Akutes Leberversagen bei einem Hund nach Aufnahme eines Pilzes, vermutlich der Gattung Amanita

ZusammenfassungEin 4 Jahre alter, männlich-kastrierter, 29,4 kg schwerer Husky-Mischling, der am Tag zuvor einen Pilz, wahrscheinlich der Gattung Amanita. gefressen hatte, wurde mit Diarrhö, Vomitus, Inappetenz und zunehmender Apathie vorgestellt. Labordiagnostisch ließen sich Hypoglykämie, Hyperbilirubinämie, erhöhte Leberenzymaktivitäten sowie verminderte Gerinnungsfaktoraktivitäten (veränderte Prothrombinzeit und aktivierte partielle Thromboplastinzeit) feststellen. Trotz stationärer symptomatischer Therapie über 3 Tage verschlechterte sich das Allgemeinbefinden des Hundes und er wurde euthanasiert. Die pathomorphologischen Befunde waren durch Blutungen in mehreren Organen, blutige Ingesta, Ikterus und hochgradige Leberzellnekrosen gekennzeichnet.

Direct oral anticoagulants – laboratory monitoring

ZusammenfassungDie zum niedermolekularen Heparin (NMH) ähnliche Pharmakokinetik der DOAKs (Direkte Orale Antikoagulanzien) ermöglicht im klinischen Alltag den Austausch dieser Substanzen unter Beibehaltung der Anwendungsfrequenz. Vor allem bei nicht sicherer oder nicht möglicher oraler Anwendung von DOAKs erfolgt die parenterale Gabe von NMH. Die benötigte Karenzzeit vor Interventionen oder Operationen ist für beide Anwendungen präzise darstellbar. Beide Substanzklassen werden, wo nötig, durch ähnliche Labortests überwacht.Ein generelles therapiebegleitendes Gerinnungsmonitoring, wie es seit vielen Jahrzehnten unter Verwendung von Vitamin-K Antagonisten üblich ist, ist unter Einnahme der neuen Xa- und Thrombin-Inhibitoren nicht erforderlich. Treten bei Patienten, die mit den DOAK behandelt werden, spezielle klinische Situationen auf (z.B. notfallmäßige Operationen oder Interventionen, akute Blutungssituation, akutes Organversagen), so können für den behandelnden Arzt Informationen über die Wirkspiegel im Plasma des Patienten die Einschätzung des Blutungsrisikos erleichtern. Da die DOAKs an zentraler Stelle in das Gerinnungssystem eingreifen, zeigen sie eine Interferenz mit den globalen Gerinnungstesten wie z.B. Thromboplastinzeit (TPZ; Quick/INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombinzeit (TZ)(nur Thrombininhibitoren!) und speziellen gerinnungsphysiologischen Untersuchungen. Die Veränderungen in der Gerinnungsdiagnostik sind sowohl abhängig vom Wirkmechanismus des DOAK und der entsprechenden Halbwertszeit als auch vom Zeitpunkt der Tabletteneinnahme, der Dosierung und vom dem im Gerinnungslabor verwendetem Testsystem/Reagenz. Zur Interpretation der hämostaseologischen Messergebnisse muss dem behandelnden Arzt und dem Labormediziner bekannt sein, welches DOAK zu welchem Zeitpunkt eingenommen wurde. Weiters muss die Empfindlichkeit (Dosis-Wirkungskurve) des jeweiligen verwendeten Testsystems berücksichtigt werden. Mit den Globaltesten der Gerinnung können unter Behandlung mit DOAK lediglich abschätzende (semi-quantitative) Aussagen getroffen werden:Liegt unter Einnahme von Rivaroxaban die Thromboplastinzeit (Quick / INR) im Normbereich (vorausgesetzt es wurde im Labor ein auf Rivaroxaban empfindliches Reagenz, z.B. Neoplastin Plus benutzt), so kann gefolgert werden, dass eine klinisch relevante Restwirkung von Rivaroxaban im Patientenplasma unwahrscheinlich ist. Unter Einnahme von Dabigatran weist eine aPTT >80 sec im Talspiegel auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin, eine im Normbereich liegende TZ lässt auf die Abwesenheit von Dabigatran im Plasma schließen.Für die Quantifizierung der Plasmakonzentration von anti-Xa Inhibitoren stehen speziell auf die jeweilige Substanz kalibrierte chromogene anti-Xa-Teste zur Verfügung. Für die Quantifizierung der Plasmakonzentration von Dabigatran kann die kalibrierte verdünnte Thrombinzeit (Hemoclot®) eingesetzt werden. Eine Messung der Medikamentenkonzentrationen ist im klinischen Alltag jedoch bislang routinemäßig nicht vorgesehen, da die gemessenen Plasmakonzentrationen klinisch derzeit nicht für den einzelnen Patienten interpretiert werden können. Insgesamt muss der Einsatz hämostaseologischer Labormethoden zum Nachweis von DOAKS den lokalen Gegebenheiten entsprechend geplant und immer wieder (z. B. bei Reagenzienwechsel) zwischen Labor und Klinik abgestimmt werden.

