Neuropathische Schmerzen: Pharmakotherapie

Zusammenfassung. Die Identifizierung und Behandlung von neuropathischen Schmerzen (NP) stellt auch heute noch eine grosse Herausforderung für ein interdisziplinäres Behandlungsteam dar. Die spezifische Pharmakotherapie ist eine wichtige Säule einer multimodalen Therapiestrategie, die langfristig einem biopsychosozialen Modell folgen sollte. Die klassischen WHO-Stufe-I-Analgetika versagen jedoch bei der Behandlung des reinen NP. Dauertherapien mit Opioiden der Stufe II und III bergen nach heutigen Kenntnissen langfristig Risiken für die Patienten, die den mittelfristigen Behandlungserfolg kaum mehr rechtfertigen. Deshalb sind Kenntnisse zur Dosierung, Anwendung und Nebenwirkungen der First-Line-Medikamente wie Trizyklische Antidepressiva (TCA), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hammer (SNRI) und Gabapentinoide essenziell. Man sollte stets dem Konzept «start low, go slow» folgen, eine gute Patientenedukation ist hierbei entscheidend. Auch topische Therapieformen wie Lidocain und Ambroxol können eine sinnvolle Ergänzung des Therapieregimes sein, das vom Patienten aktiv mitgetragen wird. Die Hochdosistherapie mit Capsaicin-Pflastern (8 %) bleibt jedoch in den Händen der Schmerzspezialisten. In der perioperativen Prävention neuropathischer Schmerzen konnte für systemische Medikamentengaben bisher kein nachhaltiger Nachweis erbracht werden. Für die perineurale Medikamentenapplikation von Lokalanästhetika durch Nervenblockaden ergeben sich jedoch für Thorax- und Mammachirurgische Eingriffe sowie für die Sectio caesarea Hinweise für eine Prävention von chronischen, postoperativen Schmerzen (CPOP). Bei Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, aktiver Herpes zoster, Multiple Sklerose, Mangelernährung u. v. m., die eine Polyneuropathie verursachen können, hat die kausale medikamentöse Therapieoptimierung ebenfalls präventiven Charakter.

Depression, Osteoporose, Stürze und Frakturen

ZusammenfassungDie Depression geht mit einem erhöhten Frakturrisiko einher. Da Fragilitätsfrakturen meist Folge eines Sturzes und/oder einer erhöhten Knochenbrüchigkeit sind, beschreibt die Übersichtsarbeit, über welche Wege die Depression Sturzrisiko und Knochendichte beeinflussen kann.Patienten mit Depression haben ein um 50 % erhöhtes Sturzrisiko. Diskutierte Gründe sind körperliche Inaktivität, Verlust der Muskelmasse und mit einer Depression einhergehende und mit Stürzen assoziierte Gangstörungen. Zudem erhöhen Antidepressiva das Sturzrisiko um ca. 70 %.Bei Patienten mit Depression findet sich auch eine verminderte Knochendichte. Faktoren wie körperliche Inaktivität, geringe Sonnenlichtexposition, Rauchen, Alkoholkonsum und Untergewicht, von denen bekannt ist, dass sie einen negativen Einfluss auf die Knochendichte haben, sind bei depressiven Personen häufiger anzutreffen. Zudem haben die bei Depression beobachtete erhöhte sympathische Aktivität, pro-inflammatorische Zytokine und erhöhte Serumkortisonwerte einen potentiell schädigenden Effekt auf den Knochen. Ein direkt schädigender Effekt auf den Knochen wird für die Substanzklasse der SSRIs diskutiert.Die Beziehung zwischen Depression und Fraktur ist nicht unidirektional. Stürze und Frakturen können ihrerseits zu Sturzangst und Depression führen.Therapeutisch hat körperliches Training einen moderaten Effekt auf die depressive Symptomatik. Für spezifische Sturzpräventionsprogramme konnte dies bisher nicht nachgewiesen werden. Kognitiv-behaviorale Ansätze stehen zur Therapie der Sturzangst zur Verfügung. Der Einsatz von Antidepressiva sollte auf mittelschwere und schwere Depressionen beschränkt werden. Der Beginn sollte mit niedrigen Dosen erfolgen, Blutdruck und Elektrolyte müssen kontrolliert werden. Trizyklische Antidepressiva sollten bei älteren Patienten ganz vermieden werden.Depression/Antidepressiva finden als Risikofaktoren in den DVO-Leitlinien Berücksichtigung.

