Dem Typ 2 Diabetes liegen sowohl ein Defizit der frühen Insulinsekretion als auch eine erhöhte Insulinresistenz der Zielgewebe zu Grunde. An Hand von Nüchternblutzucker und der 2 h postprandialen Glukosekonzentration ist eine approximative Einteilung in Patienten mit dominierender Nüchternhyperglykämie (IFH), postprandialer Hyperglykämie (IPH) und kombinierter Hyperglykämie (CH) möglich. IFH ist charakterisiert durch eine massive Insulinresistenz, während bei IPH das Insulindefizit im Vordergrund steht. Dies und einfache Parameter – BMI, Komorbiditäten und Lebensalter – bilden die Grundlage für die Differentialtherapie mit oralen Antidiabetica oder Insulin, wenn mit Lebensstilmodifikation die Zielwerte der Glukotrias nicht erreicht werden. Patienten mit Nüchternhyperglykämie profitieren vor allem von Metformin und langwirkenden Sulfonylharnstoffen (Glimepirid, Glibenclamid). Patienten mit exzessiver postprandialer Hyperglykämie sind eine Indikation für prandiale Antidiabetika (Acarbose, Miglitol, Nateglinide, Repaglinide). Antihyperglykämische Medikamente wie Metformin und AGI’s haben kein Hypoglykämierisiko und reduzieren langfristig das Gewicht. Das trifft für das Hypoglykämierisiko mit Einschränkung auch auf die prandialen Insulinsekretagoga zu. Sie sind deshalb für Übergewichtige und ältere Patienten vorteilhaft. Die gleichen Prinzipien gelten für die Kombination oraler Antidiabetika. Außer den Insulinsekretagoga lassen sich alle oralen Antidiabetikagruppen kombinieren, wenn mit der Monotherapie die Zielwerte nicht erreicht werden können. Anstelle von Stufenschemata sollte bei den polymorbiden Typ 2 Diabetikern mit heterogener Pathogenese stets eine individualisierte Therapie mit Blick auf das globale Risiko erfolgen.