Diabetes, Durchblutung und Diabetischer Fuß

ZUSAMMENFASSUNGDiabetes mellitus (DM) gehört neben Rauchen, arteriellem Hypertonus und Hyperlipoproteinämie zu den Hauptrisikofaktoren der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Mit zunehmender Diabetesdauer nehmen mikro- und makrovaskuläre Veränderungen zu. Die finale Komplikation am Bein, sowohl der pAVK als auch des diabetischen Fußsyndroms (DFS) ist die Ober- oder Unterschenkelamputation (Majoramputation). Eine pAVK erhöht das Risiko einer Wundheilungsstörung, Infektion und Amputation. Bei Patienten mit DM wird daher die regelmäßige Erhebung des Gefäßstatus empfohlen. Absolut notwendig ist sie bei allen Patienten mit DFS. Die wichtigste Untersuchung ist die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) der Beinarterien. Zu den klinischen Zeichen der Polyneuropathie (PNP) gehören Muskelatrophien und Hyperkeratosen. Häufig liegt bei DFS-Patienten mit Fußulzera eine reduzierte oder fehlende Schmerzempfindung (Nozizeption) vor. Bei Patienten mit DM und pAVK steht neben der Therapie vaskulärer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen Patienten im Vordergrund. Bei Vorliegen eines DFS sind die Infektbekämpfung, Druckentlastung und Revaskularisation Hauptsäulen der Therapie. Die Nachsorge umfasst die Stoffwechselkontrolle, die regelmäßige Durchblutungskontrolle sowie die protektive podologische Behandlung und stadiengerechte Schuhversorgung. Entscheidend ist die interdisziplinäre Betreuung von DFS-Patienten mit spezialisierter Versorgung in geteilter Verantwortung („shared care“).

Versorgung von Kopfverletzungen

ZusammenfassungSchädelhirntraumata (SHT) sind weltweit von großer sozioökonimischer Bedeutung. Sie sind die häufigste Ursache für eine langfristige Behinderung, Erwerbsunfähigkeit und Mortalität bei jungen Erwachsenen. Für eine erfolgreiche Behandlung des SHT-Patienten ist die interdisziplinäre Betreuung durch ein spezialisiertes Team von Neuro-, MKG- und Unfallchirurgen, Neuroanästhesisten, Neurointensivmedizinern, Neuroradiologen sowie HNO-Ärzten erforderlich. Pathophysiologisch werden beim SHT primäre und sekundäre Hirnschäden unterschieden. Da sekundäre Schäden potenziell vermeid- oder zumindest limitierbar sind, sind sie das Ziel neuroprotektiver Maßnahmen im intensivstationären Setting und ein Hauptgegenstand der klinischen Forschung. Dem Hirndruckmanagement kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu. Unterschiedliche intrakranielle Blutungstypen werden anhand ihrer Ätiologie, ihres Ausbreitungsmusters und des zugrundeliegenden Pathomechanismus differenziert. Die Versorgung von SHT richtet sich nach der Schwere und dem Ausmaß des Traumas und reicht von einer ambulanten/stationären Überwachung bis zur notfallmäßigen Entlastungskraniotomie. Multicenter-Beobachtungsstudien, wie Center-TBI (Europa) oder TRACK-TBI (USA), helfen dabei, Behandlungsalgorithmen stetig zu verbessern und weiterzuentwickeln. Dabei sollten neueste Studienergebnisse eine schnelle Implementierung in internationalen Guidelines finden („living systematic reviews“). Präventiven Maßnahmen fällt zudem eine besondere Bedeutung zu, da sie ein Sicherheitsbewusstsein schaffen und somit behilflich sind, etwaigen schweren Kopfverletzungen vorzubeugen.

Interdisziplinäre Betreuung von Menschen mit Marfan-Syndrom – Pharmakologie, Schwangerschaft, Auge, Skelett und organisatorische Aspekte