Pharmakotherapie von Schlaf-Wach-Störungen

Zusammenfassung. Schlaf ist ein komplexes Verhalten, das von verschiedenen Kerngebieten im Gehirn koordiniert wird. Diese neurochemischen Systeme modulieren die Wachheit und den Schlaf und können pharmakologisch beeinflusst werden. Die exzessive Tageschläfrigkeit (ETS) wird gewöhnlich mit dopaminergen Pharmaka behandelt, die in leichten Fällen von Koffein über (Ar)Modafinil zu Amphetamin-Derivaten reichen. Trizyklische Antidepressiva und Melatonin-basierte Medikamente werden auch verwendet, aber in geringerem Masse. Zu den Arzneimitteln zur Schlafförderung gehören GABA-erge Medikamente wie Benzodiazepine und Z-Hypnotika sowie Histamin-H1-Rezeptor-Antagonisten. Exogenes Melatonin oder eine pharmakologische Kombination aus Melatonin-Rezeptor-Agonismus und 5-HT2C-Rezeptor-Antagonismus werden auch in weniger schweren Fällen verwendet. Als zukünftige schlaffördernde Medikamente werden zurzeit selektive und duale Orexin(Hypocretin)-Rezeptor-Antagonisten (DORA), aber auch Medikamente, die an spezifische 5-HT-Rezeptoren binden, untersucht. Die pharmakologische Behandlung ist jedoch nicht immer die primäre Behandlungsmethode. Insomnie wird in erster Linie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie behandelt, zur Behandlung von Schlafapnoe wird eine Überdruckbeatmung eingesetzt.

Non-Response auf eine Antidepressiva-Monotherapie

ZusammenfassungLeider ist es häufig, dass die Behandlung einer Depression im ersten pharmakologischen Behandlungsschritt nicht zu einer Remission führt. Sie wird dadurch aber nicht unbehandelbar. Es gibt verschiedene pharmakologische Strategien des „zweiten Schrittes“ wie beispielsweise die Antidepressiva-Hochdosistherapie, den Wechsel des Antidepressivums, eine Antidepressiva-Kombinationsbehand-lung, die Lithiumaugmentation oder die Augmentation mit atypischen Neuroleptika. Die Antidepressiva-Hochdosistherapie ist sinnvoll für trizyklische Antidepressiva, Venlafaxin und Tranylcypromin, während kontrollierte Studien konsistent zeigen, dass für SSRI keine Dosis-Wirkung-Beziehung besteht. Der Wechsel des Antidepressivums hat keine evidenz-basierte, wissenschaftlich ausreichende Basis, im Gegensatz zur Lithiumaugmentation. Eine Alternative zur Augmentation mit Lithium ist die Augmentation mit atypischen Neuroleptika. Retardiertes Quetiapin ist in dieser Indikation in Deutschland zugelassen. Auch die Kombination von Antidepressiva ist eine Strategie des „zweiten Schrittes“. Hierbei sollte auf eine sinnvolle Kombination geachtet werden.

Relevante Studien zur ParkinsonTherapie 2009-2010

ZusammenfassungBei Durchsicht von therapierelevanten Studien zu Medikamenten, aktivierenden Therapien und der tiefen Hirnstimulation der letzten zwei Jahre lassen sich folgende Trends und Fragestellungen erkennen: Bei Dopaminagonisten werden erwünschte und unerwünschte Wirkungen wie Impulskontrollstörungen, Entzugssyndrom und ihr intrinsischer antidepressiven Effekt sowie der Langzeitnutzen näher untersucht. Sind trizyklische Antidepressiva bei Parkinson besser als SSRI zur Behandlung der Depression? Spielt Memantin zur Behandlung der Parkinson-Demenz ein Rolle? Wie sieht es mit der Krankheitsmodifizierenden Wirkung durch Rasagilin aus? Sollten Parkinson-Patienten wegen ihrer gehäuften Neuropathie Vitamin B12 supplementiert bekommen? Wie gehen wir das Problem von Haltungsanomalien wie das der Kamptokormie an? Aktivierende Therapien spielen eine zunehmende Rolle in der Versorgung von Parkinson-Patienten. Studien erbringen immer mehr Evidenz, insbesondere physiotherapeutische Ansätze. Der Wert der tiefen Hirnstimulation wird durch große Studien weiter untermauert, allerdings zeigen 8-Jahres Verlaufsdaten Einbrüche in Aktivitäten des täglichen Lebens. Neue Zielpunkte wie der Ncl. pedunculopontinus werden für Gangstörung und Freezing evaluiert.

