somatosensorischen Nervensystem nachgewiesen werden. Einige dieser Untersuchungsmethoden wurden bei neuropathischen Schmerzen validiert und beinhalten bildgebende Verfahren mittels MRT und Nervenultraschall, histopathologische Abklärungen und neurophysiologische Tests.

Transkranielle Magnetstimulation

ZUSAMMENFASSUNGDie repetitive transkranielle Magnetstimulation ermöglicht eine nicht invasive Modulation der kortikalen Erregbarkeit des Gehirns, welche durch verschiedene Stimulationsparameter erhöht oder verringert werden kann. Die induzierten Veränderungen können vorübergehend oder längerfristig sein. Es können im Gehirn unterschiedliche neuromodulatorische Prozesse hinsichtlich der stimulierten Region und des stimulierten neuronalen Gewebes induziert werden, was die Schmerzwahrnehmung im Gehirn verändern kann. Es werden kontinuierliche Serien von TMS-Pulsen mit niedriger (≤ 1Hz) oder höherer Frequenz (> 1Hz) mit Hemmung oder Fazilitierung der kortikalen Erregbarkeit durch Veränderungen der synaptischen Transmission angewendet, was zu synaptischer Plastizität insbesondere im Bereich der Langzeitpotenzierung (LTP) oder Langzeitdepression (LTD) führt. Hinreichend Evidenz für die Wirksamkeit der rTMS in der Schmerztherapie gibt es insbesondere für chronisch neuropathische Schmerzen zentraler oder peripherer Genese und für die Fibromyalgie.