ZusammenfassungIm ersten Teil des vorliegenden Beitrags wurde im Detail auf die Genetik, Diagnose, Differenzialdiagnose, die diagnostische Bildgebung, Follow-up, die kardiovaskulären Probleme sowie die Manifestation an Aorta und den großen Gefäßen bei Patienten mit dem Marfan-Syndrom (MFS) eingegangen. In diesem zweiten Teil werden die medikamentöse Therapie des MFS, seine Bedeutung im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, die Beteiligung von Augen und Wirbelsäule bei MFS-Patienten sowie die organisatorischen Aspekte einer Marfan-Sprechstunde erläutert. Das MFS ist mit einer Prävalenz von etwa 1–2:10.000 die häufigste hereditäre Bindegewebserkrankung mit vaskulärer Komponente. Ursache sind Mutationen im Gen, das für das extrazelluläre Matrixprotein Fibrillin‑1 kodiert. Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung mit Beteiligung der Aorta, der Mitralklappe, Augen- und Skelettveränderungen. Die Augen- und/oder die Wirbelsäulenbeteiligung sind nicht zu unterschätzen, da sowohl die Skoliose als auch die Linsendislokation etwa 60 % der Patienten mit MFS betreffen. Bis anhin konnte kein Wirkstoff einen klaren Vorteil hinsichtlich klinischer Ereignisse in MFS-Patienten zeigen. Es besteht jedoch der allgemeine Konsens, Patienten mit MFS einen β‑Rezeptoren- oder Angiotensinrezeptorblocker isoliert oder als Kombinationstherapie zu verabreichen. Bei bestehendem Kinderwunsch muss ein besonderes Augenmerk auf die Planung der Schwangerschaft gelegt werden. Im Fall eines Aortenwurzeldurchmessers > 4–4,5 cm empfiehlt sich, entweder einen prophylaktischen Aortenwurzelersatz zu erwägen oder von einer Schwangerschaft abzuraten. Eine strukturierte Langzeitbetreuung ist für Patienten mit MFS essenziell.

Fall für Drei Ausgegipst

Die heute vierjährige Mia kommt mit einem beidseitigen Klumpfuß zur Welt. Nur mithilfe regelmäßiger Gipsserien lassen sich ihre Fehl-stellungen korrigieren. Für die interdisziplinäre Betreuung des Mädchens sorgen seit ihrer Geburt eine Physiotherapeutin, ein Kinderorthopäde und ein Orthopädietechnikermeister.

Interdisziplinäre Betreuung von Schwangeren mit Drogenabhängigkeit und ihren Neugeborenen

Drogen abhängige werdende Mütter zu betreuen, ist eine interdisziplinäre Herausforderung von der Schwangerschaft über die Geburt bis zum Wochenbett. Wie begleiten wir diese Frauen und ihre Familie angemessen, wertschätzend und zugewandt durch diese schwierige Lebensphase? Wie bewältigen wir es, das Leid zu erleben, das der Drogenmissbrauch hervorruft? Welche Chancen können wir bieten? Das Autorenteam beantwortet diese Fragen aus Sicht der klinischen Praxis und auf Basis von Fachliteratur und Leitlinien.

Behandlung der Ösophagusatresie mit unterer tracheoösophagealer Fistel – Zusammenfassung der aktuellen S2K-Leitlinie der DGKCH

ZusammenfassungDie Ösophagusatresie (ÖA) ist eine angeborene Kontinuitätsunterbrechung der Speiseröhre mit oder ohne Fistel zur Trachea (Tracheoösophageale Fistel, TÖF). Je nach Abstand zwischen den beiden Ösophagusenden unterscheidet man eine „kurzstreckige“ von einer „langstreckigen“ Form. Bis zu 50% der Neugeborenen weisen weitere Anomalien auf. Eine pränatale Diagnose der ÖA gelingt in 32–63% der Fälle. Die interdisziplinäre Betreuung dieser Kinder hat sich in den letzten Jahren gewandelt. In der folgenden Arbeit wird die aktuelle S2K-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie zur Behandlung der ÖA mit unterer TÖF, die etwa 90% aller Fälle ausmacht, zusammengefasst. Hierzu gehören das präoperative Management sowie operative und anästhesiologische Aspekte (u. a. Thorakoskopie vs. Thorakotomie, präoperative Tracheobronchoskopie, intraoperative Hyperkapnie und Azidose). Ferner wird das postoperative Management insbesondere von relevanten Komplikationen wie der Anastomosenstenose beschrieben. Trotz Fortschritten in der Behandlung der ÖA ist die Langzeitmorbidität mit Motilitätsstörungen des Ösophagus, gastroösophagealer Refluxkrankheit, rezidivierenden Infektionen der oberen und unteren Atemwege, Tracheomalazie, mangelhaftem Gedeihen sowie orthopädischen Problemen nach Thorakotomie weiterhin hoch. Zum Erreichen einer guten Lebensqualität ist daher eine gute interdisziplinäre Nachsorge wichtig.

