Leistungs- und Kostenkalkulation für eine universitäre, augenheilkundliche Hochschulambulanz

Zusammenfassung Hintergrund Allgemein gelten Hochschulambulanzen in Universitätskliniken als defizitär. In der vorliegenden Publikation wird der Ansatz unternommen, im Sinne einer Kostenträgerrechnung Umsatz und Kosten der Hochschulambulanz der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) zu evaluieren sowie eine Aufstellung der Arbeitsleistung zu unternehmen. Material und Methode Mithilfe der Daten des klinikeigenen Informationssystems (SAP) und einer eigenen Software (TimeElement), welche standardisiert angewendet wird, um den Patientenflow in unserer Hochschulambulanz in Echtzeit online zu erfassen, wurden alle Patientenkontakte des Jahres 2019 evaluiert. Die Gesamtkosten summieren sich aus Personal‑, Material- und Raumkosten inklusive Infrastruktur und werden den pauschalierten Erlösen nach Hochschulambulanzvertrag (HSA-Bereich) sowie weiteren Erlösen aus Konsilleistungen, Selbstzahlern, ambulantem Operieren und Kooperationsverträgen für intravitreale Injektionen (IVOMs) gegenübergestellt. Ergebnisse Bei durchschnittlich 10,6 assistenzärztlichen und 3,6 fachärztlichen Stellen sowie 21 nichtärztlichen Stellen (plus 4 BUFDIs [Bundesfreiwilligendienst]) in unserer Hochschulambulanz errechnen sich 2.927.022 € Personalkosten inklusive Overhead für das Gesamtjahr. Zuzüglich der Infrastruktur (524.942 €) sowie Material- und Sachkosten einschließlich Overhead sowie interner Leistungsverrechnung (ILV) in Höhe von 258.657 € beliefen sich die Gesamtkosten in 2019 auf 3.710.621 €. Dem standen Einnahmen von 3.524.737 € aus den oben genannten Bereichen gegenüber, womit sich ein Defizit von −185.884 € (5 %) ergab. Auffallend sind die deutlich unzureichende Finanzierung der Hochschulambulanz über die Fallpauschale und die notwendige Querfinanzierung aus den Bereichen des ambulanten Operierens, der IVOMs und der Selbstzahler. Insgesamt kam es zu den regulären Sprechzeiten zu 19.453 Patientenkontakten bei 17.305 abrechenbaren Fällen. Mit n = 9943 waren der Großteil der Kontakte HSA-Besuche. Abrechenbare Fälle resultierten daraus allerdings nur in 82 % aufgrund mehrfacher Besuche pro Quartal. Die gesamte Anwesenheit betrug im Median 3,21 h (durchschnittlich 3,38 h). Durchschnittlich wurden 78 Patientenkontakte pro Arbeitstag gezählt. Dabei ergab die Analyse mittels TimeElement im Median pro Patient 2 Arztkontakte (durchschnittlich n = 1,91). Die gesamte Dauer ärztlicher Interaktionen betrug im Median 18 min (durchschnittlich 23 min). In der Funktionsdiagnostik zählten wir im Median ebenfalls 2 Interaktionen pro Patient (durchschnittlich n = 2,31), wobei die gesamten Interaktionen im Median 18 min dauerten (durchschnittlich 23 min). Insgesamt wurden innerhalb der Funktionsdiagnostik n = 37.363 Einzelleistungen im Jahr 2019 gezählt, wobei mit n = 10.888 die optische Kohärenztomographie (SD-OCT) die Hauptleistung darstellte. Schlussfolgerungen In einer reinen Kosten‑/Umsatz-Rechnung ergibt sich an der MHH ein leicht defizitäres Ergebnis der Hochschulambulanz. Somit erscheinen die Kosten einer universitären, augenheilkundlichen Hochschulambulanz in Niedersachsen durch die direkten ambulanten Einnahmen nicht ausreichend gedeckt zu sein. Eine Beibehaltung von quartalsweisen Fallpauschalen für alle Fälle der Ambulanz würde in unserem Setting eine Honorierung von ca. 214 € notwendig machen, um die Kosten zu decken. Aktuell werden die zu niedrigen Pauschalen im HSA-Bereich von den anderen Bereichen kompensiert. Die hohe medizinische Arbeitsleistung in unserem Setting erfordert einen ebenfalls hohen Personalaufwand mit einem erheblichen Personalkostenanteil von annähernd 80 %.

