Langzeitremission bei einem Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas: Aktuelle Therapiemöglichkeiten und neue Therapiealgorithmen mit Hilfe des Molekularen Tumorboards

Zusammenfassung Hintergrund Das Adenokarzinom des Pankreas geht trotz verbesserter diagnostischer Möglichkeiten und neuer teilweise multimodaler Therapien mit einer sehr schlechten Prognose einher. Eine Heilung kann nur in lokalisierten Stadien mittels vollständiger Resektion erreicht werden. Da bei Diagnosestellung jedoch bereits in 45–70% der Fälle eine Fernmetastasierung vorliegt, gelten die meisten Fälle als primär inoperabel. Aufgrund neuer molekularer Erkenntnisse haben sich zielgerichtete Therapiemöglichkeiten eröffnet. Wir berichten von einem Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas mit Nachweis verschiedener Mutationen, die Angriffspunkte für gezielte Therapien darstellen und erläutern mögliche Therapieansätze. Fallbericht Bei einem Mitte 50-jährigen Patienten wurde bei abdominellen Schmerzen ein metastasiertes Adenokarzinom des Pankreas diagnostiziert. Unter einer palliativen platinhaltigen Chemotherapie mit FOLFIRINOX konnte bildgebend ein fast komplettes Ansprechen erreicht werden. Nach Nachweis einer BRCA-2-Mutation erfolgte der Einschluss in die POLO-Studie mit einer Erhaltungstherapie mit dem Poly(ADP-ribose)-Polymerase (PARP)- Inhibitor Olaparib, unter dem es nach 8 Monaten zu einem Progress kam. Es folgten Zweit- und Drittlinientherapien mit Gemcitabin in Kombination mit Nab-Paclitaxel und im Verlauf mit Erlotinib. Zudem konnte eine aktivierende Mutation im KRAS-Gen festgestellt werden. Auf eine weitere experimentelle gezielte Therapie bezüglich dieser Mutation wurde von Seiten des Patienten verzichtet. Schlussfolgerung Die Identifizierung prädiktiver Faktoren und spezifischer therapierbarer Mutationen bei Patient*innen mit fortgeschrittenem Adenokarzinom des Pankreas scheint bei aktuell noch sehr schlechter Prognose dieser Erkrankung von großer Bedeutung, um individualisierte Therapien zu ermöglichen.

Schilddrüsenkarzinom – ist weniger (Therapie) mehr?

Was ist neu? „Active Surveillance“ beim papillären Mikrokarzinom (PTMC) Entgegen früherer Empfehlungen wird in aktuellen Leitlinien eine weitere Abklärung von Schilddrüsenknoten mittels Feinnadelpunktion nicht mehr bei Knoten < 1 cm empfohlen, um eine Überdiagnostik der häufigen und sich meist indolent verhaltenden PTMC zu vermeiden. Daten aus prospektiven Untersuchungen aus Japan und den USA belegen außerdem, dass bei sorgfältig selektierten Patienten mit PTMC ein „Active Surveillance“-Ansatz in Erwägung gezogen werden kann, bei dem die chirurgische Therapie mit kurativem Ansatz erst dann erfolgt, wenn sich ein signifikanter Progress zeigt. Anpassung der Therapie mit individualisierter Risikostratifizierung Unter Verwendung verschiedener von internationalen Fachgesellschaften vorgeschlagener Risikostratifizierungssysteme werden international eingeschränkt radikale chirurgische Therapieverfahren und ein restriktiverer Einsatz der Radiojodtherapie bei Patienten mit Niedrig-Risiko-DTC empfohlen sowie eine risikoadaptierte Individualisierung der Schilddrüsenhormonsubstitutionsdosis. Ein weiteres international mittlerweile breit akzeptiertes Werkzeug zur Risikostratifizierung der Therapie beim DTC ist die dynamische Risikoanpassung nach R. Michael Tuttle, die eine Neueinschätzung des Risikos im Verlauf auf dem Boden des therapeutischen Ansprechens erlaubt. Unter Berücksichtigung der internationalen Leitlinien werden auch in Deutschland derzeit aktuelle interdisziplinäre evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnostik und Therapie von DTC erstellt. Systemische Therapie beim Radiojod-refraktären DTC Angesichts der Nebenwirkungsprofile der molekular gezielten Therapien wird auch nach der Zulassung von Sorafenib und Lenvatinib bei begrenzter Tumorlast, asymptomatischer Erkrankung und stabilem Krankheitsverlauf neben der Ausschöpfung anderer nebenwirkungsärmerer palliativer Therapieverfahren primär eine „Watch-and-Wait“-Strategie empfohlen. Molekular gezielte Therapien werden erst dann in Erwägung gezogen, wenn ein signifikanter Progress bei hoher Tumorlast vorliegt und eine Watch-and-Wait-Strategie nicht mehr sinnvoll ist.