Pharmakotherapie von Abhängigkeits- und Entzugssyndromen

Störungen durch psychotrope Substanzen umfassen im engeren Sinn die akute Intoxikation, den schädlichen Gebrauch, die Abhängigkeit sowie die Entzugssyndrome. Im erweiterten Sinn können komorbide psychische Störungen sowie somatische Folgeschäden auftreten. In der Akutbehandlung erfolgen zunächst die Entgiftung und der Entzug psychotroper Substanzen, anschließend dienen die medikamentöse Rückfallprophylaxe oder eine Substitutionsbehandlung zur Stabilisierung bei bestehender Abhängigkeitserkrankung. Die Pharmakotherapie ist neben den psychosozialen Therapien ein entscheidender Grundpfeiler in der Behandlung der Abhängigkeitserkrankungen und Entzugssyndrome. In dieser Übersicht werden evidenzbasierte medikamentöse Behandlungsstrategien der häufigsten substanzbezogenen Störungsbilder anhand aktueller Leitlinien beschrieben und diskutiert. Für die Alkoholabhängigkeit werden langwirksame Benzodiazepine oder Clomethiazol im Entzug sowie Acamprosat und Naltrexon für die Rückfallprophylaxe empfohlen. Für die Cannabisabhängigkeit existieren bisher noch keine etablierten pharmakotherapeutischen Konzepte zur Rückfallsprophylaxe. Für die Kokainabhängigkeit besteht die grösste Evidenz im Entzug für antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva. Auch für die Kokainabhängigkeit gibt es derzeit noch keine ausreichend gesicherte Evidenz für eine Rückfallprophylaxe. Stimmungsstabilisierer wie Topiramat und Tiagabin sowie Disulfiram stellen hier Behandlungsalternativen dar. Gesichert ist die Gabe von Methylphenidat für die Kokainabhängigkeit bei komorbider Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Für die Opioidabhängigkeit stellt die Substitutionsbehandlung mit Methadon oder Buprenorphin die Therapie der ersten Wahl dar. Für die Tabakabhängigkeit kann die Nikotinersatztherapie für den Entzug und die medikamentöse Behandlung mit Bupropion oder Vareniclin als Rückfallprophylaxe empfohlen werden.

Intoxikationen mit Antidepressiva

Vergiftungen mit Medikamenten gehören mit zu den häufigen Ursachen aufgrund derer Patienten auf einer medizinischen Notfall- oder Intensivstation behandelt werden müssen. Aufgrund ihrer Gefährlichkeit spielen trizyklische Antidepressiva, trotz abnehmender Häufigkeit in den letzten Jahren, auch heute noch eine überragende Rolle. Zu ihrer Toxizität gehören die Beeinträchtigung der myokardialen Erregungsausbreitung- und Rückbildung, zentrale (Sedation, epileptische Anfälle) und periphere anticholinerge Manifestationen sowie die arterielle Hypotonie. Lebensbedrohlich sind Herzrhythmusstörungen wie Kammertachykardien oder Kammerflimmern, Status epilepticus sowie das schwere zentrale anticholinerge Syndrom mit Agitation, Delir und Hyperthermie. Wichtige Therapiemodalitäten sind die Dekontamination mit oraler Aktivkohle innert 1–2 Stunden nach Einnahme, und die antidotale Gabe von Natriumbikarbonat bei Kardiotoxizität. Die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) und die atypischen Antidepressiva sind weniger toxisch als die trizyklischen Anti­depressiva. Hier ist besonders auf das Auftreten eines Serotoninsyndroms zu achten.