Intravitreale Injektionen – welche Informationen aus dem Aufklärungsgespräch bleiben Patienten im Gedächtnis?

Zusammenfassung Hintergrund Die intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM) ist eine der häufigsten ophthalmologischen Operationen. Eine hohe Therapieadhärenz ist erforderlich, um einen guten Behandlungserfolg zu erreichen. Da der Wissensstand der Patienten um Krankheit und Therapie mit einer erhöhten Therapieadhärenz assoziiert ist, wurde dieser systematisch erhoben. Patienten und Methode Die Studie wurde als explorative Befragung konzipiert. Insgesamt wurden im Zeitraum von November bis Dezember 2016 100 konsekutive Patienten der Ambulanz einer Universitätsaugenklinik ein anonymisierter, strukturierter Fragebogen mit mehrheitlich geschlossenen Fragen ausgehändigt. Die Auswertung erfolgte deskriptiv. Ergebnisse Das mediane Alter betrug 73 Jahre. Über die Hälfte der Patienten hatte bereits 3 oder mehr IVOMs an einem Auge bekommen. Die häufigste Erkrankung war eine altersbezogene Makuladegeneration (52%). 64% der Patienten erhofften sich eine Verbesserung des Sehvermögens. 42% der Patienten konnten das verwendete Präparat nicht benennen. 55% der Patienten fühlten sich ausreichend aufgeklärt. 69% der Patienten konnten nicht einschätzen, wie häufig eine Endophthalmitis nach IVOM auftritt. Schlussfolgerung Der Wissensstand der Patienten bez. Augenerkrankung, Zielsetzung der Therapie und postoperativen Komplikationen wies trotz vorheriger ausführlicher Aufklärung Lücken auf. Standardisierte Informationsblätter sind von den Patienten gewünscht und können helfen, den Wissensstand sowie die Therapieadhärenz zu verbessern.

Kombinierte intravitreale Therapie mit Dexamethason und Bevacizumab bei Strahlenoptikopathie und -retinopathie

Zusammenfassung Einleitung Die Strahlenretinopathie ist eine chronische, fortschreitende Erkrankung, die durch die Wirkung ionisierender Strahlung verursacht wird. Häufig ist die Ursache einer Strahlenretinopathie die Behandlung eines intra- oder periokulären Tumors. Fallvorstellung Ein pseudophaker Patient stellte sich im August 2016 mit einer seit ca. 1 Woche bestehenden Visusverschlechterung des linken Auges in unserer Klinik vor. In der Patientengeschichte war eine Protonenbestrahlung des linken Auges vor 3 Jahren bei Aderhautmelanom bekannt. Es zeigte sich ein Makulaödem mit Exsudatbildung und Papillenödem. Wir stellten die Diagnose einer Strahlenoptiko- und -retinopathie. Es erfolgten intravitreale Injektionen mit Dexamethason (Ozurdex®) und am Folgetag mit 1,25 mg Bevacizumab. Im Abstand von jeweils 4 Wochen injizierten wir erneut 2-mal Bevacizumab. Das Makulaödem und das Papillenödem zeigten sich deutlich rückläufig. Der Patient erfuhr einen Anstieg des bestkorrigierten Visus von 0,4 auf 0,8. In den monatlichen Kontrollen zeigte sich ein stabiler Befund, sodass wir zunächst auf weitere Bevacizumab-Injektionen verzichteten. Es traten keine Komplikationen auf. Schlussfolgerung Die Kombination aus intravitrealer Gabe von Steroiden und Anti-VEGF erwies sich in diesem Fall als effektive Behandlungsmodalität bei iatrogen induzierter Strahlenoptikopathie und -retinopathie. Weitere Studien sind zur Ermittlung des Stellenwerts der kombinierten Therapie notwendig.