Hitzschlag bei Hunden in Süddeutschland

Zusammenfassung Gegenstand und Ziel: Beim Hitzschlag handelt es sich um eine lebensbedrohliche Hyperthermie. Ziel der retrospektiven Untersuchung von Hunden mit Hitzschlag war, Ursachen, prädisponierende und prognostische Faktoren, klinische und labordiagnostische Befunde sowie deren Verlauf und geeignete Therapieoptionen zu dokumentieren. Material und Methoden: Die Auswertung erstreckte sich auf die Krankenakten von 12 Hunden mit der Diagnose Hitzschlag, die in einem Zeitraum von 5,5 Jahren an einer süddeutschen Klinik vorgestellt worden waren. Die Daten wurden mit den Kolmogorow-Smirnow-Test auf Normalverteilung getestet und mit T-Tests bzw. Chi-Quadrat-Test oder Mann-Whitney-U-Test analysiert. Als statistisch signifikant galten p-Werte < 0,05. Ergebnisse: Hitzschlag trat überwiegend in den Sommermonaten um den Nachmittagszeitraum auf. Die häufigste Ursache stellte eine Hitzeexposition im Auto dar. Brachyzephale Rassen waren deutlich überrepräsentiert. Als häufigste klinische Anzeichen fanden sich Polypnoe, Tachykardie, Hyperthermie, Seitenlage, gastrointestinale Symptome und neurologische Auffälligkeiten. Labordiagnostisch fielen Hämokonzentration, Thrombozytopenie, Hyperkaliämie, verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit und Azotämie auf. Die am häufigsten eingesetzten Therapiemaßnahmen waren Sauerstoffapplikation, Kühlen, Infusionen sowie Applikation von Magenschutztherapeutika, Antiemetika und Antibiotika. Der Klinikaufenthalt dauerte 1–6 Tage. Die Mortalität betrug 50%. Die meisten nicht überlebenden Patienten wurden innerhalb von 24–48 Stunden euthanasiert bzw. verstarben. Alle Tiere, die an Tag 3 noch lebten, konnten entlassen werden. Klinische Relevanz: Hitzschlag ist eine lebensgefährliche Erkrankung, die zu Schock, Sepsis, Gerinnungsstörungen und Multiorganversagen führen kann. Das frühe Erkennen und Einleiten einer geeigneten Therapie ist entscheidend für das Überleben der Patienten. Im Verlauf sind sorgfältiges Monitoring und Anpassung der Therapie notwendig.