Interdisziplinäre Betreuung von Patienten mit Kurzdarmsyndrom in Deutschland: Eine Cost-of-Illness-Analyse der stationären und ambulanten Behandlung im Vergleich zum erzielten DRG-Erlös

Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung Das Kurzdarmsyndrom (KDS) ist eine oft chronische Erkrankung mit hoher Morbidität. Diese Untersuchung sollte Versorgungsrealität und -kosten bei der Behandlung von KDS aus Sicht eines Maximalversorgers mit angeschlossener Hochschulambulanz darstellen. Material und Methodik Es wurden Behandlungsdaten von elf konsekutiven KDS-Patienten am Universitätsklinikum Bonn über vier Jahre anonymisiert ausgewertet. Die ermittelten Leistungen wurden für das Diagnosejahr und drei folgende Behandlungsjahre entsprechend geltenden Leistungskatalogen monetär bewertet. Ergebnisse Die medianen stationären Tage reduzierten sich von 96 (Diagnosejahr) auf drei Tage im dritten Jahr. Dementsprechend sanken die medianen stationären Therapiekosten von rund 84 500 € auf 3200 €. Die operativen Maßnahmen verlagerten sich von komplexen viszeralchirurgischen Operationen zu meist gefäßchirurgischen Interventionen zur Aufrechterhaltung der venösen Zugangswege. Die DRG-Pauschalen deckten nur rund 50 % der tatsächlichen stationären Kosten. Die Hochschulambulanz-Pauschale deckte rund 16,5 % der ambulanten Leistung. Die jährlichen medianen Kosten für Arzneimittel betrugen 6752 €, für parenterale Ernährung 48 485 € und für die Therapie mit einem GLP-2-Analogon 138 442 €. Folgerung Die interdisziplinäre Versorgung von KDS-Patienten ist kosten- und ressourcenintensiv. Sie verlagert sich vom stationären in den ambulanten Sektor. Weder die stationäre noch die ambulante Behandlung ist zurzeit kostendeckend vergütet. Dies führt zu fortbestehenden Mängeln der Patientenversorgung in Zeiten ökonomischer Rationalisierung, sodass von der Notwendigkeit zusätzlicher Maßnahmen analog zur sektorenübergreifenden Versorgungsverbesserung bei anderen seltenen Erkrankungen auszugehen ist.

Versorgung von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit

ZUSAMMENFASSUNGMit einer Inzidenz von weltweit mehr als 200 Millionen Menschen stellt die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) eine ernst zu nehmende Erkrankung dar, deren Prognose oftmals unterschätzt wird. Daher ist eine frühzeitige Diagnose, verbunden mit der Einleitung optimaler therapeutischer und sekundärpräventiver Maßnahmen außerordentlich wichtig, um den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Zum diagnostischen Screening hat sich als Standard die sog. Ankle-Brachial-Index-Messung (ABI-Messung) etabliert. Bei Nachweis einer pAVK ist eine optimale medikamentöse Therapie (Statin in allen Stadien, Thrombozytenaggregationshemmer ab Stadium IIa nach Fontaine) einzuleiten. Darüber hinaus sollte die Möglichkeit einer revaskularisierenden Therapie ab dem Stadium IIb nach Fontaine geprüft und bei kritischer Extremitätenischämie mit Ruheschmerzen und/oder akralen Ulzera und Nekrosen fachkundig durchgeführt werden. Bei der Hälfte aller pAVK-Patienten ist auch eine koronare Herzkrankheit nachweisbar, daher ist die Diagnostik und Behandlung kardiovaskulärer Co-Morbiditäten von außerordentlicher Bedeutsamkeit. Auch begleitende modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes sowie chronische Nieren- und Herzinsuffizienz sollten in regelmäßigen Abständen abgeklärt und kontrolliert werden. Hinzu kommt ein großer Anteil an Patienten mit gesundheitsbedenklichem Lebensstil, allem voran ein zumeist langjähriger Nikotinabusus, Übergewicht und körperliche Inaktivität. pAVK-Patienten benötigen daher eine breite interdisziplinäre Betreuung u. a. durch Angiologen, Kardiologen, Diabetologen, Nephrologen, häufig weiter ergänzt durch andere ärztliche und nicht-ärztliche Fachdisziplinen (z. B. Orthopädie, Chirurgie, Podologie, Ernährungsmedizin/Sportmedizin).