Der Einfluss multipler Anti-VEGF-Injektionen auf den intraokularen Druck

Zusammenfassung Hintergrund Multiple Anti-VEGF-Injektionen sollen als möglicher Risikofaktor für postoperative Augendruckerhöhungen untersucht werden. Methode Es wurden 50 Augen von 50 Patienten in die retrospektive Studie aufgenommen, die mindestens 10 intravitreale Injektionen mit VEGF-Inhibitoren (Indikationen: altersbedingte Makuladegeneration, diabetische Makulopathie, Makulaödem nach retinalem Venenverschluss) an einem Auge erhalten hatten und deren Augendruck am 1. postoperativen Tag gemessen wurde. Ein Intraokulardruck (IOD) > 21 mmHg wurde als erhöht eingestuft und auf einen Zusammenhang zur Zahl der Injektionen hin untersucht. Ergebnisse Es wurden 669 IOD-Messungen analysiert (nach im Mittel 13,4 Injektionen pro Auge). Bei 43 Augen (86%) kam es nach keiner Injektion zu einer IOD-Erhöhung am 1. postoperativen Tag. Eine transiente IOD-Erhöhung (> 21 mmHg) war nach 19 Injektionen (2,8%) zu verzeichnen (1 Patient davon mit 8 IOD-Erhöhungen). Es konnte keine persistierende IOD-Erhöhung oder Tendenz zur Zunahme von transienten IOD-Erhöhungen mit zunehmender Zahl der Injektionen nachgewiesen werden. Augen mit bekanntem Glaukom waren signifikant häufiger von einer IOD-Erhöhung betroffen als Augen ohne Glaukom (5,5 vs. 2,2%). Schlussfolgerungen Multiple intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Inhibitoren sind kein eigenständiger Risikofaktor für persistierende Augendruckerhöhungen. Individuelle Risikofaktoren (z. B. präexistentes Glaukom) prädisponieren jedoch zu transienten IOD-Erhöhungen.

Wandel in der Anti-VEGF-Therapie von neovaskulärer AMD, diabetischem Makulaödem und Ödem infolge retinalen Venenverschlusses

Zusammenfassung Hintergrund Seit der Einführung der Anti-VEGF-Therapie vor mehr als 10 Jahren hat sich die Behandlung von neovaskulärer AMD, diabetischem Makulaödem und Makulaödem nach retinalen Venenverschlüssen grundlegend verändert. Initial stark visusbasierte Entscheidungskriterien wurden durch die technischen Verbesserungen der optischen Kohärenztomografie mehr und mehr durch morphologische Kriterien verdrängt. Vertragsrechtliche und verwaltungstechnische Probleme wurden verbessert, jedoch vielerorts nicht vollständig behoben. Patienten/Material und Methoden In einer retrospektiven Analyse wurden 207 Augen von 157 Patienten ausgewertet, die sich in der Zeit von Januar 2007 bis Oktober 2013 vorstellten und bei denen eine neovaskuläre AMD, ein diabetisches Makulaödem oder ein Ödem infolge eines retinalen Venenverschlusses mittels Anti-VEGF-Therapie behandelt wurde. Der Ausgangsvisus betrug 0,25 (Median). Ergebnisse Nach initialer Anti-VEGF-Aufsättigung zeigte sich ein signifikanter Anstieg des Ausgangsvisus auf 0,32 (p < 0,001). Je schlechter der Ausgangsvisus war, desto mehr profitierten die Patienten von der Therapie (p = 0,004). Der Visusgewinn war umso besser, je mehr intravitreale Injektionen durchgeführt wurden (p = 0,002). In der überwiegend visuskontrollierten Gruppe der frühen Jahre fiel der erreichte Visus im Laufe des 1. Jahres bei durchschnittlich 3,49 intravitrealen Applikationen auf 0,05 ab. In der OCT-kontrollierten Gruppe der späteren Jahre konnte bei durchschnittlich 5,03 intravitrealen Anti-VEGF-Applikationen der Visusgewinn bei 0,32 gehalten werden. Der Visusverlauf von visus- und OCT-kontrollierter Gruppe unterschied sich signifikant voneinander (p = 0,001). Die durchschnittliche Dauer zwischen Indikationsstellung und Therapiebeginn betrug in den frühen Jahren 25,34 Tage, in späteren Jahren 5,40 Tage. Schlussfolgerung Die überwiegend visusbasierten Entscheidungskriterien der Anti-VEGF-Therapie der ersten Jahre scheinen den morphologischen Kriterien späterer Jahre deutlich unterlegen. Vertragsrechtliche und verwaltungstechnische Probleme haben durch eine Verzögerung der Zeit zwischen Indikationsstellung und Therapiebeginn darüber hinaus zu Unterversorgung und schlechteren funktionellen Ergebnissen beigetragen.