Interkurrente Diarrhö im Kindesalter

ZusammenfassungInterkurrente Diarrhöen sind definiert als Durchfallerkrankungen mit Auftreten während einer bereits manifesten Erkrankung ohne direkten kausalen Zusammenhang zur Grunderkrankung. Prädisponierende Erkrankungen sind vor allem solche mit Störungen des Immunsystems oder Beteiligung des Magen-Darm-Trakts. Die Ätiologie der interkurrenten Diarrhöen ist vielfältig, eine infektiöse Genese ist am häufigsten. Zur Ursachenklärung ist eine rationelle Stufendiagnostik erforderlich. Therapiemöglichkeiten sind eine möglichst orale Rehydratationstherapie kombiniert mit Probiotika und der zurückhaltende Einsatz von Antibiotika bei definierten Indikationen. Gezielte Therapien richten sich nach der Ätiologie der Diarrhö. Händedesinfektion und Impfung gegen Rotaviren stellen wichtige präventive Maßnahmen dar. Differenzialdiagnostische Überlegungen, die im Zusammenhang mit einer Exazerbation der Grunderkrankung stehen, sollten stets in Erwägung gezogen werden, zumal interkurrente Diarrhöen in manchen Fällen die Grunderkrankung nachhaltig beeinflussen können.

Therapietreue unter gezielter Therapie: Die Sicht von Patientinnen

In dem Maße, wie Krebs – zum Beispiel durch gezielte Therapien oder Therapie-Individualisierung – immer öfter zu einer chronischen Krankheit mit steigender Lebenserwartung wird, rückt das Problem der Non-Compliance in den Vordergrund – und kann Therapieerfolge besonders von Langzeitüberlebenden bedrohen. Eine Krebspatientin, die diese Problematik in jahrelanger und intensiver Auseinandersetzung mit ihren behandelnden Ärzten durchlebt hat (und die anonym bleiben möchte), beantwortet Fragen zur Therapietreue unter gezielten Therapien entsprechend ihrer Erfahrungen.

Das Plasmazell-Myelom – von der molekularen Pathogenese zu neuen gezielten Therapien

Das Plasmazell-Myelom ist die zweithäufigste hämatologische Neoplasie. Die Zellen des malignen Klons weisen in vielen Fällen chromosomale Anomalien auf. Verschiedene dieser abnormalen Karyotypen ermöglichen eine Aussage über das Therapieansprechen und die Prognose. Myelomzellen zeigen oft abnormale Gen-Expressionen, besonders bei Onko-Genen und Tumorsuppressor-Genen. Das Gedeihen der Myelomzellen hängt in entscheidender Weise von einem engen Kontakt zu den Zellen des Knochenmarkstromas ab. Die Stromazellen sezernieren durch diese Zell-zu-Zell-Interaktion eine Reihe von Zytokinen. Über bekannte Signal-Kaskaden lösen diese in der Myelomzelle eine Reihe von Signalen aus, die Wachstum und Proliferation der Myelomzellen fördern und den programmierten Zelltod unterdrücken. Die Kenntnis dieser Signalpfade eröffnet zahlreiche neue Möglichkeiten für gezielte Therapien. Einige neue, gegen die wachstumsfördernden Zytokine gerichtete Moleküle sind in der frühen klinischen Erprobung. Substanzen, die den Kontakt zwischen der Myelomzelle und der Stromazelle stören, sind bereits verfügbar. Dazu gehören Thalidomid und dessen Analogon Lenalidomid sowie Bortezomib und Arsen-Trioxid. Das Leiden der Myelompatienten ist stark geprägt durch den Knochenbefall. Dort zeichnen sich ebenfalls neue therapeutische Konzepte ab. Mehrere Substanzen, welche die Differenzierung und Aktivierung der Osteoklasten unterdrücken, befinden sich in der klinischen Erprobung. Diese Stoffe könnten einen wesentlichen Beitrag zu einer besseren Lebensqualität der Myelompatienten leisten.