Stellenwert der operativen multimodalen venösen Thrombektomie bei der Behandlung der akuten iliofemoralen Thrombose

ZusammenfassungFür das Gros aller Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose ist ein konservatives Vorgehen mit Antikoagulation und Kompression die Therapie der Wahl. In ausgewählten Fällen kann jedoch auch ein rekanalisierendes Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Dies gilt speziell für besonders ausgedehnte Thrombosen mit Beteiligung der Vena cava oder der Beckenetage. Die multimodale operative Thrombektomie kann ein drohendes postthrombotisches Syndrom abwenden. Die Vorteile der operativen Therapie liegen vor allem in der hohen Effektivität und einer breiten Anwendbarkeit, auch bei Kontraindikation zur Fibrinolysetherapie.

Therapie der angeborenen Thoraxfehlbildungen – Rückblick und Ausblick

ZusammenfassungThoraxfehlbildungen umfassen ein breites Spektrum angeborener Fehlbildungen mit unterschiedlichster phänotypischer und klinischer Manifestation. Diagnostik und Betreuung der Patientinnen und Patienten erfordern viel Erfahrung und Expertise sowie die Anbindung an ein multidisziplinäres Behandlungsteam. Die operative Korrektur erfolgt meist im Kindes- und Jugendalter und ist daher seit Jahrzehnten eine Domäne der Kinder- und Jugendchirurgie.Eine operative Korrektur ist nur dann sinnvoll, wenn dadurch eine wesentliche Besserung der Symptomatik erzielt werden kann. Bei weniger schwerwiegenden Deformitäten oder auch in Grenzfällen ist zunächst ein konservatives Vorgehen bestehend aus gezielter Physiotherapie und Anwendung entsprechender Orthesen ratsam. Bei Ausbleiben des gewünschten Therapieerfolgs oder wenn die Betroffenen einer konservativen Therapie gänzlich ablehnend gegenüberstehen, ist die nächste Behandlungsoption die Operation. Hier haben sich hauptsächlich die minimal-invasiven Vorgehensweisen durchgesetzt, da diese mit kürzerer Operationsdauer, früherer Mobilisierung, besserem und stabilerem postoperativen Ergebnis und geringerem Narbenbildungsrisiko einhergehen.Zusammenfassend lässt sich also festhalten, dass zahlreiche an den jeweiligen Schweregrad der Deformierung angepasste Therapiekonzepte für angeborene Thoraxdeformitäten existieren. Sobald ein Wunsch nach Behandlung besteht bzw. körperliche Beschwerden in Erscheinung treten, ist die Anbindung jener Patientinnen und Patienten an ein Spezialzentrum mit auf diese Fehlbildungen spezialisierten Kinder- und Jugendchirurgen und -chirurginnen empfohlen. Dort können diese Patientinnen und Patienten entsprechend den neuesten wissenschaftlichen und operativen Standards und größtmöglicher fachlicher Expertise betreut werden.

Schmerzfrei durch konservatives Vorgehen – Handtherapie bei SL-Band-Ruptur

Es liegt zwischen Kahn- und Mondbein und spielt für die Stabilität des Handgelenks eine große Rolle: das skapholunäre Band (SL-Band). Reißt das Band, kann ein neues konservatives Trainingsprogramm dem Klienten helfen, die Hand wieder schmerzfrei und im gewohnten Ausmaß zu bewegen.

Update 2019 zur MIBI-Szintigrafie bei hypofunktionellen Schilddrüsenknoten

Zusammenfassung 99 m Tc-MIBI ist ein nicht-spezifisches Radiopharmakon zur Tumordiagnostik und wurde historisch zum Nachweis radioiodnegativer Metastasen differenzierter Schilddrüsenkarzinome eingesetzt. 99 mTc-MIBI hat einen klinischen Nutzen zur Abklärung hypofunktioneller („kalter“) Schilddrüsenknoten, wenngleich bisher kein kommerziell verfügbares Kit hierfür eine offizielle Zulassung hat. Seit der letzten Übersichtsarbeit zum klinischen Nutzen von 99 mTc-MIBI zur Abklärung hypofunktioneller Schilddrüsenknoten in dieser Zeitschrift sind weitere Arbeiten publiziert worden, die den positiven und negativen Vorhersagewert der Methode präzisierten und auch die Kosteneffizienz der Methode belegten. Nach Injektion von 99 mTc-MIBI wird die Retention des Radiopharmakons im abzuklärenden Knoten und dessen Anreicherung im Vergleich zum paranodulären Schilddrüsengewebe und im Vergleich zum Schilddrüsen-Szintigramm mit Pertechnetat beurteilt. Ein Match-Befund im Sinne einer konkordant verminderten Anreicherung hat einen hohen negativen prädiktiven Wert von ca. 94 % zum Ausschluss eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. Ein Mismatch mit vermehrter Anreicherung des 99 mTc-MIBI in einem hypofunktionellen Schilddrüsenknoten erhöht die Malignitätswahrscheinlichkeit auf ca. 15 – 20 % in Deutschland. Eine isointense Anreicherung des 99 mTc-MIBI in dem hypofunktionellen Schilddrüsenknoten geht nach eigener Datenlage mit einer niedrigen Malignitätswahrscheinlichkeit einher, allerdings findet man in dieser Befundkategorie kleine papilläre Karzinome, die sich bei geringer Größe noch nicht eindeutig 99 mTc-MIBI-mehranreichernd demarkieren müssen. SPECT hat hier in 17 – 34 % einen diagnostischen Zugewinn. Bei guter Indikationsstellung ist die 99 mTc-MIBI-Szintigrafie eine wertvolle ergänzende Methode zur Feinnadelaspirationsbiopsie und dient einem optimierten Patientenmanagement, um im Falle eines Match-Befundes ein konservatives Vorgehen zu vertreten oder im Falle eines Mismatch-Befundes ein operatives Vorgehen unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und in Kenntnis des vollständigen Schilddrüsenbefundes zu rechtfertigen. Die offizielle Zulassung dieser Indikation ist überfällig.