Überwachung der Heparintherapie bei Akutdialysen

ZusammenfassungDie Antikoagulation im Rahmen einer Nierenersatztherapie ist notwendig, um die Thrombosierung der Filter zu verhindern und den Blutfluss zu erhalten. Ausnahmen bilden Patienten mit akutem Nierenversagen und Begleiterkrankungen (z. B. Sepsis, Multiorganversagen), bei denen eine drohende Blutung das extrakorporale Verfahren auch ohne Antikoagulation erfordern kann.Am häufigsten wird unfraktioniertes Heparin als Antikoagulanz eingesetzt. Mit niedermolekularen Heparinen liegen ebenfalls positive Erfahrungen vor. Zur sicheren Therapieführung ist ein Monitoring der Antikoagulation notwendig. Die aktivierte Vollblut-Gerinnungszeit (ACT), die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und die Anti-Faktor-Xa-Bestimmung mit chromogenen Substraten stehen als Routine- und Point-of-Care-Tests zur Verfügung. Zum Monitoring der niedermolekularen Heparine (NMH) kann nur die Anti-Faktor-Xa-Messung eingesetzt werden. Die spezifischste und valideste Methode für das Therapiemonitoring der Heparine ist der Anti-Faktor-Xa-Test mit Hilfe chromogener Substrate. Da wenig kontrollierte Studien zur Antikoagulanzientherapie und Monitoring mit dem Anti-Faktor-Xa-Test in der akuten Nierenersatztherapie vorliegen, beruhen die Empfehlungen auf den Erfahrungen mit der chronischen Nierenersatztherapie.

Experimentelle und klinische Befunde mit dem Thrombinhemmer Argatroban

ZusammenfassungArgatroban ist ein niedermolekularer Thrombinhemmer. Wesentliche Eigenschaften dieses synthetisch hergestellten Medikaments sind schnelles Einsetzen der antithrombotischen Wirkung, schnelles Abklingen der gerinnungshemmenden Wirkung, die Hemmung gerinnselgebundenen Thrombins und fehlende Antikörperbildung. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung notwendig. Argatroban wird in der Leber metabolisiert. Das Ausmaß der gerinnungshemmenden Wirkung bei intravenöser Anwendung ist vorhersagbar. Argatroban ist in den USA und Kanada zur Prophylaxe und Therapie von Thrombosen bei Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT) zugelassen. Außerdem ist es in den USA auch als Antikoagulans während perkutaner koronarer Interventionen bei Patienten mit HIT oder HIT in der Vorgeschichte zugelassen. Vorläufige Berichte zeigen, dass Argatroban zur Gerinnungshemmung während einer Hämodialyse und als Antikoagulans während der thrombolytischen Behandlung des Herzinfarkts eingesetzt werden kann. Zum therapeutischen Monitoring eignet sich die aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) für niedrige und die ACT (aktivierte Gerinnungszeit) für hohe Dosen. Die ECT (Ecarin-Gerinnungszeit) erlaubt die spezifische Messung der thrombinhemmenden Wirkung.

Case 8: Isolated prolongation of the activated partial thromboplastin time in a patient with a bleeding history – severe Factor XI deficiency

Ein 47jähriger Patient mit einer Anamnese von mehreren Episoden von revisionsbedürftigen postoperativen Nachblutungen nach Tonsillektomie, Sakraldermoidexzision und einem retroperitonealen Hämatom nach Operation einer Blasenhalsstenose, wurde wegen eines mechanischen Ileus auf die Abteilung für Viszeralchirurgie überwiesen, wo die Indikation für eine notfallmäßige Laparotomie gestellt wurde. Die präoperative Abklärung zeigte eine verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) von 93 Sekunden (Norm: 40–60 Sekunden), einen normalen Quickwert und eine normale Thrombinzeit. Im Mischversuch durch Zugabe von Normalplasma zum Patientenplasma normalisierte sich die aPTT, was mit einem Faktorenmangel vereinbar ist. Aufgrund der Anamnese und der verlängerten aPTT kommt differentialdiagnostisch ein Mangel an Faktor VIII, Faktor IX, Faktor XI oder ein von Willebrand Faktor-Mangel mit sekundär erniedrigtem Faktor VIII in Frage. Die Analyse der Gerinnungsfaktoren ergab einen schweren Faktor XI-Mangel von 4%. Unter Substitution mit frisch gefrorenem Plasma (FFP) konnte die Laparotomie ohne hämorrhagische Komplikationen durchgeführt werden.

Präanalytik in der Gerinnungsdiagnostik – Welchen Einfluß haben Lagerungsdauer und Lagerungstemperatur auf Meßgrößen des Gerinnungssystems?