Funktionelle und morphologische mikrostrukturelle Veränderungen in der SD-OCT bei der Langzeitbehandlung der neovaskulären AMD mit Ranibizumab-Monotherapie versus Kombinationstherapie mit PDT

Zusammenfassung Hintergrund: Zur Behandlung der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (nAMD) ist die intravitreale Anti-VEGF-Therapie Goldstandard. Inwiefern eine additive photodynamische Therapie (PDT) das funktionelle und strukturelle Ergebnis beeinflussen kann, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Ziel unserer Studie war es, den funktionellen und morphologischen Effekt der Kombinationstherapie mit PDT plus Ranibizumab im Vergleich zur Monotherapie mit Ranibizumab im Langzeitverlauf zu untersuchen. Material und Methoden: In einer retrospektiven Studie wurden die Daten von Patienten mit nAMD ausgewertet, die für mindestens 42 Monate nachbeobachtet wurden. Patienten wurden der Gruppe A (Monotherapie mit Ranibizumab nach pro re nata [PRN]) oder der Gruppe B (Kombinationstherapie mit einmaliger PDT plus Ranibizumab nach PRN) zugeordnet. Ausgewertet wurden der beste korrigierte Visus (BCVA) zum Start- und Endzeitpunkt sowie die zentrale Retinadicke (CRT), die maximale Retinadicke (MRT) und der Durchmesser der Plaquebasis in der Spectral Domain optischen Kohärenztomografie (SD-OCT) zum 1. Mess- und zum Endzeitpunkt. Ergebnisse: Eingeschlossen wurden in die Gruppe A 21 Augen (17 Patienten), in die Gruppe B 12 Augen (11 Patienten). Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum von Start- bis Endpunkt betrug 64 Monate, von Erstmessung SD-OCT bis Endpunkt 47 Monate. Im Zeitraum zwischen Start- und Endpunkt erhielten die Patienten der Gruppe A 19 ± 14 intravitreale Injektionen, der Gruppe B 22 ± 10. Der BCVA zum Startpunkt betrug in der Gruppe A 0,31 ± 0,26 dezimal, in der Gruppe B 0,31 ± 0,17, zum Endpunkt in der Gruppe A 0,29 ± 0,25 (p = 0,405) und in der Gruppe B 0,25 ± 0,20 (p = 0,142). Die CRT zeigte in der Gruppe A eine Abnahme von 72 ± 178 µm (p = 0,024), in der Gruppe B eine Abnahme von 28 ± 98 (p = 0,1335). Die MRT zeigte analog in der Gruppe A eine Abnahme von 25 ± 135 µm (p = 0,166) und in der Gruppe B eine Abnahme von 2 ± 118 µm (p = 0,421). Die Plaquebasis zeigte eine Zunahme von 32 ± 1468 µm in der Gruppe A (p = 0,242) und 748 ± 1024 in der Gruppe B (p = 0,025). Schlussfolgerung: Über einen Beobachtungszeitraum von im Mittel 5,3 Jahren zeigten Patienten mit nAMD in beiden Gruppen vergleichbare Ergebnisse mit guter Visusstabilisierung. Es kam in beiden Gruppen tendenziell zu einer Abnahme der Retinadicke sowie zu einer Zunahme der Plaquebasis. Bezüglich der SD-OCT-basierten morphologischen Kriterien zeigten Patienten der Monotherapiegruppe tendenziell ein besseres Therapieansprechen.