Intramurales Hämatom der Aorta: eine diagnostische Herausforderung

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Eine 75-jährige Patientin wurde wegen akuter Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen ohne Blutbeimengung und unspezifischer abdomineller Schmerzsymptomatik nächtlich aufgenommen. In der Anamnese fand sich neben einem Vorhofflimmern, weswegen sie vollantikoaguliert war, ein Z. n. Schrittmacheranlage sowie eine diastolische Herzinsuffizienz. Untersuchungen und Diagnose Im Röntgenbild des Thorax fiel eine die Kalkspange des Aortenbogens umgebende Transparenzminderung auf. Eine CT-Angiografie erbrachte den Nachweis eines intramuralen Hämatoms (IMH) der Aorta vom Abgang der A. subclavia links bis nach abdominell zum Abgang der A. mesenterica inferior mit fokalen Ulzerationen. Therapie und Verlauf Da sich das IMH auf die Aorta descendens beschränkte, wurde zunächst ein konservatives Vorgehen mit blutdrucksenkenden Maßnahmen gewählt. Die Beschwerdesymptomatik der Patientin verbesserte sich trotz medikamentöser Therapie nicht. Aufgrund des komplizierten Verlaufs wurde nach interdisziplinärer Fallbesprechung eine transfemorale endovaskuläre Reparatur der Aorta mittels Stentgraft-Prothese durchgeführt. Postinterventionell erholte sich die Patientin gut von dem Eingriff, war beschwerdefrei und konnte entlassen werden. Folgerung Entscheidend für das Management eines IMH ist eine zeitnahe Diagnose und die korrekte Klassifizierung der Ausdehnung (Typ Stanford A oder Stanford B). Während für ein IMH Typ Stanford A die Indikation zur chirurgischen Versorgung gegeben ist, ist bei Typ Stanford B eine interdisziplinäre Falldiskussion sinnvoll. Bei Vorliegen eines unkomplizierten IMH ist ein konservatives Prozedere mit adäquater Einstellung einer arteriellen Hypertonie empfohlen. Bei komplizierten Verläufen sollte die endovaskuläre Therapie (Thoracic Endovascular Repair/TEVAR) als Versorgungsmöglichkeit erwogen werden.

Interdisziplinäres Management bei Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion zur Vermeidung der Ösophagektomie

Zusammenfassung Hintergrund Die Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion ist eine schwere Komplikation und mit einer hohen Letalität assoziiert. Ein konservatives Vorgehen, mittels Stentimplantation oder Endo-VAC-Therapie stellt den initialen Therapieansatz dar. Diese Arbeit beschreibt eine Kombination aus konservativem und chirurgischem Management nach einem frustranen initialen Therapieversuch zur Vermeidung einer Ösophagektomie. Material und Methoden Es wurden alle Patienten eingeschlossen, die zwischen Mai 2008 und Dezember 2016 aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion in unserer Klinik für Thoraxchirurgie behandelt wurden. Nach initialem Therapieversagen erhielten die Patienten eine konservativ-chirurgische Kombinationstherapie. Ein Ösophagusstent wurde implantiert und mittels transmuraler, resorbierbarer Naht fixiert. Nachfolgend wurde ein radikales mediastinales und pleurales Débridement durchgeführt und der Defekt mittels Muskellappenplastik gedeckt. Bei postoperativem Keimnachweis wurde zusätzlich eine diskontinuierliche Spültherapie der Pleurahöhle durchgeführt. Wir analysierten die Faktoren, die einen Einfluss auf die Letalität nach Therapie einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion hatten. Ergebnisse 18 Patienten wurden nach erfolgloser konservativer Therapie einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion in unserer Klinik vorgestellt. 15 Patienten wurden innerhalb von 20 Tagen nach Detektion der Anastomoseninsuffizienz überwiesen, 3 Fälle mehr als 20 Tage nach Auftreten erster Symptome einer Anastomoseninsuffizienz. Alle Patienten präsentierten sich mit einem rechtsseitigen Pleuraempyem, Pneumonie, Mediastinitis und Sepsis. In 3 Fällen lag ein beidseitiges Pleuraempyem vor. Die erfolgreiche chirurgische Therapie der Anastomoseninsuffizienz gelang in 100% der Fälle. Die 90-Tages-Mortalität lag bei 20% (3 Patienten). Zusammenfassung Insgesamt hat das kombinierte Management der Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion eine sehr hohe Erfolgsrate. Einzig das Fortführen einer konservativen Therapie für mehr als 20 Tage hat einen signifikanten Einfluss auf die Letalität.