ZusammenfassungBis heute fehlen in der Hämostaseologie größere umfassende Studien über die Stabilität von Meßgrößen des Gerinnungssystems im Plasma. Daher haben wir den Einfluß von Lagerungsdauer und -temperatur auf Thromboplastinzeit, aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit), Thrombinzeit, Fibrinogen, Faktor V und VIII, Antithrombin, Protein C und Protein S im Plasma von 20 gesunden Probanden und 20 Patienten, die Heparin in therapeutischen Dosen erhielten, untersucht. Die Stabilität im Plasma war definiert als der Zeitraum, in dem im Vergleich zum Ausgangswert eine Änderung von weniger als 10% gemessen wurde. Während der Lagerung bei 6° C lag die Stabilität in der Gruppe der gesunden Probanden für die aPTT bei 8 h, für die Thromboplastinzeit bei 24 h, für Faktor V bei 48 h und 7 Tage für Thrombinzeit, Fibrinogen, Antithrombin, Protein C. Faktor VIII und Protein S zeigten eine 19- bzw. 12prozentige Verminderung der Aktivität nach 8 h.Bei den Probanden, die nicht mit Heparin behandelt wurden, war die aPTT 8 h lang, die Thromboplastinzeit 48 h und Thrombinzeit, Fibrinogen und Antithrombin 7 Tage lang während der Probenlagerung bei Raumtemperatur stabil. Faktor VIII zeigte eine Abnahme von 18% nach 8 h. Für Patienten, die eine Heparintherapie erhielten, lag die Stabilität unter 6° C bei 8 h für die Thrombinzeit, 24 h für die Thromboplastinzeit und aPTT sowie 7 Tage für Fibrinogen und Antithrombin. Faktor V und VIII zeigten eine Abnahme von 13 bzw. 20% nach 8 h. Sobald das Plasma von diesen Patienten bei Raumtemperatur gelagert wurde, war Faktor V über 8 h stabil, die Thromboplastinzeit über 24 h und sowohl Fibrinogen als auch Antithrombin blieben über 7 Tage unverändert. Die aPTT zeigte einen Anstieg von 13%, die Thrombinzeit einen Abfall um 16% und Faktor VIII einen Abfall um 18% nach 8 h.

Pharmakologische Charakterisierung von Hirudin

ZusammenfassungDie vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über den gegenwärtigen Kenntnisstand zum pharmakokinetischen Verhalten sowie zur antikoagulatorischen und antithrombotischen Wirksamkeit von rekombinantem Hirudin.Tierexperimentelle sowie erste klinisch-pharmakologische Studien zeigten, daß dieser Wirkstoff mit einer biologischen Halbwertszeit von etwa 1 h eliminiert wird, wobei die renale Exkretion von Hirudin in aktiver Form der vorherrschende Weg ist. Entsprechend seiner hohen inhibitorischen Aktivität und Spezifität gegenüber Thrombin ruft Hirudin konzentrationsabhängige antikoagulatorische Wirkungen hervor, die sich mit Hilfe gebräuchlicher Gerinnungstests (Thrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Thromboplastinzeit) nachweisen lassen. Die ausgezeichnete antithrombotische Wirksamkeit des Thrombinhemmstoffs wurde in verschiedenen tierexperimentellen Thrombosemodellen dargestellt. Hirudin verhindert bereits in sehr niedrigen Dosierungen die Bildung venöser Thromben sowie eine Mikrothrombosierung der Lunge. In höheren Dosen ist der Wirkstoff ebenfalls bei arteriellen Thrombosen oder Thrombosierungen an artefiziellen Oberflächen sowie bei der Verhinderung einer arteriellen Reokklusion nach Angioplastie oder Thrombolyse wirksam.Aus den dargelegten Untersuchungen wird die Schlußfolgerung gezogen, daß dieser hochwirksame Thrombininhibitor Bedeutung zur Prophylaxe und Therapie verschiedener thromboembolischer Erkrankungen erlangen könnte.