Fallbericht über anhaltende Erhöhung des Augeninnendrucks nach multiplen intravitrealen Injektionen mit Ranibizumab und Aflibercept zur Behandlung der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration

Intravitreale Injektionen mit Wirkstoffen gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) sind eine gängige Behandlungsmaßnahme bei neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration (nAMD). Obwohl diese Behandlungen sehr effektiv sind, sind in jüngster Zeit multiple Injektionen empfohlen worden, um auch langfristig für eine günstige Prognose zu sorgen. Es liegen jedoch Berichte über einen Anstieg des Augeninnendrucks (AID) nach multiplen Injektionen mit Anti-VEGF-Wirkstoffen vor. Wir präsentieren hier einen Fall von unkontrollierter persistierender AID-Erhöhung nach der Umstellung von intravitrealen Ranibizumab- auf Aflibercept-Injektionen. Bei einem 74-jährigen japanischen Mann ohne Glaukom in der Vorgeschichte, der zur Behandlung einer nAMD 22 Ranibizumab-Injektionen erhalten hatte, stieg nach der 22. Injektion der AID unvermittelt an. Die daraufhin eingeleitete medikamentöse Therapie führte zwar zur Normalisierung des AID, doch unterhalb der Fovea centralis lag auch nach der 25. Ranibizumab-Injektion noch subretinale Flüssigkeit vor. Daher erfolgte eine Umstellung der Therapie von Ranibizumab auf 2-monatliche intravitreale Injektionen mit Aflibercept, begleitet von Glaukom-Medikamenten. Der AID kehrte daraufhin in den Normalbereich zurück. Nach der 11. Aflibercept-Injektion kam es trotz der weiterhin angewandten Glaukom-Medikamente wiederum zu einem plötzlichen AID-Anstieg. Aufgrund dieser anhaltenden AID-Erhöhung wurden die Aflibercept-Injektionen für 16 Wochen ausgesetzt. Da es auch mit einem umfassenden Glaukom-Medikationsschema nicht gelang, den AID zu normalisieren, unterzog sich der Patient einer Trabekulotomie, die zur Rückkehr des AID in den Normalbereich führte. Wir gelangen zu der Schlussfolgerung, dass Patienten, die serielle intravitreale Injektionen eines Anti-VEGF-Wirkstoffs erhalten, aufmerksam überwacht werden müssen, da sich eine schwere und anhaltende okuläre Hypertension entwickeln kann.

Intravitreales Dexamethason-Implantat als Zusatz-therapie zu Ranibizumab bei neovaskulärer alters- bedingter Makuladegeneration: Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie

Zielsetzung: Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von Dexamethason 0,7 mg als intravitreales Implantat (DEX) zusätzlich zu Ranibizumab bei neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration (nvAMD). Ablauf: Hierbei handelte es sich um eine einfach maskierte, multizentrische Studie von 6 Monaten Dauer. Die Patienten wurden per Randomisierung entweder der DEX-Implantation (n = 123) oder einer Scheinbehandlung (n = 120) zugeteilt und erhielten 2 im Protokoll vorgesehene intravitreale Injektionen mit Ranibizumab. Der primäre Endpunkt war das injektionsfreie Intervall bis zur ersten nach Bedarf verabreichten Ranibizumab-Injektion. Ergebnisse: DEX verlängerte das injektionsfreie Intervall im Vergleich zur Scheinbehandlung (50. Perzentile: 34 vs. 29 Tage; 75. Perzentile: 85 vs. 56 Tage; p = 0,016). Bei 8,3% der mit DEX und 2,5% der scheinbehandelten Patienten wurde keine Ranibizumab-Bedarfsmedikation erforderlich (p = 0,048). Bei den Parametern Sehschärfe und Netzhaut-Dicke waren die Ergebnisse der DEX- und scheinbehandelten Patienten vergleichbar. Lediglich bei Bindehautblutungen (18,2 vs. 8,5%) und erhöhtem Augeninnendruck (13,2 vs. 4,2%) bestanden signifikante Unterschiede zwischen der DEX- und der Scheinbehandlungsgruppe. Schlussfolgerung: DEX verringerte bei nvAMD-Patienten den zusätzlichen Ranibizumab-Bedarf und zeigte eine akzeptable Verträglichkeit. Übersetzung aus Ophthalmologica 2015; 234: 40-54 (DOI: 10.1159/000381865)

Aktuelles zu intravitrealen Steroiden in der Behandlung des diabetischen Makulaödems

Das diabetische Makulaödem gilt als Hauptursache für Visusverschlechterungen bei Patienten mit diabetischer Retinopathie. Neben der Grid- und der fokalen Laser-Koagulation zählt die intravitreale Pharmakotherapie heute zum Therapiestandard bei dieser Komplikation; hierbei werden derzeit Wirkstoffe gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor sowie Steroide eingesetzt. Anders als bei der Laser-Therapie, die eine weitere Abnahme des Sehvermögens verhindert, ist es mit der intravitrealen Behandlung möglich, die Wiederherstellung des Sehvermögens zu fördern. Allerdings müssen intravitreale Injektionen häufig wiederholt werden, wodurch das Risiko für arzneimittel- und behandlungsassoziierte Nebenwirkungen steigt.

ILUVIEN® Intravitreales Implantat bei diabetischem Makulaödem – Erste Fallstudien

Das diabetische Makulaödem (DMÖ) ist eine wesentliche Ursache für den Verlust der Sehkraft, und die Herausforderungen in der Behandlung dieser progressiven Erkrankung bestehen weiter fort. Kortikosteroide bieten einen umfassenden Behandlungsansatz, indem sie die Konzentration inflammatorischer Zytokine und von Wachstumsfaktoren, wie z. B. des vascular endothelial growth factor (VEGF), reduzieren. Jedoch haben intravitreale Injektionen häufig nur einen kurzen Erfolg und sind mit intraokulären Nebenwirkungen verbunden. Das intravitreale Implantat ILUVIEN® enthält Fluocinolonacetonid und wird durch eine Injektion in den Glaskörperraum verabreicht. Seine Wirksamkeit und Sicherheit wurden in klinischen Studien nachgewiesen, und eine Subgruppen-Analyse zeigte, dass es insbesondere bei Patienten mit seit langem bestehendem DMÖ – mit schlechtem Visus und begrenzten Behandlungsmöglichkeiten – vorteilhaft ist. Infolgedessen wurde das ILUVIEN-Implantat in Europa für die Behandlung von Sehstörungen aufgrund von chronischem DMÖ zugelassen, das auf verfügbare Therapien unzureichend anspricht. Diese Daten wurden durch klinische Erfahrungen in der praktischen Anwendung gestützt. Es werden zwei Fälle vorgestellt, welche die Wirksamkeit des ILUVIEN-Implantats an zwei Patienten demonstrieren, bei denen vorherige Therapien, darunter Ranibizumab, keine nachhaltige und positive Wirkung erbrachten.